DISCUȚII
Am arătat că în urban spital universitar, HCAP fost mai frecvente decât PAC în rândul pacienților internați cu o cultură pozitiv diagnosticul de pneumonie., Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus sensibil la meticilină și Haemophilus influenzae au fost cei mai frecvenți agenți patogeni asociați cu pneumonia pozitivă la cultură. HCAP pacienții au fost statistic mai multe sanse de a fi infectate cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, Pseudomonas aeruginosa, alte nonfermenting tije gram-negative, și alte Enterobacteriaceae și au fost semnificativ mai multe sanse de a primi nepotrivit inițială a tratamentului cu antibiotice decât pacienții cu CAPAC., Pacienții care au primit tratament antimicrobian inițial inadecvat au fost semnificativ mai susceptibili de a muri în timpul spitalizărilor decât pacienții tratați cu un regim antimicrobian inițial adecvat.investigațiile anterioare au arătat că regimurile antimicrobiene lipsite de activitate împotriva microorganismelor identificate care cauzează infecții grave (de exemplu, pneumonie nosocomială, infecții ale sângelui) sunt asociate cu rate mai mari de mortalitate spitalicească(1, 3, 6, 7-11, 13, 15, 17)., În aceste studii, tratamentul antimicrobian inițial inadecvat a fost cel mai adesea asociat cu infecția datorată bacteriilor potențial rezistente la antibiotice (Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, Pseudomonas aeruginosa, speciile Acinetobacter). Mai recent, o constatare similară a fost demonstrată pentru pacienții cu sepsis sever și șoc septic(2, 4, 12, 16)., Din păcate, schimbarea terapiei antimicrobiene adecvate de tratament pentru pacienții cu forme grave de infecții nosocomiale, inclusiv pneumonie, după susceptibilitatea de date devin disponibile, nu a fost demonstrat pentru a îmbunătăți rezultatele clinice la pacienții inițial primit tratament inadecvat (1, 11, 13)., Prezentul nostru constatări sunt în concordanță cu aceste studii anterioare în care să demonstreze că potențial rezistente la antibiotice, agenți patogeni (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, alte nonfermenting tije gram-negative, și alte Enterobactereacae) au fost semnificativ mai probabil să apară la pacienții cu HCAP și să fie tratate cu un antibiotic nepotrivit și că pacienții tratați cu un nepotrivite inițială antimicrobiene regim au fost mai multe sanse de a muri în timpul spitalizari.,
într-un studiu multicentric anterior privind pneumonia pozitivă la cultură dintr-o bază de date administrativă, apariția HCAP s-a dovedit a fi mai puțin frecventă decât CAP (10). Kollef și colab. s-a constatat că printre pacienții cu pneumonie pozitivă la cultură internați în spital, 2,221 (69,2%) au avut CAP și 988 (30,8%) au avut HCAP (10). Cu toate acestea, distribuția agentului patogen a fost similară cu constatările noastre actuale. Cadrul unor studii multicentrice au demonstrat că PAC pacienții au fost statistic mai multe sanse de a fi infectate cu Streptococcus pneumoniae (cu 16,6% față de 5,5%; P < 0.,01) și Haemophilus influenzae (cu 16,6% față de 5,8%; P < 0.01), în timp ce pacienții cu HCAP au fost semnificativ mai probabil să fi infectate cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (26.5% față de 8,9; P < 0.01), Pseudomonas aeruginosa (25.3% față de 17.1; P < 0.01), sau alte bacterii gram-negative (9.5% comparativ cu 4.1%; P < 0.01). Frecvența mai mare a HCAP pacienții observat la Barnes-Spitalul Evreiesc pot fi legate de diferite mix caz de pacienți înrolați în studiul nostru., De exemplu, peste 90% dintre pacienții cu HCAP de la Spitalul Barnes-Jewish au avut cel puțin o spitalizare anterioară în ultimele 12 luni, sugerând o probabilitate mare de expunere la bacterii potențial rezistente la antibiotice.trebuie notate câteva limitări importante ale acestei investigații. În primul rând, am evaluat numai pacienții cu pneumonie pozitivă la cultură. Prin urmare, este posibil să fi ratat pacienți cu pneumonie care au culturi negative