les directives sont sceptiques quant à l’ajout de liothyronine à la lévothyroxine comme traitement de l’hypothyroïdie, mais certains patients sont convaincus que la combinaison fonctionne mieux pour eux.
votre patiente hypothyroïdienne se plaint qu’elle ne se sent toujours pas bien malgré la prise de lévothyroxine (LT4)., Elle a fait des recherches sur Internet et a lu de nombreux témoignages de patients dans sa situation qui disent qu’ils se sentent beaucoup mieux lorsque leurs médecins ajoutent une autre hormone thyroïdienne « appelée T3 ou quelque chose…”
donc, vous êtes confronté à un dilemme. Vous avez basé son traitement sur la ligne directrice de L’American Thyroid Association (ATA) qui dit que la lévothyroxine (LT4) est le traitement standard. Et les essais cliniques n’ont pas trouvé d’avantage à ajouter de la liothyronine (LT3).,
LT4 est devenu le traitement de choix après la découverte que la thyroïde fabrique principalement la prohormone thyroxine (T4), que les tissus autour du corps convertissent en l’hormone active, la triiodothyronine (T3). T4 a une demi-vie d’une semaine environ, tandis que la demi-vie de T3 est inférieure à un jour. Cela a fonctionné pour la plupart des patients de prendre du T4 et de laisser le corps effectuer la conversion—à l’exception de 5% à 10% des patients qui disent que cela ne fonctionne pas pour eux. Y a-t-il un problème à leur donner LT3 aussi?,
quatre experts de la thyroïde interrogés par Endocrine News ont tous qualifié cette thérapie combinée de controversée — mais aucun d’entre eux ne refuserait de l’Essayer chez un patient approprié qui l’aurait demandée.
« Il est vrai que la lévothyroxine est utilisée depuis des décennies et que l’écrasante majorité des patients sont satisfaits, mais une minorité importante ne le sont pas”, explique Douglas S. Ross, MD, professeur de médecine à la Harvard Medical School et co-directeur de Thyroid Associates au Massachusetts General Hospital de Boston. « Pourquoi ne pas essayer d’imiter les taux sanguins normaux avec T4 et T3?, »
« Il est incontestable que certains patients vous diront que le jour où ils ont été passés de la lévothyroxine à la thérapie combinée, » une ampoule s’est allumée dans mon cerveau » ou » je peux réfléchir à nouveau.” Il doit y avoir quelque chose », explique Antonio C. Bianco, MD, PhD, professeur de médecine et vice-doyen des affaires cliniques au Rush University Medical Center de Chicago, Illinois.,
ce que disent les lignes directrices
le point de vue de Bianco est particulièrement intéressant parce qu’il a coprésidé le groupe de travail qui a préparé les dernières lignes directrices de L’ATA sur l’hypothyroïdie en 2014, qui a conclu que LT4 devrait rester la norme dans le traitement de l’hypothyroïdie: « nous n’avons trouvé aucune preuve solide et cohérente de la supériorité des préparations alternatives (par exemple, la thérapie combinée lévothyroxine-liothyronine, ou la thérapie par extrait thyroïdien, ou d’autres) par rapport à la monothérapie avec la lévothyroxine dans l’amélioration des résultats de santé., »Même parmi les patients qui » ne se sentent pas bien sous lévothyroxine seule, il existe actuellement des preuves insuffisantes pour soutenir l’utilisation systématique d’un essai d’une association de lévothyroxine et de Liothyronine en dehors d’un essai clinique formel. »
» Nous n’avons tout simplement pas encore les données pour changer d’avis que l’ajout de T3 à T4 entraîne en fait un produit supérieur. »- James V. Hennessey, MD, directeur de l’Endocrinologie Clinique, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.,
la directive de L’Association Européenne de la thyroïde indique que « la thérapie combinée doit être considérée uniquement comme un traitement expérimental” supervisé par « internistes/endocrinologues accrédités, et arrêté si aucune amélioration n’est observée après trois mois. »
la ligne directrice la plus récente publiée — de l’Association Italienne de la thyroïde à la fin de 2016 — indique que la thérapie combinée est « généralement déconseillée”, mais un essai « peut être envisagé pour améliorer l’observance du traitement ou le bien-être du patient., »Peut-être dans une concession à la réalité, il décrit un protocole pour la thérapie combinée.
