definirea vasospasmului după hemoragie subarahnoidă

vasospasmul Cerebral este o cauză importantă a morbidității după hemoragie subarahnoidă (SAH).1,2 în întreaga literatură, autorii au folosit diferite mijloace de definire a vasospasmului folosind termeni, inclusiv vasospasmul simptomatic, ischemia cerebrală întârziată (DCI), vasospasmul Doppler transcranian și vasospasmul angiografic. Fiecare definiție are propriile sale puncte forte și limitări., Vasospasmul simptomatic apare la 20% până la 40% dintre pacienții cu SAH3,4 și se referă de obicei la agravarea clinică după ce au fost eliminate alte cauze posibile de deteriorare. Acesta este un diagnostic subiectiv și poate fi limitat în cazuri de grad scăzut, în care variațiile examinării pot fi subtile sau imperceptibile.5 ICD este definit ca vasospasm simptomatic, infarct atribuibil vasospasmului sau ambelor.,6 ICD permite diagnosticarea vasospasmului relevant clinic în cazuri de grad scăzut, cu examinări neurologice limitate; cu toate acestea, infarctele atribuite spasmului trebuie diferențiate de cele atribuite intervenției chirurgicale, angiografiei sau altor cauze. În plus, ICD este un diagnostic retrospectiv efectuat odată ce un infarct este detectat și, astfel, posibilele intervenții pentru a atenua acest rezultat sunt limitate., Angiografice vasospasmul apare la până la 70% din pacienți,3,4,7, dar relația dintre angiografice spasm și simptomele clinice pot fi inconsistente, și cât de extinse sau grave angiografice spasm trebuie să devină relevante clinic rămâne neclar.,8 Transcraniană Doppler cu ultrasunete (TCD) este frecvent utilizat pentru a diagnostica vasospasm, desi sale pozitive și negative, valori predictive pentru angiografice spasm al arterei cerebrale medii este adecvată, sensibilitatea pentru detectarea angiografice vasospasm de artera cerebrală anterioară și distală cerebral vascular este slabă, și relația dintre TCD anomalii și agravarea clinică este nesigură.9,10

în acest studiu, ne-am propus să determinăm relevanța clinică a fiecărei definiții a vasospasmului., Am identificat factorii de risc demografici, clinici și radiografici pentru fiecare definiție a spasmului, am examinat asociațiile cu complicații spitalicești și am determinat puterea de asociere a fiecărei forme de vasospasm cu rezultatul funcțional și cognitiv la 3 luni.

de Subiecți și Metode

Populație de pacienți

Universitatea Columbia SAH Rezultatele Proiectului prospectiv înscriși 580 de pacienți consecutivi cu spontană SAH admis la Unitatea de Îngrijire Intensivă Neurologică, între 1 iulie 1996 și 1 Mai, 2002., Studiul a fost aprobat de Comisia de revizuire instituțională a spitalului și, în toate cazurile, a fost obținut consimțământul informat în scris de la pacient sau de la un surogat. Diagnosticul SAH a fost stabilit pe baza scanărilor CT de admitere sau prin xantocromia lichidului cefalorahidian. Criteriile de excludere au inclus SAH secundar din traume, malformații arteriovenoase sau alte cauze, vârsta mai mică de 18 ani sau admiterea >14 zile după debutul SAH.,

Definiții de Vasospasm

vasospasmul Simptomatic a fost definit ca dezvoltarea de noi semne neurologice focale, deteriorarea nivelului de conștiență, sau ambele, atunci când cauza a fost considerat a fi ischemia atribuite vasospasm după alte cauze posibile de deteriorare (de exemplu, hidrocefalie, convulsii, metabolice deranjament, infecție, sau oversedation) au fost excluse. Diagnosticul de vasospasmul simptomatic a fost judecat pe o bază săptămânală, prin consens, de echipa de studiu (autori S. A. M. și E. S. C.)., ICD a fost definit ca vasospasm simptomatic sau apariția unui nou infarct pe CT sau MR atunci când cauza a fost considerată a fi atribuibilă vasospasmului. Studiile imagistice au fost revizuite de echipa de studiu pentru a diferenția infarctul de alte cauze ale hipodensității. Vasospasmul angiografic a fost definit ca îngustarea arterială moderată până la severă la angiografia de scădere digitală care nu poate fi atribuită aterosclerozei, spasmului indus de cateter sau hipoplaziei vaselor, determinată de un neuroradiolog. Vasospasmul TCD a fost definit ca o viteză medie de curgere în orice vas >120 cm/sec., Am ales acest punct de tăiere, deoarece este frecvent utilizat în literatura de specialitate atunci când examinăm asocierea cu vasospasmul angiografic sau simptomatic.7,9,10 am construit o curbă caracteristică de funcționare a receptorului pentru a identifica vitezele cu cea mai mare sensibilitate și specificitate pentru a prezice fiecare rezultat.

