les entorses de cheville élevées peuvent être difficiles avec leur temps de récupération et leurs options de traitement uniques. En conséquence, ces auteurs partagent des idées tirées de la littérature ainsi que leur expérience pour discuter de l’évaluation, du traitement et des séquelles associées spécifiques aux entorses élevées de la cheville chez les joueurs de football.
Les joueurs de Football peuvent subir un grand nombre de blessures tout au long de leur carrière en raison des exigences physiques élevées de la pratique et de la compétition., Les entorses de la cheville sont quelques-unes des blessures les plus courantes, mais il est important de distinguer la différence entre les entorses de la cheville latérale et les entorses de la cheville élevée en raison des différences de traitement et de temps de récupération.
une entorse élevée de la cheville est définie comme une lésion du ligament tibiofibulaire inférieur antérieur (AITFL), des ligaments tibiofibulaires inférieurs postérieurs profonds et superficiels (PITFL) et du ligament interosseux tibiofibulaire (IOL). Le mécanisme de blessure implique une rotation externe et / ou une hyperdorsiflexion de la cheville.,
dans le football, ces blessures surviennent souvent lors d’un contact direct, comme le blocage et le plaquage, ainsi que lors de mouvements de pivotement. Osbahr et ses collègues ont constaté que le joueur de ligne et les secondeurs avaient la plus forte incidence d’entorses élevées à la cheville par rapport à d’autres postes.1 les entorses élevées de la cheville sont rares, représentant environ 24,6% des blessures à la cheville chez les athlètes avec une incidence de 2,09 Sur 100 000 personnes dans la population générale.,2,3 souvent, ces entorses entraînent un temps de récupération plus long, ce qui est important à prendre en compte lors du traitement des athlètes qui doivent reprendre l’activité le plus tôt possible. Le temps moyen de récupération pour les entorses de cheville élevées serait compris entre 15 et 46 jours en moyenne, ce qui est nettement supérieur au temps de récupération, 6,5 jours en moyenne, pour les entorses de cheville latérales courantes.4
informations diagnostiques essentielles
on peut diagnostiquer des entorses de cheville élevées grâce à une combinaison de résultats cliniques et d’imagerie avancée., Cliniquement, les patients peuvent se plaindre de douleurs le long de la cheville antérolatérale distale, la douleur irradiant proximalement. Le test clinique avec la plus grande spécificité (environ 93,5%) pour diagnostiquer les lésions syndesmotiques est le test de compression. Le fournisseur serre le tibia et le péroné ensemble au milieu de la partie inférieure de la jambe. Si l’on provoque une douleur le long de la syndesmose, le test est positif (voir première photo ci-dessus). Les cliniciens peuvent effectuer un test de rotation externe en tournant extérieurement le pied avec la hanche et le genou du patient à 90 degrés., L’examen est positif pour une lésion syndesmotique si l’on provoque une douleur à la syndesmose (voir deuxième photo ci-dessus).
la sensibilité à la palpation des ligaments syndesmotiques a la sensibilité la plus élevée pour le diagnostic des entorses élevées de la cheville. Les cliniciens peuvent également effectuer un examen de dorsiflexion forcée, qui est positif lorsque l’on provoque une douleur le long de la syndesmose avec une dorsiflexion forcée de la cheville, et il y a un soulagement partiel de la douleur avec compression du tibia et du péroné.,5 en 2012, Miller et ses collègues ont signalé une corrélation entre la hauteur de la zone de blessure et le temps de récupération après une blessure.6 ils ont défini la zone de lésion comme la distance entre le péroné distal et le point de sensibilité le plus élevé le long de la membrane interosseuse.6 L’incapacité d’effectuer un saut de jambe unique et la douleur hors de proportion avec la blessure apparente peuvent également être des constatations clés dans le processus de diagnostic.
