résumé
la ténosynovite fléchisseur sténosante de la gaine du tendon fléchisseur numérique, également appelée doigt de déclenchement, se produit lorsqu’il existe une inadéquation de taille entre le tendon fléchisseur et le système de poulie rétinaculaire environnant au niveau de la première poulie annulaire (A1). La poulie A1 recouvre l’articulation métacarpophalangienne (MCP) à la base du doigt. Lorsque le tendon fléchisseur s’épaissit ou devient enflammé, sa capacité à glisser correctement à travers la gaine du tendon fléchisseur devient altérée. Ainsi, le tendon attrape lorsque le doigt est fléchi et étendu., Le doigt déclencheur est une condition fréquemment rencontrée pour la plupart des chirurgiens de la main, et il coexiste souvent avec d’autres troubles tels que le diabète, la polyarthrite rhumatoïde, l’amylose et le syndrome du canal carpien.1-3 la cause est souvent idiopathique, bien qu’elle ait été spéculée pour résulter d’une utilisation excessive ou de mouvements répétitifs du doigt.1,4 la prise en charge conservatrice comprend la modification de l’activité, l’attelle, les anti-inflammatoires non stéroïdiens à court terme (AINS), l’injection de corticostéroïdes et d’autres traitements adjuvants., Cette vidéo montre une approche chirurgicale du traitement du doigt de déclenchement via la procédure de libération de la poulie A1 ouverte.
aperçu des cas
présentation clinique
Les Patients présentent souvent initialement un claquement, une capture ou un verrouillage indolore du ou des chiffres affectés, suivi d’une progression vers des épisodes douloureux et d’une difficulté spontanée d’extension des chiffres. La douleur est localisée sur l’aspect palmaire de L’articulation MCP et peut rayonner dans la paume ou le doigt distal. Les Patients peuvent décrire des limitations fonctionnelles dans la saisie d’objets et l’exécution de tâches nécessitant une dextérité de la main., Certains patients se réveillent avec le doigt(s) verrouillé en position de flexion, avec la progressive « déverrouillage” tout au long de la journée.1 si sévère, le doigt peut rester verrouillé en position, nécessitant une manipulation passive du dos dans l’état détendu.
examen physique
l’examen physique révèle le verrouillage ou le clic du doigt affecté lors de l’ouverture et de la fermeture de la main, bien que cela puisse ne pas se produire de manière cohérente à chaque flexion du doigt. Un épaississement, un gonflement ou même un nodule tendre sont généralement ressentis sur l’articulation MCP.,1,4 les Patients se plaignent de douleur ou de sensibilité autour de l’articulation MCP, devenant souvent réticents à fléchir complètement et à étendre le doigt. Cette immobilité peut entraîner une contracture secondaire au niveau de l’articulation interphalangienne proximale (PIP).1,5 lorsque le fascia palmaire recouvrant la gaine tendineuse s’épaissit progressivement, il peut tirer sur le doigt pour qu’il reste en position fléchie. De plus, il n’est pas rare que plusieurs chiffres soient affectés par le doigt de déclenchement.,6
Histoire Naturelle
S’ils ne sont pas traités, les patients avec le doigt déclencheur ressentiront une douleur croissante et une mobilité des doigts altérée à mesure que le tendon s’épaissira et s’enflammera. Cette incapacité en développement peut nécessiter l’utilisation chronique d’analgésiques en plus des mesures d’adaptation appropriées et des ajustements de style de vie.
justification du traitement
le traitement chirurgical est réservé aux patients présentant une douleur et une déficience persistantes, malgré les tentatives de traitement conservateur ainsi qu’au moins une ou deux injections locales de corticostéroïdes., Dans ces cas, la libération chirurgicale de la poulie A1 peut non seulement soulager la douleur du patient, mais également fournir une solution à long terme en rétablissant une gamme complète de mouvement dans le ou les chiffres affectés.
technique chirurgicale
anesthésie
lors d’une libération de doigt de déclenchement ouvert, le patient peut être placé sous anesthésie locale seul, ou avec sédation ou anesthésie régionale. L’anesthésie locale est préférée car elle permet au patient de participer à la confirmation de la libération après la libération.,
positionnement du Patient
Cette procédure est effectuée alors que le patient est couché sur le dos avec son bras sur le côté. Le corps et le bras du patient doivent être à niveau. Avec le bras et la main détendus, l’aspect Volaire de la main est orienté vers le haut pour permettre au chirurgien d’accéder aux structures nécessaires.
préparation de la main
le relâchement du doigt de la gâchette peut être effectué ouvertement ou par voie percutanée. La libération ouverte de la poulie A1, comme indiqué ici, représente l’approche chirurgicale standard pour une libération de doigt de déclencheur., Un stylo est utilisé pour marquer le site d’incision, qui peut être placé à divers endroits: (1) directement sur le dessus du tendon, (2) obliquement en ligne avec un pli palmaire, ou (3) proximalement sur le pli palmaire distal. Bien que tous ces emplacements puissent être efficaces pour déclencher la libération du doigt, une incision longitudinale directement sur le tendon au niveau de l’articulation MCP fournira au chirurgien une accessibilité maximale. La main et le bras sont stérilisés avec une solution antiseptique afin de diminuer le risque d’infection du site chirurgical. Un anesthésique local est injecté.
