us Pharm. 2017; 42 (6) (médicaments génériques suppl): 14-18.
résumé: les Triptans, en association ou en monothérapie, sont l’option de première intention pour le traitement de la migraine chez les adultes âgés de 12 ans et plus. Actuellement, sept triptans sont sur le marché qui peuvent être administrés dans des formulations orales, SC et nasales. Divers essais ont prouvé l’efficacité des triptans pour les crises aiguës de migraine et ont comparé la tolérabilité entre les médicaments de la classe., La plupart des triptans sont disponibles en génériques; cependant, la tarification peut devenir un défi pour les patients souffrant de plus de trois migraines par mois, compte tenu des limites fixées par les compagnies d’assurance. Les effets indésirables résultant généralement du traitement par triptan comprennent des sensations de picotement, d’engourdissement, de chaleur et de pression ou d’oppression dans la poitrine et le cou. Le choix du traitement par triptan doit être individualisé en fonction des préférences du patient, des comorbidités, du risque d’événements indésirables et de la couverture d’assurance.
la Migraine est l’un des troubles neurologiques les plus courants aux États-Unis., Il a été rapporté qu’environ 12% des Américains souffrent de ces maux de tête. Selon L’étude américaine sur la prévalence et la prévention de la Migraine, 90% des migraineux déclarent être incapables de fonctionner normalement les jours où ils ont une migraine, et près de 30% nécessitent un repos au lit.1 peu de données sont disponibles concernant les mécanismes et la physiologie sous-jacents au trouble; cependant, les migraines sont généralement associées à la douleur, aux nausées, aux vomissements, à la photophobie et à la phonophobie.
les Migraines sont parfois précédées d’une aura, qui est une sensation perçue avant ou pendant la migraine., Par exemple, visualiser des lumières clignotantes, sentir une odeur distincte, ressentir une brise et ressentir un engourdissement, une faiblesse ou des difficultés à parler. Une aura de migraine se développe progressivement sur une période de 5 minutes ou plus et peut durer jusqu’à 60 minutes, et les symptômes visuels et sensoriels sont entièrement réversibles.2 on pense que l’aura est le résultat de la dépression de propagation corticale (CSD), une dépolarisation ondulée à travers le cortex cérébral. CSD permet l’activation de composants sensoriels dans tout le cerveau qui jouent un rôle important dans le traitement de la douleur lors d’une migraine., La douleur généralisée des migraines est causée par des connexions spécifiques entre les composants sensoriels et la libération de neuropeptides vasoactifs. Cette cascade d’événements conduit à l’inflammation neurogène qui peuvent prolonger la durée et aggraver la douleur d’une migraine.3
les Triptans sont des agonistes sélectifs des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine (5-HT) ayant une affinité élevée pour les récepteurs 5-HT1B et 5-HT1D. Les Triptans soulagent la douleur migraineuse en réduisant l’inflammation neurogène, en diminuant la vasoconstriction des vaisseaux méningés et en modulant les neurones de second ordre.,4 ces récepteurs sont situés sur les cellules musculaires lisses des vaisseaux sanguins, les terminaux du nerf trijumeau périvasculaire et la corne dorsale. La Stimulation du 5-HT1B entraîne une vasoconstriction; la stimulation du 5-HT1D bloque la libération de peptides vasoactifs et la libération de neurotransmetteurs dans la corne dorsale qui transportent l’information nociceptive vers le thalamus.5
Cet article résumera le rôle des triptans dans le traitement de la migraine, examinera les preuves à l’appui de leur utilisation et discutera du coût, des forces et des formulations des génériques disponibles.,
directives de gestion de la Migraine
selon la ligne directrice publiée en 2012 par L’Institut national D’Excellence en santé et en soins (NICE), le traitement de première intention pour le traitement aigu de la migraine chez les personnes âgées de 12 ans et plus est un traitement combiné avec un triptan oral et un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou avec un triptan oral et du paracétamol (acétaminophène). Les facteurs qui doivent être pris en compte dans le choix du traitement comprennent la préférence du patient, les comorbidités et le risque d’événements indésirables (ei)., Sur la base des preuves cliniques, les triptans nasaux sont préférés aux triptans oraux pour tout patient âgé de 12 à 17 ans.6,7 chez les patients qui préfèrent la monothérapie à la thérapie combinée pour le traitement aigu, les options recommandées comprennent les triptans oraux, les AINS, l’aspirine et le paracétamol (acétaminophène). Le traitement initial par triptan doit être déterminé en fonction des préférences du patient, des données probantes et de l’abordabilité. Si le premier agent utilisé est inefficace, un ou plusieurs triptans alternatifs peuvent être utilisés.,6
