planification pré-intervention
la chirurgie Reconstructive ne doit pas être pratiquée avant qu’une évaluation complète de l’infertilité du couple ait été faite.
l’étalon-or pour évaluer la perméabilité des tubes est la laparoscopie diagnostique. Cependant, étant donné la nature invasive d’une laparoscopie, un hystérosalpingogramme (HSG) sert souvent une procédure initiale utile pour évaluer les trompes de Fallope.,
comparé à la laparoscopie, le HSG a une sensibilité modérée (capacité à détecter la perméabilité lorsque les tubes sont ouverts) mais une spécificité relativement élevée. En d’autres termes, lorsqu’un HSG suggère que les deux tubes sont proximalement obstrués, il y a une faible probabilité que les tubes soient vraiment ouverts. Cependant, si le HSG démontre la perméabilité, il y a peu de chance que les tubes soient bloqués. Le diagnostic d’occlusion tubaire distale est généralement précis, mais l’occlusion tubaire proximale peut être le résultat de contractions utérines ou de la mise en place d’un cathéter, par opposition à une véritable obstruction pathologique., Une étude récente a estimé la sensibilité et la spécificité de HSG dans la détection de toute pathologie tubaire à 53% et 87%, respectivement. Pour la maladie tubaire bilatérale, la sensibilité et la spécificité ont été notées à 46% et 95%, respectivement.
équipement
L’équipement de laparoscopie contemporaine comprend un système d’imagerie comprenant un télescope (laparoscope) et un système de caméra vidéo, un système d’insufflation abdominale et des instruments chirurgicaux spécialisés. Les Laparoscopes varient en taille de 1,8 mm à 12 mm de diamètre avec des lentilles disponibles dans différents angles de vision., La plupart des chirurgiens gynécologiques préfèrent la lentille à 0 degré, car elle offre une vue panoramique du bassin. Les lentilles inclinées aident à évaluer la paroi abdominale antérieure ou à opérer autour des masses. Semblables aux hystéroscopes, les laparoscopes opératoires sont équipés d’un canal central qui permet d’introduire des instruments laser, électrochirurgicaux ou mécaniques dans l’abdomen. La cavité abdominopelvique est éclairée par une source de lumière insérée à travers le laparoscope avec un câble fiberoptique.
les systèmes D’Insufflation élargissent la cavité abdominopelvique avec du gaz pour optimiser la visualisation., L’Insufflation peut être réalisée avec une aiguille Veress ou un trocart Hassan, un tube filtré, un Insufflateur et des réservoirs de gaz. Un tube d’Insufflation avec un filtre de 0,3 µm est recommandé pour éviter la contamination intrapéritonéale par des bactéries, des microparticules et des débris de l’Insufflateur et du réservoir de gaz.
Une aiguille Veress, une insertion directe de trocart et une laparoscopie ouverte sont utilisées pour créer un pneumopéritoine. La plupart des chirurgiens gynécologiques utilisent du dioxyde de carbone car il est rapidement absorbé par le sang., Parce que le dioxyde de carbone provoque des douleurs lors de la conversion en acide carbonique, certains chirurgiens préfèrent utiliser de l’oxyde nitreux ou de l’hélium. D’autres chirurgiens utilisent du gaz chauffé ou hydraté pour éviter l’hypothermie pendant la laparoscopie.
Les Trocars et les manchons sont importants pour percer la paroi abdominale pour le placement du laparoscope et des instruments chirurgicaux. Les manchons trocart mesurent de 2 à 15 mm de diamètre et sont disponibles en tant que systèmes réutilisables, jetables et reposables. Les manipulateurs utérins ou la canule modifient la position de l’utérus pour améliorer la visualisation et l’accès aux structures pelviennes., L’utilisation de canules utérines est contre-indiquée dans le cas où un patient n’a pas d’utérus, a des distorsions anatomiques qui empêchent la visualisation du col de l’utérus, est une femme prépubère ou a une grossesse intra-utérine suspectée. Un bâton d’éponge ou une main d’examen peut être positionné dans le vagin en l’absence de l’utérus ou si elle est enceinte.