Une petite incision (1.0-1.,5 cm) est réalisé sur l’aspect Volaire de la main centrée sur la poulie A1. Le tissu sous-cutané est disséqué pour exposer les structures neurovasculaires sous-jacentes. Si le chiffre affecté est le pouce, le nerf numérique radial, qui passe au-dessus de la poulie A1, doit être identifié et protégé afin de prévenir les lésions nerveuses. La poulie A1 est exposée et relâchée longitudinalement au moins au niveau de la poulie A2. Ceci est suivi d’une décompression ultérieure du tendon fléchisseur à la fois proximalement et distalement., La libération est confirmée en demandant au patient de fléchir et d’étendre activement le doigt et aucun déclenchement ne doit être confirmé visuellement par le chirurgien et le patient. Après avoir confirmé la libération du doigt de déclenchement, la plaie est irriguée et fermée.
prise en charge postopératoire
en postopératoire, toute douleur est de préférence prise en charge avec des non-opioïdes.7 les Patients peuvent reprendre leurs activités quotidiennes normales immédiatement comme toléré, mais ils doivent éviter de mettre une pression excessive sur la main opérée. La gamme Active d’exercices de mouvement est encouragée., Une fois la plaie guérie en une à deux semaines, la plupart des patients peuvent reprendre des activités plus vigoureuses, bien que certains aient besoin de plus de temps pour récupérer. Les Sutures seront retirées environ deux semaines après l’opération pendant le rendez-vous de suivi.
prise en charge périopératoire
Les complications chirurgicales sont rares, mais comprennent l’infection, la flexion du tendon, la cicatrisation du tendon, la lésion du nerf numérique et le déclenchement continu.1,6 D’autres effets indésirables peuvent inclure la bouche sèche, la nausée, le vomissement, la somnolence, la difficulté à uriner, les démangeaisons, les étourdissements, la transpiration, la toux et la léthargie.,7
Discussion
dans la population générale, le risque à vie de développer un doigt déclencheur est de 2,6%; cependant, ce pourcentage monte à 10% chez les diabétiques.8 Il est le plus souvent observé chez les femmes d’âge moyen, en particulier dans l’anneau et/ou le majeur de la main dominante.4,9 pouce déclencheur se produit relativement fréquemment ainsi.8,10 la grande majorité des cas sont idiopathiques, bien que le doigt déclencheur ait été associé au syndrome du canal carpien ainsi qu’aux troubles endocriniens et métaboliques.,1-3, 6
la majorité des patients ayant un doigt déclencheur sont initialement traités par des injections de corticostéroïdes; cependant, le taux de rechute pour une seule injection de corticostéroïdes est d’environ 29%.10 le traitement réussi du doigt déclencheur avec ces injections est très variable, avec des taux rapportés allant de 37% à 79,7%.2,9,11 – 14 l’administration d’injections multiples augmente ces pourcentages à plus de 90.,2 malgré les résultats susmentionnés, les injections de corticostéroïdes sont toujours recommandées comme traitement initial pour le doigt déclencheur non avancé en raison de la nature conservatrice, de la simplicité et des faibles taux de morbidité.
pour les patients ayant un doigt déclencheur persistant malgré les injections de corticostéroïdes, le traitement standard a été la libération de poulie A1 ouverte décrite ci-dessus.5 Souvent, les résultats de cette chirurgie sont excellents. En ce qui concerne les taux de succès et de récidive, l’intervention chirurgicale s’est avérée supérieure à l’injection de corticostéroïdes.,10 dans une étude rétrospective, il a été constaté que sur un groupe de 59 patients ayant subi une libération ouverte, 97% présentaient une résolution complète du déclenchement.2
Les complications majeures après une libération ouverte sont peu fréquentes, mais comprennent les tendons tendineux, les lésions nerveuses, la déviation ulnaire des chiffres et l’infection.2,15 dans un groupe de 1598 patients ayant subi une libération du doigt à déclenchement ouvert, moins de 1% ont présenté un déclenchement persistant ou récurrent et aucun n’a présenté de lésion nerveuse ou d’infection grave.,16 plus souvent, les patients présentent des complications mineures telles qu’une diminution de l’amplitude des mouvements, une sensibilité cicatricielle, une douleur et un érythème de la plaie.15 les personnes atteintes de diabète sont plus à risque de subir des événements indésirables et subissent souvent une récupération plus lente que celles qui n’en ont pas.16 fait intéressant, le sexe masculin, la sédation et l’utilisation d’une anesthésie générale lors d’une libération ouverte peuvent être associés à une incidence plus élevée de complications.17
malgré une augmentation de la fréquence des procédures de déclenchement du doigt, le meilleur traitement reste incertain., Les données suggèrent que les taux d’échec et de complication chez les patients subissant une libération percutanée ou une chirurgie ouverte sont similaires.5 le taux de récidive rapporté du doigt déclencheur après un traitement chirurgical (libération ouverte ou percutanée) est d’environ 3%.1,2,8 cependant, par rapport aux injections de corticostéroïdes, la libération percutanée a entraîné moins d’échecs et une plus grande satisfaction du patient.5 la fréquence des complications parmi ces deux groupes était la même.,5 dans le cas du pouce déclencheur, la libération percutanée peut être l’intervention chirurgicale la moins préférée en raison de la proximité du nerf numérique radial.18
en fin de compte, la plupart recommandent que les injections de corticostéroïdes restent le traitement de première intention pour la plupart des cas de doigt déclencheur; cependant, le traitement chirurgical s’est avéré être la « norme d’or” du traitement si les injections échouent.2,19 des complications mineures surviennent relativement fréquemment, de sorte que les patients doivent être pleinement informés des résultats potentiels., D’autre part, ces interventions chirurgicales entraînent rarement des complications majeures et apportent souvent un soulagement définitif aux personnes souffrant de douleurs persistantes et de troubles fonctionnels dus au doigt déclencheur.
Déclaration
Rien à déclarer.
déclaration de consentement
le patient mentionné dans cet article Vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.