fie din cauza administrării timpurii a antibioticelor, fie a unor specimene inadecvate prezentate pentru evaluarea microbiologică., În plus, nu am angaja nonculture metode (de exemplu, serologie, teste PCR) pentru a stabili diagnosticul de CAP, care limitează capacitatea noastră de a identifica atipice patogeni (de exemplu, viruși, specii de Mycoplasma, Chlamydia specii). Aceasta este o limitare importantă care probabil a redus numărul de pacienți cu CAP identificați. În al doilea rând, ne-am limitat studiul la pacienții cu pneumonie bacteriană identificată, excluzând toate celelalte cauze. Prin urmare, constatările noastre nu sunt aplicabile pacienților cu cauze nonbacteriene de pneumonie. În al treilea rând, nu am folosit un scor de severitate a bolii., Este posibil ca pacienții care au decedat după un tratament antimicrobian inițial inadecvat să fi fost mai bolnavi decât cei care au primit un tratament inițial adecvat. Rezultatele analizei noastre multivariate resping acest lucru arătând că markerii cu o severitate mai mare a bolii (vârsta mai înaintată, care necesită ventilație mecanică) au fost asociați independent cu mortalitatea, împreună cu administrarea unui tratament antimicrobian inițial inadecvat. În cele din urmă, studiul nostru a fost efectuat la un singur spital și poate să nu fie aplicabil altor spitale., De exemplu, spitalele care îngrijesc pacienții care au rareori factori de risc pentru HCAP nu s-ar aștepta să vadă rate similare de tratament antimicrobian inițial inadecvat în rândul pacienților cu pneumonie pozitivă la cultură admiși în spitalele lor.impactul observat al terapiei antimicrobiene inițiale inadecvate asupra rezultatelor pacienților sugerează că sunt necesare măsuri care vizează îmbunătățirea administrării terapiei antibiotice adecvate la pacienții cu factori de risc pentru HCAP. Micek și colab., s-a demonstrat anterior în cadrul Departamentului de urgență că un ordin standardizat stabilit pentru tratamentul sepsisului sever și șocului septic a crescut administrarea terapiei antimicrobiene inițiale adecvate de la 71,7% la 86,7% și a fost asociat cu o reducere semnificativă a mortalității spitalicești (16)., Standardizate pentru set necesar de medici de la ecranul de pacienți pentru infecție asociată asistenței medicale, factorii de risc și de a trata cu o combinație antimicrobiene regim de țintire Staphylococcus aureus meticilino-rezistent și potențial rezistente la bacterii gram-negative, atunci când acești factori de risc au fost identificate. Un studiu similar realizat de Ibrahim și colab. s-a constatat că un protocol de tratament pentru managementul pneumoniei asociate ventilatorului a crescut administrarea unei terapii antimicrobiene adecvate inițiale, utilizând un regim antimicrobian combinat (7)., Implementarea de metode standardizate pentru tratamentul HCAP și alte infecțiile asociate asistenței medicale pare rezonabil, deoarece eșecul de a identifica factorii de risc pentru infecțiile asociate asistenței medicale pare a fi cea mai frecventa cauza pentru administrarea inadecvată a terapiei antimicrobiene la pacienți spitalizați cu infecții grave (16, 18).pe scurt ,am constatat că HCAP a fost mai frecventă decât CAP în rândul pacienților cu pneumonie pozitivă la cultură internați într-un spital didactic urban., Pacienții cu HCAP au mai multe sanse de a primi nepotrivit inițială a tratamentului cu antibiotice și au avut un risc mai mare de spital mortalitate. Medicii de îngrijire pentru pacienții cu pneumonie necesită internare în spital ar trebui să fie conștienți de factorii de risc pentru HCAP și predominant bacterii patogene asociate cu infecțiile asociate asistenței medicale la spitalele lor. Conștientizarea acestor probleme poate avea ca rezultat rate îmbunătățite de administrare inițială a tratamentului antimicrobian adecvat la pacienții cu HCAP., În plus, sunt necesare noi studii pentru a dezvolta criterii uniforme și validate pentru HCAP și alte infecții asociate asistenței medicale.