la ligne directrice de NICE recommande une approche progressive pour le traitement aigu de la migraine (FIGURE 1), une méthode cliniquement efficace et rentable. Cette approche englobe le traitement initial avec les combinaisons les plus efficaces, suivi d’une réduction de la dose ou du nombre de traitements afin de déterminer la dose minimale et la fréquence des traitements nécessaires pour traiter efficacement la migraine. Pour prévenir les maux de tête de surutilisation de médicaments, il est important de ne pas surutiliser les triptans., La surutilisation de médicaments (surutilisation régulière de médicaments contre les maux de tête aigus pris au moins 10 jours par mois) peut précipiter les maux de tête. Il est préférable de donner au patient un triptan plus puissant à moins d’occasions afin de prévenir les complications associées à une utilisation excessive.8
essais cliniques de Triptans
avant 2000, divers essais ont établi l’efficacité du sumatriptan dans le traitement des crises migraineuses aiguës., Un essai croisé, en double aveugle, randomisé et multicentrique a évalué l’efficacité et l’innocuité du sumatriptan 50 mg par voie orale par rapport au placebo chez 233 patients au cours de 12 crises de migraine. La conception croisée a entraîné un effet de report car le placebo n’était présent qu’une seule fois pour chaque bloc randomisé de quatre crises, ce qui signifie que chaque patient a reçu neuf traitements actifs et trois traitements placebo pour ses 12 crises de migraine., Les Patients, âgés de 18 à 65 ans, répondaient aux critères de la Société Internationale des maux de tête pour la migraine et avaient connu des crises de migraine d’intensité modérée à sévère pendant au moins 1 an, avec une fréquence de une à six crises par mois. Dans l’étude, le sumatriptan oral a efficacement soulagé les symptômes associés tels que nausées, vomissements, photophobie et phonophobie et réduit l’invalidité clinique causée par les migraines. Le taux d’efficacité était statistiquement significatif pour le sumatriptan par rapport au placebo à 2 heures (sumatriptan 60% contre placebo 38%; P <.,001) et 4 heures (sumatriptan 79% contre PLO 47%; P <.001). L’incidence des EI ne différait pas entre les groupes de traitement. Les résultats indiquent que les comprimés oraux de sumatriptan 50 mg sont plus efficaces que le placebo dans le traitement des crises migraineuses multiples.9
un essai randomisé, en groupe parallèle, en double aveugle, contrôlé par placebo a étudié l’utilisation de naratriptan oral à 2,5 mg chez des non-répondants au sumatriptan oral. Participants à 57 sites différents aux États-Unis., avait eu une réponse insatisfaisante au sumatriptan, avait des antécédents de migraine depuis au moins 1 an et avait connu au moins une crise de migraine au cours de chacun des 2 mois précédant l’étude. L’objectif de l’étude était de déterminer si les patients qui répondaient mal au sumatriptan répondraient au naratriptan. L’étude a révélé que le naratriptan était supérieur au placebo pour le soulagement de la douleur migraineuse à 4 heures (p<.001), et qu’il était supérieur au placebo chez les patients sans douleur à 4 heures (P=.022) et pour le soulagement des maux de tête à 2 heures (P = .,005); cependant, il n’a pas atteint de signification statistique chez les patients sans douleur à 2 heures. Aucun ei significatif ne s’est produit. Dans l’ensemble, cet essai a établi que le naratriptan était une option de traitement efficace pour les patients qui ne répondaient pas au sumatriptan et a démontré que les patients qui n’avaient pas répondu à un triptan pouvaient répondre à d’autres triptans.10
un essai clinique randomisé, en double aveugle et contrôlé contre placebo a évalué l’efficacité et l’innocuité de l’almotriptan oral (12,5 mg et 25 mg) par rapport au sumatriptan 100 mg et au placebo chez 668 patients migraineux âgés de 18 à 65 ans., Les Participants, dont l’apparition de la migraine est survenue avant l’âge de 50 ans, avaient au moins un an d’antécédents allant jusqu’à six crises de migraine par mois, avec au moins 24 heures entre les crises. Almotriptan 12,5 mg a été toléré au même degré que le placebo et était significativement mieux toléré que le sumatriptan (P <.001) lorsque l’incidence des EI a été considérée. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans l’incidence des ei entre almotriptan 25 mg et sumatriptan 100 mg. Les résultats indiquent que l’almotriptan est un traitement efficace et bien toléré pour la douleur migraineuse.,11
