symptômes asthmatiques induits par le test de défi à la méthacholine: prédisent-ils un changement négatif à positif dans le résultat du test?- rapport de cas

Introduction

le test de défi à la méthacholine (TCM) est principalement indiqué pour aider à déterminer si les symptômes respiratoires actuels peuvent être dus à l’asthme ou non (1,2)., Un test positif est généralement défini comme la concentration (ou la dose) provocatrice de méthacholine provoquant une chute de 20% du volume expiratoire forcé en une seconde (PC20FEV1) sans tenir compte des symptômes pouvant survenir pendant le test, tels que dyspnée, toux, oppression thoracique et respiration sifflante (2). Dans une population d’adultes suspectés d’asthme, nous avons précédemment constaté que 38% (16/42) des non-répondeurs à la méthacholine présentaient des symptômes semblables à ceux de l’asthme pendant le test (3)., En utilisant une mesure continue de la réactivité—la pente concentration-réponse à la méthacholine (MCRS)-nous avons constaté que ces « non-répondeurs symptomatiques” (SNRs) avaient une réactivité accrue des voies respiratoires inférieure au seuil de chute de 20% du VEF1 (3). Nous avons émis l’hypothèse que cette anomalie subtile de la réactivité, qui est hors de portée du PC20FEV1, pourrait être un facteur de risque d’hyperréactivité manifeste des voies respiratoires (AHR) (et d’asthme) à un stade ultérieur., En attendant les études de suivi à long terme nécessaires pour tester cette possibilité, nous rapportons ici 2 des 16 SNR de notre série originale, qui ont subi un deuxième MCT deux mois après le premier. Chez les deux patients, le résultat du test est passé de négatif-un résultat censé exclure l’asthme—à positif—un résultat étayant le diagnostic d’asthme-tout en reproduisant les symptômes justifiant le renvoi dans les deux cas.

Méthodes

Toutes les méthodes ont été décrites en détail précédemment (3). Brièvement, le TCM a été effectué en utilisant le protocole de respiration de marée de 2 minutes (1,2)., La spirométrie a suivi les recommandations de L’ATS (4). Les symptômes pendant le TCM ont été évalués catégoriquement (oui/non) à l’inclusion et immédiatement après chaque inhalation de méthacholine à l’aide du questionnaire ATS (2). Les bruits de respiration sifflante ont été évalués par auscultation trachéale (5). Enfin, le MCRS a été calculé à l’aide d’un modèle mixte prenant en compte tous les points de la courbe (3).

présentation du cas

Cas #1

Un homme de 19 ans a été référé par son fournisseur de soins à notre laboratoire pour un TCM en raison d’épisodes de dyspnée, de toux et de respiration sifflante., Il était un non-fumeur avec des antécédents négatifs d’allergies ou d’asthme familial. Il a signalé des antécédents personnels d’asthme infantile non confirmé traité par le médecin de famille avec le prn de salbutamol. Les symptômes se sont remis presque complètement à l’adolescence pour réapparaître sur son lieu de travail—considéré comme « très poussiéreux”—ce qui a incité le médecin de famille à ajouter (par le médecin de famille) des corticostéroïdes inhalés (propionate de fluticasone 250 mcg 2× par jour) au régime thérapeutique

MCT #1

à son arrivée, le patient était asymptomatique et n’avait pas entendu de respiration sifflante à l’auscultation., L’Inhalation des premiers aérosols de méthacholine n’a provoqué ni symptômes ni changements dans le VEV1. L’Inhalation de la concentration de 0,125 mg/mL de méthacholine a déclenché une dyspnée, accompagnée d’une baisse de 1,9% du VEV1 par rapport à l’inclusion. La dyspnée s’est intensifiée suite aux inhalations ultérieures de méthacholine jusqu’à la fin du défi. Le sujet a considéré les symptômes similaires à ceux qu’il ressentait auparavant. À la fin du test, le FEV1 avait chuté de 17,3%. Après l’inhalation de salbutamol, les symptômes ont diminué et le VEV1 est revenu à la valeur initiale.,

MCRS

Le MCRS du sujet (courbe rouge) était qualitativement plus raide que celui d’un témoin sain pris pour comparaison (courbe verte) (Figure 1). Il est à noter que le MCRS du sujet a commencé à s’écarter de celui du sujet témoin une concentration de méthacholine avant l’apparition de la dyspnée, qui a persisté jusqu’à la fin du test.