managementul clinic

managementul acestor pacienți a fost descris în detaliu anterior.6 toți pacienții au primit nimodipină la fiecare 4 ore și fenitoină perioperator pentru profilaxia convulsiilor. Toți pacienții au primit 0.,S-a administrat soluție salină normală 9% în proporție de 1 mL/kg pe oră și soluție suplimentară de albumină 5% pentru a menține presiunea venoasă centrală >5 mm Hg. Toți pacienții au suferit o angiografie digitală de scădere la admitere și apoi între zilele SAH 4 și 8 la pacienții cu stare de grad slab (Hunt-Hess grad 3-5) sau după cum este necesar pentru a evalua deteriorarea neurologică sau infarctul nou pe CT sau pentru valorile TCD accelerate la pacienții cu stare de grad bun. Toți pacienții au fost supuși unor examinări neurologice seriale standardizate, efectuate în afara sedării pe parcursul fiecărei zile., CT-ul capului a fost efectuat după cum este necesar numai în scopuri clinice; nu au fost efectuate scanări CT seriale de rutină prestabilite. TCD au fost efectuate zilnic de1 din 2 tehnicieni în același timp în fiecare dimineață.

Pacienții la care vasospasmul simptomatic sau DCI dezvoltat au fost tratați cu vasopresoare (de obicei fenilefrină sau noradrenalina) pentru a menține o tensiune arterială sistolică între 180 și 220 mm Hg, ajustat în funcție de răspunsul clinic, sau inotropele pentru a menține un index cardiac >4.0 L/min pe metru pătrat, cu milrinonă sau dobutamină după cum este necesar., Soluție salină normală și 5% soluție de albumină a fost administrat pentru a menține pozitiv echilibrul fluidelor și a presiunii venoase centrale >8 mm Hg, și transfuzii de sânge au fost efectuate pentru a menține o țintă a hemoglobinei de >10 mg/dL. Angiografia a fost efectuată de rutină la pacienții la care s-a dezvoltat spasm simptomatic sau ICD. Tratamentul Endovascular al vasospasmului a implicat fie vasodilatație chimică intraarterială cu papaverină, fie verapamil sau angioplastie. Decizia de a efectua intervenția endovasculară a fost luată la discreția intervenționistului.,

evaluare clinică și radiografică

am înregistrat datele inițiale așa cum s-a descris anterior.Statusul neurologic de admitere 6,11-13 a fost evaluat cu scala Hunt-Hess.,12 Spital complicații au fost înregistrate, inclusiv din punct de vedere clinic semnificative aritmie (definită ca orice aritmie cardiacă, altele decât sinusală tahicardie sau bradicardie sau ritm sinusal cu premature atriale sau ventriculare complexe), edem pulmonar (diagnosticată prin examen clinic și radiografie), infarct miocardic (diagnosticat prin ECG, troponina valori, și ecocardiografie), stop cardiac, edem cerebral (diagnosticate prin CT), febra (>38.,3°C), hiperglicemie (>200 mg/dL), pneumonie (definit ca un nou infiltreze pe piept X-ray, fie cu febră, hipoxemie, sau secretiile purulente), și fluxul de sânge infecție (definit prin ≥2 hemoculturi pozitive). Spitalul și unitatea de terapie intensivă durata șederii au fost documentate.