Trois essais comparatifs randomisés, contrôlés versus placebo, évaluant l’efficacité de l’életriptan 40 mg par rapport au sumatriptan 100 mg ont été menés. Les Participants étaient des adultes 2,906 qui ont connu jusqu’à six crises de migraine, avec ou sans aura, par mois. L’utilisation d’Eletriptan a entraîné des taux de réponse aux céphalées significativement plus élevés que le sumatriptan à la fois 1 heure et 2 heures (P <.0001), ainsi que des taux de réponse sans douleur plus élevés à 2 heures par rapport au sumatriptan et au placebo (p <.0001)., L’Eletriptan a montré une efficacité supérieure à celle du sumatriptan dans tous les résultats cliniquement pertinents. L’életriptan et le sumatriptan ont été bien tolérés et les ei rapportés étaient légers et transitoires. En ce qui concerne les ei, eletriptan a démontré une tolérance comparable à celle du placebo, à l ‘exception de l’ asthénie. En résumé, l’utilisation d’életriptan pour traiter une crise aiguë a été associée à une probabilité de réponse significativement plus élevée par rapport au sumatriptan.,12
les EI et les Interactions médicamenteuses des Triptans
Les ei les plus courants dans les essais randomisés et contrôlés des triptans comprenaient des sensations de picotement, d’engourdissement, de chaleur et de pression ou d’oppression dans la poitrine et le cou. Ces effets, souvent appelés symptômes du triptan ou sensations du triptan, surviennent plus souvent chez les femmes et les jeunes. Les symptômes les plus alarmants sont l’oppression et la lourdeur de la poitrine, du cou ou de la gorge, qui imitent un dysfonctionnement myocardique ischémique., Cependant, les patients présentant ces symptômes ne montrent aucune preuve de diminution de la perfusion myocardique à L’ECG; par conséquent, les symptômes de la poitrine et de la gorge ne seraient pas d’origine cardiaque. Bien que l’ischémie cardiaque associée à l’utilisation de triptan soit rare, les triptans sont contre-indiqués chez les patients atteints de maladie coronarienne (CAO), de maladie cérébrovasculaire, de maladie vasculaire périphérique et d’hypertension non contrôlée., Les vaisseaux des artères coronaires ont une abondance de récepteurs 5-HT1B / 1d, ce qui est significatif car environ 20% à 30% de la réponse constrictrice est médiée par le 5-HT1, tandis que les récepteurs 5HT2 sont les principaux récepteurs responsables de la vasoconstriction. Les triptans de deuxième génération plus récents sont plus sélectifs que le sumatriptan dans leur action sur le vaisseau cérébral, diminuant ainsi les risques cardiaques, mais tous les médicaments de cette classe sont contre-indiqués chez les patients atteints de maladie coronarienne.,13
Les symptômes du Triptan peuvent être réduits en passant à un triptan ou une voie d’administration différente, mais il convient de noter que les patients recevant SC sumatriptan sont plus susceptibles de présenter des ei que ceux prenant des formulations orales.13 dans la plupart des cas, les ei étaient brefs et légers à modérés, ce qui n’a entraîné aucun changement de traitement. Dans les études à long terme, les effets indésirables du médicament ont entraîné l’arrêt du traitement par SC et sumatriptan oral et par zolmitriptan oral. L’incidence des EI avec le naratriptan et l’almotriptan était comparable à celle du placebo., Les mécanismes à l’origine des symptômes communs du triptan sont mal compris, malgré des recherches approfondies.13,14 D’autres ei légers associés aux triptans comprennent la somnolence et l’asthénie. L’origine du système nerveux central de ces événements peut être le résultat de l’attaque de migraine, et non du triptan, car ces effets ne sont observés qu’après un traitement réussi du mal de tête.15 les triptans sont classés dans la catégorie de grossesse C, avec des études limitées concernant leur utilisation pendant la grossesse., Sumatriptan a la plupart des preuves pour suggérer que cet agent est une option sûre pour le traitement des crises aiguës de migraine pendant la grossesse et l’allaitement, car des quantités minimales sont excrétées dans le lait maternel.16