Figure 1 Relation entre l’apparence des symptômes et la réactivité des voies respiratoires chez le patient #1. MCT # 1: la MCRS (courbe rouge) a tendance à être horizontale lors de l’inhalation des premières concentrations de méthacholine., À la troisième concentration, coïncidant avec l’apparition de la dyspnée (D), la courbe devient beaucoup plus raide que celle d’un sujet témoin asymptomatique jeune et sain (courbe verte), en présence d’un sous-seuil (c.-à-d. <20%) de chute du VEV1 à la fin du test. MCT # 2: La MCRS (courbe bleue) est beaucoup plus raide que dans MCT#1 coïncidant à nouveau avec l’apparition des symptômes de toux (C) et de dyspnée (D). FEV1, volume expiratoire forcé en une seconde; MCRS, Pente concentration-réponse à la méthacholine; MCT, test de défi à la méthacholine.,

MCT #2

Les symptômes de la vie quotidienne persistaient, de sorte que sept semaines plus tard, le patient a été référé pour une MCT répétée. Au début, il était asymptomatique avec une auscultation normale. Initialement, l’inhalation de méthacholine n’a pas provoqué de symptômes ou de modifications du VEV1. Après l’inhalation de la concentration de 0,125 mg/mL de méthacholine, cependant, une dyspnée et une toux se sont développées, tandis que le VEV1 a diminué de 4% par rapport à la valeur initiale. Par la suite, ces symptômes ont persisté et se sont intensifiés, tandis que le VEF1 a chuté de 24% par rapport à la valeur initiale après l’inhalation du 1.,Concentration de 0 mg/mL de méthacholine, entraînant la fin de l’essai. Encore une fois, le patient a considéré les symptômes similaires à ceux qu’il ressentait auparavant. En accord avec la baisse marquée du VEV1, la courbe bleue (MCR) était qualitativement beaucoup plus raide que celle observée à la MCT#1 (courbe rouge) (Figure 1). Après administration de bronchodilatateur, les symptômes ont complètement disparu, tandis que le FEV1 est revenu à la valeur de base.,

cas #2

Un homme de 18 ans a été référé à notre laboratoire pour un TCM en raison d’épisodes de dyspnée et de respiration sifflante, déclenchés à la fois par l’exposition à la poussière et par un effort physique. Les symptômes se sont manifestés dès la petite enfance jusqu’à l’âge de 12 ans, quand ils ont complètement disparu. Le médecin de famille a diagnostiqué de l’asthme—non confirmé par la démonstration d’une obstruction réversible du flux d’air et a prescrit du prn au salbutamol. Le patient a signalé une hospitalisation pour respiration sifflante dans son enfance., Non fumeur de cigarettes, il a admis fumer de la pipe à eau de temps en temps, mais a abandonné cette habitude depuis la recrudescence des symptômes respiratoires.

MCT #1

la spirométrie initiale et l’auscultation étaient normales. L’Inhalation de la concentration de 0,125 mg/mL de méthacholine a provoqué une dyspnée suivie de deux étapes de défi plus tard par une respiration sifflante à l’auscultation. Les symptômes se sont accentués et ont persisté jusqu’à l’inhalation de la dernière concentration de méthacholine; cependant, à ce moment-là, le VEF1 concomitant n’était tombé que de 3,7% en dessous de la valeur initiale., Il a reconnu que les symptômes ressemblaient à ceux de la vie quotidienne. Après inhalation de bronchodilatateur, les symptômes ont disparu et le FEV1 a augmenté de 90 mL au-dessus de la valeur initiale.