rezultatele măsurătorilor

supraviețuirea și rezultatul funcțional au fost evaluate la 3 luni utilizând scala Rankin modificată (0=recuperare completă; 6=deces); rezultatul slab a fost definit ca deces sau dizabilitate severă (scor 4-6 pe scala Rankin modificată)., Nivel înalt instrumentale de invaliditate (de exemplu, cumpărături, folosind un telefon, scrie cecuri) a fost evaluată cu Lawton instrumental activities of daily living scale (scor: 8=complet independent, 30=complet dependent),14 și evaluate ca fiind complet independente unele vs dependență. Calitatea vieții a fost evaluată cu boala impact profil scor total (punctaj: 0=fără disfuncție 100=maxim disfuncție),15 și dichotomized la valoarea medie de SAH populație de studiu., Funcția cognitivă globală a fost evaluată prin interviul telefonic al statusului cognitiv (scor: 51=cel mai bun, 0=cel mai rău),16 cu insuficiență cognitivă definită ca un scor de ≤30,17 rezultatele au fost colectate prin interviu telefonic, fie cu pacientul, fie cu un surogat, dacă pacientul nu a putut participa prin telefon.,am evaluat predictorii de admitere ai vasospasmului simptomatic, DCI, vasospasmului angiografic și vasospasmului TCD, asociațiile fiecărui tip de vasospasm cu complicații spitalicești și asociațiile fiecărui tip de spasm cu rezultate clinice de 3 luni. Variabilele continue au fost dihotomizate pe baza punctelor de tăiere clinice sau a valorilor mediane. Variabilele demografice și clinice Candidate au fost evaluate într-o analiză univariată și apoi utilizate pentru a crea un model multivariabil pentru asociații independente cu fiecare tip de vasospasm folosind regresia logistică binară., Variabilele Candidate au fost introduse într-un mod pas cu pas înainte. Printre variabilele clinice similare care au fost intercorelate, numai variabila cu cea mai mare sau și cea mai mică valoare P au fost utilizate ca valori candidate în modelul multivariat final. Asocierea fiecărui tip de vasospasm cu complicații spitalicești a fost ajustată pentru durata de ședere a unității de terapie intensivă.,predictorii independenți de admitere stabiliți ai măsurilor de rezultat pe care le-am evaluat (scala Rankin modificată, activitățile instrumentale Lawton ale vieții zilnice, interviul telefonic al stării cognitive și Scorul total al profilului de impact al bolii) au fost utilizați pentru a construi mai multe modele de regresie logistică.6,18 rezultatul Rankin modificat a fost ajustat pentru vârstă, gradul Hunt-Hess și dimensiunea anevrismului. Profilul impactului bolii a fost ajustat pentru gradul, rasa și nivelul de educație Hunt-Hess. Interviul telefonic privind starea cognitivă a fost ajustat în funcție de vârstă, gradul Hunt-Hess, rasă și nivel de educație., Scorul Lawton a fost ajustat pentru Hunt – Hess grad, rasă, și nivelul de educație. Fiecare tip de vasospasm a fost apoi adăugat individual la aceste modele pentru a calcula ajustat sau pentru puterea de asociere a fiecărui tip de vasospasm cu fiecare aspect al rezultatului. Testele pentru interacțiuni au fost efectuate pentru toate variabilele semnificative din modelele multivariabile. Semnificația a fost stabilită la p≤0,05 pentru toate analizele.,

Rezultate

de 580 De SAH pacienți, vârsta medie a fost de 53 de ani (16-89), 68% au fost de sex feminin, 64% (N=310) a suferit un anevrism de tăiere, și de 20% (N=95) a suferit un anevrism înfășurare (date privind anevrism de reparații a fost lipsă în 93 de pacienți și 12% dintre pacienți nu au avut un identificabile anevrism). Vasospasmul simptomatic a apărut la 16% dintre pacienți, ischemia cerebrală întârziată la 21%, vasospasmul angiografic la 31% și spasmul TCD la 45%. Atât vasospasmul simptomatic, cât și ICD au fost puternic corelate cu spasmul angiografic și TCD., Dintre cei cu vasospasm simptomatic, 85% au avut, de asemenea, spasm angiografic și 81% au avut spasm TCD. Dintre cei cu DCI, 84% au avut spasm angiografic și 76% au avut spasm TCD. În schimb, spasmul angiografic și TCD au fost mai puțin corelate cu spasmul simptomatic sau DCI. Dintre cei cu vasospasm angiografic, doar 34% au avut spasm simptomatic, 41% au avut DCI și 72% au avut spasm TCD. În mod similar, dintre cei cu spasm TCD, doar 28% au avut spasm simptomatic, iar 34% au avut DCI. Stratificarea prin gradul Hunt-Hess (1-2 vs 3-5) nu a schimbat remarcabil aceste corelații.,