la littérature manque de preuves
Le traitement combiné est clairement utilisé; Bianco estime qu’environ la moitié des patients hypothyroïdiens qui lui sont référés le sont. Une grande partie de l’intérêt provient d’une étude alléchante de 1999 sur 33 patients hypothyroïdiens lituaniens (dont la plupart recevaient des doses suppressives de LT3 pour le traitement du cancer de la thyroïde) qui a conclu que la thérapie combinée « peut améliorer l’humeur et la fonction neuropsychologique. »Ces résultats se sont avérés difficiles à reproduire., « Par la suite, il y a eu 10 ou 12 études conçues pour examiner la thérapie combinée de manière systématique en utilisant différents rapports de thyroxine à T3. Pour la plupart, aucune de ces études n’a montré d’effet cohérent, et quatre méta-analyses de la littérature ont conclu qu’il n’y avait aucun avantage cohérent”, explique James V. Hennessey, MD, directeur de l’Endocrinologie Clinique au Beth Israel Deaconess Medical Center.,
« Il est incontestable que certains patients vous diront que le jour où ils ont été passés de la lévothyroxine à la thérapie combinée, » une ampoule s’est allumée dans mon cerveau » ou » je peux réfléchir à nouveau. »Il y a obtenu d’être quelque chose. »- Antonio C. Bianco, MD, PhD, professeur de médecine et vice-doyen des affaires cliniques au centre médical de L’Université Rush à Chicago, Ill.,
Mais l’efficacité de la thérapie combinée reste une question ouverte en raison de défauts dans les études précédentes et d’un manque d’essais randomisés bien conçus, selon Jacqueline Jonklaas, MD, PhD, MPH, professeure agrégée d’endocrinologie et de métabolisme au Georgetown University Medical Center et coprésidente de L’ATA guideline task force: « dans les quelque 13 essais quelques-uns d’entre eux l’ont donné deux fois par jour, et ce n’est vraiment pas suffisant pour maintenir de bons niveaux stables de T3., »
Bianco est d’accord: « lorsque nous donnons une thérapie combinée, nous ne normalisons pas la T3 sérique. Nous créons des impulsions de T3. Donc, pendant quelques heures, vous avez un niveau plus élevé de T3. Puis quelques heures plus tard, vous avez un niveau inférieur à ce que vous voulez. À moins que nous ne développions un système d’administration pour fournir un niveau stable de T3, nous ne sommes pas en mesure de déterminer si la thérapie combinée est meilleure ou pire que la monothérapie. »
” Les gens parlent depuis des décennies d’un médicament T3 libéré dans le temps », explique Ross., « Mais cela semble difficile à faire parce que les sociétés pharmaceutiques ne l’ont pas encore proposé », malgré un marché potentiel de millions de patients. Un dosage Correct pourrait nécessiter de prendre LT3 plusieurs fois par jour, et pour la plupart des gens, la conformité serait un problème.
L’incapacité des chercheurs qui conçoivent des essais cliniques à trouver un système efficace pour administrer T3 pourrait donner une pause aux cliniciens qui envisagent ce traitement pour l’hypothyroïdie.,
justification du rapport
Ross suggère qu’une stratégie de traitement logique consiste à essayer d’imiter le rapport physiologique normal de T4 à T3 d’environ 14 à 1: « la littérature clinique est embrouillée par le fait que la plupart des personnes qui ont essayé de donner T4 et T3 ont donné trop de T3. Il y a une étude par Escobar-Morales qui a effectivement donné le rapport approprié de T4 et T3. Et bien que les chercheurs n’aient pu démontrer aucun avantage physiologique, les patients ont préféré la combinaison de T4 et T3.,”
« Il y a un problème avec l’utilisation de niveaux superphysiologiques de T3, donc je ne suggère à personne de prendre extract. Mais si vous fournissez T4 et T3 au ratio approprié, pourquoi cela devrait – il être considéré comme problématique? »- Douglas S. Ross, MD, professeur de médecine, Harvard Medical School; co-directeur, Thyroid Associates au Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts.