les Cliniciens devraient obtenir des images radiographiques pour évaluer l’instabilité et d’autres lésions associées., On peut utiliser la projection antéro-postérieure (AP) pour identifier l’instabilité syndesmotique et de la cheville. Le chevauchement tibiofibulaire (TFO) est la distance entre la bordure médiale du péroné et la bordure latérale du tubercule tibial antérieur. Vous pouvez mesurer le chevauchement tibiofibulaire sur les vues AP et mortaise, un cm proximal au plafond tibial. La valeur normale dans la syndesmose intacte est en moyenne d’un mm sur la vue mortaise et de six mm sur la vue AP. La valeur diminuera chez les patients atteints de syndesmose blessée.,
Une autre mesure qui peut aider au diagnostic est l’espace clair tibiofibulaire (TFCS), la distance entre la bordure médiale du péroné et la bordure latérale de l’incisure péronière du tibia un cm proximal au plafond tibial. Cette distance a une plage normale moyenne de moins de six mm. on peut également utiliser l’espace libre médial pour évaluer indirectement la stabilité de la syndesmose. C’est la distance entre la bordure médiale du talus et la bordure latérale de la malléole médiale sur la vue à mortaise., La valeur moyenne d’une cheville non blessée est inférieure à quatre mm ou inférieure à deux à trois mm de différence par rapport au membre controlatéral. Si un diagnostic n’est pas clair, on peut obtenir des radiographies de stress, mais un examen précis peut être difficile en cas de blessure aiguë en raison de la douleur et de l’enflure associées.
Si les radiographies sont normales et que le clinicien soupçonne toujours une instabilité, il devrait envisager une échographie diagnostique, une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM). Notre préférence pour l’imagerie diagnostique est L’IRM., Les blessures auxiliaires peuvent être un facteur contribuant à un cours de récupération prolongé, y compris les défauts ostéochondraux de la cheville qui agissent souvent comme générateurs de douleur. Les cliniciens doivent également tenir compte du tissu cicatriciel secondaire et du syndrome d’impact lorsqu’ils traitent avec une récupération prolongée après une blessure à la cheville. L’imagerie avancée peut aider à diagnostiquer la lésion syndesmotique ainsi que toute autre pathologie associée pouvant affecter le traitement et la récupération.
L’échographie peut identifier une lésion des structures superficielles, telles que le ligament tibiofibulaire inférieur antérieur, et est utile pour les tests de stress dynamiques., Cependant, l’échographie n’est pas aussi précise pour diagnostiquer les entorses élevées de la cheville par rapport à la tomodensitométrie ou à L’IRM. Un scanner peut aider à identifier une diastase de deux mm ou plus entre le tibia et le péroné, et est le plus précis dans le diagnostic des blessures syndesmotiques lors de la comparaison des membres blessés et controlatéraux.
imagerie par résonance Magnétique est un outil important pour aider à identifier l’étiologie de la lésion, de confirmer le diagnostic et évaluer la gravité de la blessure., Les résultats de l’imagerie par résonance magnétique pour les entorses aiguës de la cheville comprennent le ligament tibiofibulaire inférieur antérieur et / ou la discontinuité du ligament tibiofibulaire inférieur postérieur au niveau du plafond tibial, un contour ligamentaire ondulé ou incurvé ou l’absence totale du ligament sur les images pondérées T1 et T2 (voir troisième images ci – dessus)., Sur l’image pondérée en T2, on observera l’intensité du signal entourant un ligament tibiofibulaire inférieur antérieur blessé et un ligament tibiofibulaire inférieur postérieur sur l’image transversale et/ou le signal fluide dans le ligament tibiofibulaire distal, signifiant une perturbation de la syndesmose.7 déterminer la gravité de l’entorse et la présence de blessures associées est important lors de la détermination d’un plan de traitement.8
Options de traitement pertinentes pour les entorses élevées de la cheville
le traitement conservateur vise à réduire l’inflammation et à prévenir d’autres dommages., Il faut essayer des soins conservateurs pour les blessures moins graves et stables sans diastase significative. Le traitement doit commencer par le repos, la glace, la compression, l’élévation et l’enregistrement. De nombreux médecins autoriseront le port de poids comme toléré ou l’immobilisation avec une progression vers le port de poids comme toléré dans une botte de marche. La non-portance et l’immobilisation pendant trois à cinq jours après la blessure peuvent aider à résoudre l’inflammation et l’œdème.,
les cliniciens peuvent utiliser des modalités de thérapie physique supplémentaires, telles que le massage, l’échographie, le tourbillon, la stimulation électrique et la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS). Les Patients peuvent utiliser une attelle de cheville à lacets et participer à un programme intensif de réadaptation fonctionnelle quatre à six semaines après la blessure.7,8,9 avec des blessures récalcitrantes, des injections diagnostiques et thérapeutiques peuvent être indiquées pour aider à briser le cycle de l’inflammation et aider à ramener l’athlète à l’activité.,