Semnificative univariată admitere factori de risc pentru vasospasmul simptomatic și întârziate ischemie cerebrală au fost similare și incluse ridicat tensiunea arterială medie la admitere (>112 mm Hg), săraci Hunt-Hess clasa (≥3), gros de SAH cheag pe CT, și săraci APACHE II subscor (pentru DCI numai). Factorii de risc de admitere pentru spasmul angiografic au fost mai diverse, incluzând vârsta mai mică, consumul de tutun în ultimele 6 luni, gradul slab de Hunt-Hess (≥3) și hemoragia intracerebrală. Spasmul TCD a fost prezis de vârsta mai tânără, sexul feminin și cheagul SAH gros pe CT (Tabelul 1)., după ajustarea duratei de ședere a unității de terapie intensivă, DCI a fost asociat cu 7 complicații spitalicești, incluzând aritmie semnificativă clinic, edem pulmonar, infarct miocardic, edem cerebral, febră (>38,3°C), pneumonie și infecție a fluxului sanguin. Vasospasmul simptomatic a fost asociat cu 4 spital cu complicații (edem pulmonar, infarct miocardic acut, febră și infecții sanguine), angiografice vasospasm a fost asociat doar cu hemoragie intracerebrală, și TCD spasm fost asociat doar cu infecții sanguine (Tabelul 2)., la examinarea măsurilor de rezultat de 3 luni, numai DCI a fost asociat independent cu dizabilitate severă sau deces (scor Rankin modificat 4-6) după ajustarea pentru predictorii de bază stabiliți. Ambele DCI și vasospasmul simptomatic a fost, de asemenea, asociate cu rău instrumental activities of daily living (Lawton instrumental activities of daily living scară ≥9), tulburari cognitive (interviu telefonic de statutul cognitiv ≤30), și mai rău calitatea vieții (sickness impact profile ≥15.5). Vasospasmul angiografic și TCD nu au fost asociate cu nicio măsură a rezultatelor (Tabelul 3)., O analiză a curbei ROC nu a fost utilă în identificarea unui punct de tăiere superior unei viteze medii de curgere de 120 cm/sec pentru estimarea rezultatelor pe 3 luni. Am efectuat o analiză secundară folosind punctul de tăiere de 140 cm/sec, dar nu am găsit nicio relație semnificativă cu nicio măsură de rezultat pe analiza univariată.

Ambele spital și terapie intensivă duratei de spitalizare a fost semnificativ prelungit în fiecare vasospasm cohortă (Mann–Whitney U; P<0.001), deși efectul a fost mai pronunțat la cei cu DCI sau vasospasmul simptomatic (Figura.).,