MCRS

La MCRS (courbe rouge) est parallèle à celle du témoin sain (courbe verte) depuis le début du défi jusqu’à l’inhalation de la concentration de méthacholine de 2,0 mg/mL (Figure 2). À ce moment-là, la courbe du sujet est devenue qualitativement plus raide que celle du contrôle sain, coïncidant avec l’apparition de dyspnée et de sifflements.,

Figure 2 relation entre l’apparence des symptômes et la réactivité des voies respiratoires chez le patient #2. MCT # 1: la MCRS (courbe rouge) reste relativement horizontale jusqu’à la concentration de méthacholine de 2,0 mg/mL, lorsqu’elle devient beaucoup plus raide, ce qui indique une réactivité accrue au sous-seuil (c.-à-d. <20%) de la chute du VEF1 par rapport à celle du sujet témoin jeune et sain (courbe verte)., Il est à noter que l’augmentation de la raideur des MCR a coïncidé avec l’apparition de la dyspnée et s’est accentuée avec l’apparition d’une respiration sifflante (à une concentration de méthacholine de 4,0 mg/mL). MCT # 2: la pente du MCR (courbe bleue) était beaucoup plus importante que dans le MCT#1, Le VEV1 diminuant régulièrement après le début de la respiration sifflante (Wh) après l’inhalation de la concentration de 0,125 mg/mL de méthacholine. FEV1, volume expiratoire forcé en une seconde; MCRS, Pente concentration-réponse à la méthacholine; MCT, test de défi à la méthacholine.,

MCT #2

comme son état persistait, neuf semaines plus tard, un MCT répété a été effectué. Son seul médicament était le salbutamol prn. La spirométrie initiale et l’auscultation étaient normales. Des sifflements-détectés par auscultation mais inaperçus par le patient-ont été perçus immédiatement après l’inhalation de la concentration de 0,125 mg/mL de méthacholine; simultanément, le VEV1 a chuté de 2,8% en dessous des valeurs initiales. Les inhalations ultérieures de méthacholine ont intensifié la dyspnée tandis que la respiration sifflante est devenue audible à travers la pièce. Le patient a considéré les symptômes similaires à ceux de la vie quotidienne., Après inhalation de la dernière concentration de méthacholine, le VEV1 était inférieur de 19% à la valeur initiale (arrondi à 20%). Après l’inhalation du bronchodilatateur, les symptômes se sont atténués, les sifflements ont disparu et la spirométrie est revenue à la normale.

MCRS

comme le montre la Figure 2, la courbe MCRS du sujet s’est écartée de celle du témoin sain très tôt, après l’inhalation de la concentration de 0,125 mg / mL de méthacholine. Cela a coïncidé avec l’apparition de sifflements, qui ont persisté jusqu’à la fin du test. Le tableau 1 résume les données relatives au TCM des deux patients.,

Tableau 1 Paramètres liés au test de provocation à la méthacholine chez deux patients suspectés d’asthme
tableau complet

Discussion

l’utilité du TCM pour aider au diagnostic de l’asthme dépend à la fois du résultat du test et de la probabilité pré-test (PTP) de l’asthme. Sur la base des antécédents cliniques, le PTP de nos patients a été considéré comme étant dans la plage optimale d’efficacité du MCT (c.-à-d., 30-70%, pour les valeurs de coupure PC20 8-16 mg/mL) (1, 2).,

chez nos patients, l’inhalation de méthacholine a reproduit les symptômes de la vie quotidienne à deux reprises, à deux mois d’intervalle. De manière cohérente, les symptômes ont commencé à des niveaux négligeables de chute du VEV1 et ont persisté tout au long du défi, quel que soit le résultat du test. Cette constatation suggère que les symptômes induits par la méthacholine peuvent survenir dans une gamme de niveaux de chute du VEV1, et pas seulement lorsque le seuil de chute de 20% est atteint., Cette interprétation est conforme aux études montrant une augmentation continue du risque de symptômes d’asthme avec une réactivité croissante au-dessus et au-dessous du seuil de la procréation assistée (c.-à-d. une baisse de 20% du VEF1) (6,7). Incidemment, il existe des preuves que des mécanismes non obstructifs tels que l’hyperinflation dynamique et la stimulation des récepteurs irritants vagaux pourraient produire des symptômes de toux, de dyspnée et d’oppression thoracique (8-10)., En ce qui concerne les sifflements, bien que leur génération nécessite toujours une limitation du flux d’air, cela se produit au niveau local dans les voies respiratoires, de sorte qu’ils peuvent coexister avec peu ou pas de changement dans FEV1 (5).