Les pinces de préhension sont utilisées pour manipuler les tissus et sont disponibles dans une variété de types avec différentes spécialisations. Il existe des pinces larges et plates et des pinces plus fines utilisées pour manipuler des tissus plus délicats., La pince dentée applique une traction sur les tissus tels que les kystes ovariens ou les léiomyomes qui doivent être enlevés. Les pinces à extrémités pointues sont utilisées pour la dissection des tissus et le développement du plan chirurgical. Une pince atraumatique de type Babcock jetable avec une poignée de ciseaux à cliquet est utile pour manipuler des structures annexes.
de Nombreux dispositifs ont été créés pour faciliter la suture laparoscopique et l’agrafage. La suture laparoscopique utilise une suture de stock, qui mesure généralement 36 à 48 pouces de longueur., Les conducteurs d’aiguille sont utilisés pour conduire les aiguilles à travers les tissus, et les nœuds peuvent être attachés à l’extérieur de l’orifice laparoscopique (nœud extracorporel) ou à l’intérieur du corps (nœud intracorporel). La boucle prettied est la ligature laparoscopique la plus simple à attacher. La boucle de Roeder peut également être appliquée en utilisant une suture standard. Pour simplifier la suture laparoscopique, l’instrument endoswitch est utilisé, qui utilise une aiguille préchargée et passe la suture à travers le tissu jusqu’à 2 cm d’épaisseur en fermant une poignée et un interrupteur à bascule.
des instruments spéciaux ont été conçus pour atteindre l’hémostase tout en prévenant les dommages thermiques., Les clips vasculaires endoscopiques et le scalpel harmonique, par exemple, sont sûrs à utiliser près des structures vitales. Le scalpel harmonique utilise des vibrations à raison de 55 000 cycles par seconde comme source d’énergie pour briser les liaisons hydrogène dans les tissus, entraînant une coupe ou une coagulation des vaisseaux. Des instruments électrochirurgicaux monopolaires et bipolaires peuvent également être utilisés pour obtenir l’hémostase.
L’aspiration et l’irrigation sont essentielles pour tous les types de chirurgie laparoscopique. L’Irrigation est importante pour éliminer les débris, visualiser une source de saignement, et pour disséquer et créer des plans tissulaires (hydrodissection)., De nombreux types d’instruments d’aspiration ont été conçus pour éliminer le liquide d’irrigation ou l’air et la fumée intrapéritonéaux. Un dispositif de gros calibre est le meilleur pour l’élimination des caillots sanguins lorsque des saignements rapides sont rencontrés et également pour le passage de la fibre laser.
Les morcellateurs tissulaires sont utilisés pour réduire de grandes masses en fragments plus petits afin d’aider à l’élimination des tissus. Des morcellateurs manuels et automatiques peuvent être utilisés. Les morcellateurs automatiques sont plus efficaces et plus rapides pour éliminer de grandes quantités de tissu, mais sont plus coûteux que les morcellateurs manuels., Pour faciliter l’élimination des tissus, des dilatateurs tissulaires sont utilisés pour étirer un orifice de 10 mm à un orifice de 20 mm. En outre, un dispositif de tire-bouchon peut être vissé dans les léiomyomes pour les enlever par une incision de colpotomie ou par une mini-incision de laparotomie.
Préparation
Positionnement
Le patient est placé en décubitus dorsal ou en position gynécologique avec les jambes du patient placé dans Allen étriers. Les genoux doivent être déflexés pour éviter l’étirement du nerf fémoral.,
Les fesses doivent être à quelques centimètres au-delà du bord de la table pour permettre la manipulation utérine. Un cathéter de vessie est inséré pour prévenir la distension de la vessie, diminuant ainsi le risque de perforation de la vessie et facilitant la visualisation des structures pelviennes.