Discuții

literatura De specialitate a folosit o varietate de termeni pentru a descrie întârziată ischemică, complicații legate de SAH. Vasospasmul poate fi definit pe o bază clinică, radiografică, Doppler sau angiografică., În August 2008, o căutare a lui PubMed a dezvăluit 361 de articole folosind termenul „vasospasm simptomatic”, 181 de articole folosind” vasospasm angiografic”, 504 articole folosind” Doppler transcranian și vasospasm cerebral „și 134 folosind” ischemie cerebrală întârziată.”Terminologia mixtă poate duce la confuzie în interpretarea relevanței vasospasmului ca rezultat., În acest studiu am demonstrat că DCI, o definiție care include atât simptomatic agravarea sau infarct cerebral, este cel mai relevant clinic definiție de vasospasm, deoarece are cele mai puternice asociații general cu prognostic prost, tulburări cognitive și calitatea redusă a vieții. În plus, am constatat că DCI corespunde, în general, cu un curs de spital mai complicat decât celelalte definiții ale vasospasmului.,ICD cuprinde nu numai deteriorarea simptomatică a examenului neurologic, ci și dovezi radiografice ale ischemiei sau infarctului la pacienții cu examene marginale la care ischemia poate rămâne nedetectată. Într-un studiu recent,5 am constatat că aproximativ 20% din SAH pacienții care îndeplinesc definiția de DCI experiență nouă miocardic de spasm în absența concurente deteriorare, că acest fenomen apare cel mai frecvent la pacienții în comă, și că aceste clinic „silent” infarcte independent contribuie la un prognostic nefavorabil., Diagnosticul DCI este limitat, totuși, deoarece se face retrospectiv odată ce un infarct este găsit radiografic. Acest lucru poate fi cauzat o întârziere în diagnostic care să permită subtratamentul ischemiei în curs de desfășurare. Nu am efectuat RMN serial sau CT pe o bază programată, ci mai degrabă pe o bază după cum este necesar. Efectuarea examinărilor radiografice seriale în căutarea ischemiei folosind modelarea nepotrivirii perfuziei / difuziei ar putea permite intervenția pentru a preveni progresia spre infarct., În mod similar, imagistica prin perfuzie serială RMN sau CT/CT care detectează infarctul poate permite un tratament medical sau endovascular care ar împiedica apariția unui infarct suplimentar.vasospasmul simptomatic a fost, de asemenea, asociat independent cu activități instrumentale reduse ale vieții de zi cu zi, tulburări cognitive și calitatea slabă a vieții în studiul nostru, dar nu cu deces sau invaliditate severă. Dezvoltarea spasmului arterial diagnosticat prin angiografie sau TCD nu a avut o relație consistentă cu rezultatul de 3 luni., Prin urmare, DCI pare să fie atât definiția cea mai incluzivă, cât și cea mai semnificativă din punct de vedere clinic pentru captarea efectelor adverse ale vasospasmului după SAH. Deși studiile anterioare au arătat că complicațiile întârziate sau” vasospasmul ” sunt asociate cu mortalitatea după SAH,1,2 DCI, vasospasmul simptomatic, angiografia și vasospasmul TCD nu au fost asociate cu moartea în studiul nostru. Acest lucru poate fi atribuit terapiilor medicale și endovasculare mai agresive pentru vasospasm și pentru îngrijirea neurointensivă modernă.,nu toți pacienții care prezintă ICD au vasospasm angiografic și nu toți pacienții cu spasm angiografic au ICD.Infarctul Cerebral 3,4,7 se corelează cu teritoriul vasospasmului angiografic la doar 25% până la 81% dintre pacienții cu SAH.19-21 în studiul nostru, doar 84% dintre pacienții cu ICD au prezentat dovezi angiografice de vasospasm. Studiile care demonstrează prezența timpului de circulație cerebrală prelungită la angiografie în absența spasmului arterial proximal sugerează că afectarea circulatorie la nivel microvascular poate juca uneori un rol în dezvoltarea DCI.,S-a demonstrat că nimodipina reduce incidența ICD și rezultatul slab după SAH, dar nu are un efect clar asupra vasospasmului angiografic. 24,25 Dimpotrivă, clazosentan, un antagonist al receptorilor de endotelină, a fost demonstrat de a reduce în mod semnificativ moderată până la severă angiografice vasospasm; cu toate acestea, într-un studiu de fază II, nu a avut nici un efect semnificativ asupra DCI, vasospasmul simptomatic, morbiditate, mortalitate, noi sau infarctul cerebral de orice cauză.,26 aceste observații indică faptul că diagnosticul spasmului vaselor mari prin angiografie sau TCD singur nu captează spectrul patofiziologic complet al ischemiei întârziate după SAH.am găsit factori de risc similari de admitere pentru vasospasmul simptomatic și DCI (grad clinic slab, hipertensiune de admitere și cheag cisternal gros) ca și alți autori.6,27,28 în schimb, vasospasmul angiografic a fost prezis de vârsta mai mică, gradul clinic slab, fumatul de țigări și hemoragia intracerebrală (Tabelul 1)., Deși DCI și simptomatic vasospasm au fost asociate cu cele mai de spital complicatii, este posibil ca un tratament medical pentru aceste condiții, inclusiv hipertensiune indusă și hypervolemia, ar fi putut duce la alte complicatii, cum ar fi aritmie cardiacă, edem pulmonar, infarct miocardic, sau edem cerebral. Datele noastre nu au fost codificate temporal pentru a ne permite să analizăm cauzalitatea. În ceea ce privește asocierea vasospasmului TCD și a infecției fluxului sanguin, este posibil ca unele dintre vitezele ridicate înregistrate să fie legate mai degrabă de hiperemie decât de spasmul vaselor adevărate., Rapoartele Lindegaard, care ar fi permis o astfel de diferențiere, nu au fost înregistrate.

există și alte câteva limitări ale studiului nostru care sunt importante de subliniat. În primul rând, acesta este un singur studiu de centru, care poate limita generalizarea la diferite instituții., Deși am construit-receptor-operare curbe caracteristice pentru a identifica viteze cu cea mai mare sensibilitate și specificitate pentru estimarea fiecare rezultat, curbele au fost aproape liniar și nu este util la identificarea corespunzătoare a tăiat-punct, mai departe demonstrând o slabă specificitate și sensibilitate de TCD pentru a prezice rezultatul. Am ales punctul de tăiere de 120 cm / sec, deoarece acesta este un prag frecvent utilizat în literatura de specialitate.,7,10,29 în mod Similar, am definit angiografice spasm într-o manieră calitativă, mai degrabă decât prin specificarea unui procent de stenoză, pentru că am simțit acest lucru a fost mai generalizate, deși mai specifice de cuantificare poate fi îmbunătățit valoarea predictivă a angiografice spasm.în concluzie, din definițiile utilizate în mod diferit de „vasospasm” care apar în literatura de specialitate, numai ICD a fost asociat în mod independent cu rezultate slabe pe întregul spectru de recuperare, de la deces sau invaliditate severă la calitatea slabă a vieții.,acest articol a fost susținut de un Grant-in-Aid de la American Heart Association la Dr Mayer (#9750432n).

dezvăluiri

nici unul.

Note