Plusieurs facteurs pourraient expliquer le changement dans le statut de réactivité de nos patients. Par exemple, le TCM#2 aurait pu devenir positif en raison d’une diminution du calibre de référence des voies respiratoires par rapport au TCM#1; cependant, le tableau 1 montre que ce n’était pas le cas. Une deuxième possibilité est que le MCT # 1 était faussement négatif chez les deux patients., En effet, il est prouvé que le FEV1 est un détecteur moins sensible aux changements de calibre des voies respiratoires que les indices de perméabilité des voies respiratoires obtenus lors d’une respiration silencieuse tels que la conductance spécifique (SGaw) ou les paramètres d’oscillation forcée (11,12). De plus, en théorie, l’exposition à la méthacholine lors du premier test de provocation aurait pu induire une plus grande réponse bronchique lors du deuxième test. En effet, une étude récente sur des porcelets néonatals a montré qu’une seule exposition antérieure à la méthacholine induisait une AHR et une inflammation de faible niveau lors d’un défi subséquent à la méthacholine, deux jours plus tard (13)., Cependant, bien qu’il ne puisse pas être exclu avec certitude, ce mécanisme ne peut pas expliquer les symptômes semblables à l’asthme ressentis par nos patients avant le premier TCM, ce qui a motivé l’aiguillage vers le TCM. Une dernière possibilité, plus intéressante, est l’effet de l’inflammation des voies respiratoires sur la composante variable de la procréation assistée, comme on le voit chez les asthmatiques à la suite d’une exposition unique à des allergènes à forte dose, d’une exposition répétée à des allergènes à faible dose, ou même spontanément (14,15)., Cela pourrait être l’explication si, par exemple, nos patients étaient de vrais asthmatiques dès l’enfance, dont l’asthme—remis à l’adolescence—était « réveillé” par l’exposition à la poussière. Dans ce scénario, la poursuite entre les deux SCTM de cette exposition aurait pu provoquer des fluctuations dans l’étendue de l’inflammation sous-jacente, améliorer la procréation assistée déjà présente et, en fin de compte, mener au passage du TCM négatif au positif (14,15). Deux types d’études soutiennent la plausibilité de ce mécanisme., La première a montré qu’une grande proportion de non-répondeurs à la méthacholine qui ont signalé des symptômes de type asthmatique ont développé un asthme manifeste sur une période de 3 ans (16). La seconde a montré une nette amélioration des symptômes et la disparition de la respiration sifflante chez les non-répondeurs à la méthacholine recevant des doses élevées de fluticasone (17).

L’étiquetage d’un sujet « non-répondeur à la méthacholine” a des implications cliniques. Premièrement, parce que la valeur prédictive négative du TCM est supérieure à sa valeur prédictive positive, un test négatif est considéré comme excluant pratiquement l’asthme (1,2)., Deuxièmement, un test négatif chez les patients présentant des symptômes respiratoires continus est une indication pour la mise en œuvre d’un travail long et souvent coûteux pour d’autres syndromes de type asthmatique (par exemple, syndrome d’hyperventilation, bronchite éosinophile non asthmatique, dysfonctionnement des cordes vocales.). À cet égard, nos cas nous enseignent deux leçons. Premièrement, mettre tous les non-répondeurs à la méthacholine dans le même sac pourrait être trompeur et même préjudiciable aux patients., Deuxièmement, les non-répondeurs à la méthacholine présentant des symptômes semblables à ceux de l’asthme pendant le test à la méthacholine-en particulier si ces symptômes sont similaires à ceux qui motivent le test—pourraient représenter un phénotype spécifique à risque de développer une procréation assistée manifeste (et de l’asthme) à un stade ultérieur. Des études de suivi à Long terme sont nécessaires pour tester cette possibilité.

Remerciements

Les auteurs remercient Mme Ahouva Tesama pour son assistance technique dans la réalisation des tests de défi à la méthacholine.

Note de bas de page

Conflits d’Intérêt: Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.,

consentement éclairé: un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients pour la publication de ce rapport de cas.

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