pour les blessures plus graves avec une diastase franche, il faut envisager un traitement chirurgical. Les objectifs du traitement chirurgical sont de prévenir les récidives futures et de réduire le temps de récupération pour les blessures syndesmotiques instables. La correction chirurgicale peut inclure la réparation syndesmotic avec la fixation de vis ou de dispositif de rétention de suture. Il n’y a pas eu de données définitives indiquant quelle technique produit des résultats nettement meilleurs.,
lors de l’utilisation de la fixation par vis, il faut insérer une ou deux vis de 25 à 30 degrés dans le plan coronal de la cheville, au moins un cm au-dessus de l’articulation de la cheville mais de préférence deux à trois cm proximal à l’articulation de la cheville. Le chirurgien peut utiliser une pince osseuse pour réduire et comprimer la syndesmose, mais il faut faire attention à éviter une compression excessive ou une malréduction. La réduction assistée par arthroscopie peut être bénéfique pour assurer une réduction appropriée de la syndesmose et permettre le débridement du tissu cicatriciel qui peut empêcher une réduction complète., Assurez-vous de traverser un total d’au moins trois à quatre cortex lors de l’utilisation de vis de fixation. Retirez les vis de huit à 12 semaines après l’opération pour éviter la rigidité et la défaillance matérielle. On peut également utiliser l’arthroscopie pour évaluer les ligaments et la syndesmose.
Les chirurgiens peuvent également utiliser la fixation dynamique avec un dispositif de rétention de suture pour permettre la micromotion de la syndesmose, réduire le besoin de retrait futur du matériel et potentiellement permettre un poids plus précoce par rapport à la fixation par vis., Dans leur méta-analyse examinant les résultats de la stabilisation dynamique, Grassi et ses collègues ont conclu qu’il y avait une diminution du risque de réduction inadéquate, de récidive et de réouverture à un suivi final d’environ deux ans.10 comme pour la fixation par vis, le chirurgien peut utiliser avec précaution une pince osseuse pour comprimer la syndesmose. Il faut placer le bouton de suture dans un endroit et une direction similaires à ceux décrits précédemment avec la fixation par vis. Les chirurgiens peuvent utiliser la fixation dynamique indépendamment ou en combinaison avec une vis ou un deuxième dispositif de fixation dynamique.,
L’arthroscopie est une méthode de traitement supplémentaire que l’on peut effectuer pour le traitement des entorses élevées de la cheville. Il peut permettre le débridement du tissu interposé dans la syndesmose et aider à faciliter la réduction. Pour aider à détecter la diastase, insérez une sonde dans la syndesmose (voir quatrième images ci-dessus). Si l’on peut passer une sonde de trois mm ou plus dans la syndesmose, il y a une forte indication que le ligament tibiofibulaire inférieur antérieur, la syndesmose et/ou le ligament tibiofibulaire inférieur postérieur sont blessés.,9 le chirurgien peut utiliser l’arthroscopie pour évaluer l’articulation de la cheville et rechercher toute autre pathologie, telle que les lésions ostéochondrales, qui peuvent modifier les options de traitement et le temps de récupération attendu.
en plus des techniques susmentionnées, on peut imbricer ou réparer le ligament tibio-fibulaire inférieur antérieur si les restes sont intacts. Le chirurgien peut également recréer le ligament avec l’utilisation d’autres tissus si le ligament tibiofibulaire inférieur antérieur est absent.11 des exemples pourraient inclure l’utilisation d’une autogreffe ou l’incorporation d’un tendon allogreffe., On peut effectuer la fusion syndesmotique comme procédure de récupération si d’autres options de traitement échouent.
notre technique préférée est une construction hybride utilisant une vis de 4,5 mm à travers quatre Cortex ainsi que la mise en œuvre d’un dispositif de rétention de suture pour agir comme une force de stabilisation dynamique lorsque nous retirons la vis à trois mois. Nous plaçons la fixation sous guidage arthroscopique avec débridement arthroscopique supplémentaire si nécessaire (voir cinquième images ci-dessus).,
déterminer le retour au Sport approprié pour les athlètes ayant des entorses de cheville élevées
Si une correction chirurgicale n’est pas justifiée, un traitement conservateur doit commencer immédiatement. Il faut déterminer le moment du retour au sport en fonction de la douleur et de la capacité fonctionnelle du patient. Il n’y a pas de lignes directrices spécifiques dans la littérature. Dans l’expérience de l’auteur principal, la plupart des cliniciens utiliseront les opinions et les recommandations du physiothérapeute. Commencez lentement et s’il n’y a pas de douleur, Faites avancer l’activité du patient., Si l’athlète reprend l’activité trop rapidement, il peut subir une baisse de performance et une probabilité accrue d’aggraver la gravité de la blessure ou de réinjecter.