mais baser le traitement de l’hypothyroïdie sur les préférences des patients peut ne pas conduire aux meilleurs résultats., ” T3 a également été utilisé par les psychiatres comme traitement d’appoint pour la dépression, de sorte qu’une partie de ce problème de mieux se sentir peut avoir à voir avec les effets de donner trop d’hormone thyroïdienne », explique Ross. « Si vous donnez aux gens un peu trop de T4, en général, ils se sentent mieux. Leur santé mentale est meilleure, mais leur santé physique est un peu altérée. Ils se plaindront qu’ils ne dorment pas aussi bien, mais ils se sentent mieux dans l’ensemble et ils sont moins déprimés. Il se peut simplement que les personnes légèrement hyperthyroïdiennes se sentent mieux., »
le rapport T4 / T3 est l’une des raisons pour lesquelles toutes les directives recommandent LT4 sur les extraits thyroïdiens. Les extraits de glandes thyroïdiennes de porc sont riches en T3, à un rapport T4 à T3 de 4 à 1, ce qui, selon les directives, soulève des problèmes de sécurité.
les lignes directrices conviennent également qu’il existe certaines circonstances dans lesquelles un traitement combiné doit être évité, comme la grossesse. ” Le fœtus semble fonctionner sur T4 maternel, plutôt que T3, et il y a donc une préoccupation que les fœtus des femmes prenant un traitement par extrait ou par combinaison peuvent ne pas avoir un développement neurologique approprié », explique Ross.,
« dans les quelque 13 essais de thérapie combinée qui ont été effectués, la majorité n’a donné le T3 qu’une fois par jour, quelques-uns d’entre eux l’ont donné deux fois par jour, et cela n’est vraiment pas suffisant pour maintenir de bons niveaux stables de T3. »- Jacqueline Jonklaas, MD, PhD, MPH, professeure agrégée d’endocrinologie et de métabolisme, Georgetown University Medical Center, Washington D. C.
Une autre population de patients où la prudence est justifiée est celle des personnes âgées., Les lignes directrices de L’ATA notent que « les personnes âgées sont plus sensibles aux effets néfastes de l’excès d’hormones thyroïdiennes, en particulier les affections cardiaques telles que la fibrillation auriculaire ou les fractures ostéoporotiques”, de sorte que les pics de T3 pourraient être inquiétants.
en Conclusion u non concluant
« Nous n’avons tout simplement pas encore les données pour changer mon esprit que l’ajout de T3 à T4 se traduit en fait par un produit supérieur”, explique Hennessey. Mais il ajoute: « je vois régulièrement des patients qui disent: » je suis complètement dysfonctionnel., »Ensuite, quelqu’un leur offre T3, et le lendemain, ils effectuent leurs activités de la vie quotidienne comme s’ils n’avaient jamais eu de maladie thyroïdienne. À mon avis, cela arrive trop rapidement pour qu’il s’agisse réellement d’une action de l’hormone thyroïdienne. Mais les patients y sont attachés. Je leur dis que je ne suis pas sûr que ce soit le T3 qui l’a fait. Mais tant qu’ils ne font aucun mal en prenant trop de T3, je suis certainement prêt à continuer à soutenir leurs soins., »
Ross ne voit pas le mal à essayer une approche différente lorsque les patients ne sont pas satisfaits de LT4 seul: « il y a un problème avec l’utilisation de niveaux superphysiologiques de T3, donc je ne suggère à personne de prendre extract. Mais si vous fournissez T4 et T3 au ratio approprié, pourquoi cela devrait – il être considéré comme problématique?”