les interactions médicamenteuses potentielles qui se produisent avec les triptans sont le plus souvent observées dans les médicaments qui interagissent également avec la monoamine oxydase a (MAO-A), les enzymes CYP450 et les récepteurs de la sérotonine., Chaque triptan est métabolisé dans le foie, mais diffère dans l’étendue du métabolisme via les enzymes MAO-A et CYP; par conséquent, lors de la détermination de la meilleure option de traitement, chaque agent doit être individualisé en termes de médicaments simultanés et d’interactions potentielles. Le Sumatriptan et le rizatriptan ne sont métabolisés que par la MAO-A, tandis que l’élétriptan, le naratriptan et le frovatriptan ne sont métabolisés que par les enzymes CYP. Le Zolmitriptan est métabolisé par les enzymes MAO-A et CYP, semblable à l’almotriptan, qui est métabolisé par les enzymes MAO-A et CYP et la flavine monooxygénase 3.,17
le métabolisme par l’intermédiaire des enzymes CYP doit également être envisagé pour prévenir les interactions médicamenteuses, en particulier avec l’élétriptan, qui n’est métabolisé que par le CYP3A4 et peut interagir avec d’autres médicaments qui sont des substrats de cette enzyme. Des ajustements posologiques sont recommandés lorsque l’eletriptan est administré en association avec des inhibiteurs ou inducteurs du CYP3A4.,18 la prudence est recommandée lors de l’utilisation concomitante de triptans et d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) en raison du risque accru de syndrome sérotoninergique, bien que les preuves soient insuffisantes pour prouver cette corrélation.19 Tous les prescripteurs et pharmaciens doivent faire preuve de prudence lors de la coadministration des triptans et des inhibiteurs de la MAO-A, des inducteurs ou inhibiteurs pertinents de L’enzyme CYP et, plus important encore, des ISRS et des Irn couramment prescrits qui sont connus pour affecter les récepteurs de la sérotonine.,
comparaison des coûts des Triptans
le tableau 1 résume le prix de gros réel (PTA) de chacun des triptans actuellement sur le marché. AWPs pour une plage d’approvisionnement de 30 jours allant de 9 $à >600$et à >900$pour le produit combiné.20 le Sumatriptan n’est pas seulement le triptan le plus ancien, mais aussi généralement le moins cher. Les comprimés oraux sont moins chers que le spray nasal et les solutions D’injection SC. La thérapie combinée de marque du sumatriptan et du naproxène est nettement plus chère que ces produits achetés individuellement., Tous les triptans disponibles en génériques sont moins chers que les médicaments de marque. Si le soulagement de la migraine nécessite des comprimés ou des pulvérisations nasales à plus forte résistance, il est plus avantageux, plus sûr et moins coûteux d’utiliser le comprimé à plus forte résistance ou le spray nasal plutôt que des doses multiples des médicaments à plus faible dose.20,21 l’utilisation fréquente de triptans est associée à des maux de tête liés à la surutilisation de médicaments, c’est pourquoi le prescripteur doit être contacté pour la formulation à plus forte concentration si le patient a besoin de doses multiples du médicament à faible concentration.,8 les Patients doivent également vérifier quels triptans leur compagnie d’assurance couvre, le nombre de doses couvertes par mois et s’il existe un triptan préféré avec des copaiements inférieurs. De nombreuses compagnies d’assurance couvrent un nombre limité de formes posologiques triptan par mois, obligeant les patients atteints de trois crises de migraine ou plus par mois à payer des coûts élevés pour les doses supplémentaires nécessaires.,21
Conclusion
les Triptans sont recommandés comme traitement de première intention pour le traitement des crises de migraine aiguës en association avec un AINS ou du paracétamol (acétaminophène), ou en monothérapie, si on le préfère. Triptans fournir le meilleur soulagement lorsqu’il est pris dès que les symptômes de la migraine se produisent. Les EI et le métabolisme entraînant une interaction médicamenteuse doivent être pris en compte lors de l’individualisation du traitement., Les Triptans ont montré une tolérabilité favorable, et la plupart des formulations sont disponibles en génériques, ce qui a réduit les coûts et fourni une plus grande sélection lorsque les traitements sont initiés ou commutés. Les compagnies d’assurance limitent souvent le nombre de doses qu’un patient peut recevoir chaque mois, ce qui devient problématique pour les personnes qui ont des crises de migraine fréquentes. Le traitement par Triptan doit être individualisé en fonction des besoins et des préférences de chaque patient en tenant compte des ei potentiels, des interactions médicamenteuses et des prix abordables.