Si l’on effectue une correction chirurgicale, le retour au sport dépend des procédures effectuées et des blessures coexistantes. Si le chirurgien utilise des vis, le retour au sport peut être retardé jusqu’au retrait de la vis, qui se produit généralement deux à trois mois après le placement afin d’éviter une défaillance matérielle., Dans un examen systématique portant sur le retour au sport après des blessures syndesmotiques à la cheville, Vancolen et son équipe ont noté que le temps moyen de retour au sport était de 41,7 jours pour un traitement non opératoire et de 55,2 jours pour un traitement opératoire.4
ce que vous devez savoir sur les séquelles possibles avec entorses élevées de la cheville
Si vous tentez des soins conservateurs, le patient peut continuer à avoir une limitation fonctionnelle en raison de l’instabilité continue, de l’ossification hétérotopique et de la douleur., Cela peut se produire si la syndesmose est plus gravement endommagée que prévu, s’il y a d’autres blessures concomitantes ou si l’athlète tente de revenir au sport trop rapidement. Si cela se produit, le patient devra probablement subir une fixation chirurgicale et une évaluation pour déterminer la présence d’autres lésions telles qu’une synovite ou des lésions ostéochondrales.12
le traitement chirurgical peut également échouer ou poser des problèmes. Les Complications du traitement chirurgical peuvent inclure une infection, une défaillance matérielle, une malréduction, une ossification hétérotopique et une arthrite., La malréduction peut provoquer une raideur ou entraîner d’autres dommages tels que des lésions ostéochondrales, une synovite et de l’arthrite. Une tomodensitométrie peut aider à évaluer la malréduction qui, si elle est présente, peut nécessiter que le patient subisse plus d’interventions chirurgicales pour enlever le matériel, corriger la malréduction et traiter d’autres blessures. Si cela n’est pas corrigé, d’autres dommages peuvent survenir avec une probabilité réduite de retour au sport.
pour les blessures gérées de manière conservatrice et chirurgicale, la récurrence est une conséquence possible des entorses élevées de la cheville. Environ 9.,8 pour cent des entorses de cheville élevées qui se produisent sont des blessures récurrentes.12 dans le cas d’une récidive de blessure chez les joueurs de football, la prise en charge chirurgicale sera probablement nécessaire avec un cours de réadaptation prolongé avant le retour au sport, selon le patient, les blessures associées et le traitement antérieur.12
en Conclusion
l’objectif global de traitement pour les joueurs de football qui souffrent d’une entorse de la cheville élevée est le retour au sport sans limites. On peut atteindre cet objectif grâce à un diagnostic rapide et à la détermination de la gravité des blessures en utilisant des évaluations cliniques et d’imagerie., En fonction de la stabilité et de la gravité de la blessure, il faut commencer tôt des méthodes de soins conservatrices dans tous les cas et assurer une prise en compte chirurgicale appropriée pour les personnes gravement blessées.
l’identification correcte de la blessure est primordiale chez l’athlète. Si une perturbation complète du ligament se produit et n’est pas traitée, l’athlète sera destiné à l’arthrose dégénérative de la cheville. Le clinicien doit effectuer une stabilisation anatomique de la syndesmose lorsqu’il a identifié une diastase par l’évaluation clinique et l’imagerie., Le praticien doit être conscient du degré de blessure et être en mesure d’identifier s’il y a un besoin d’intervention chirurgicale.
Le Dr Stack est résident de troisième année au programme de résidence Highlands-Presbyterian/St.Luke’s à Denver, CO.
Le Dr Ng est un ancien président de L’American Board of Foot and Ankle Surgery et Directeur de la Bourse de recherche en reconstruction du pied et de la cheville de Rocky Mountain.
