vertébroplastie percutanée: une procédure de ciment osseux pour soulager la douleur vertébrale

résumé

• la vertébroplastie percutanée (PV), une procédure où le ciment osseux est injecté dans un corps vertébral partiellement effondré, est utilisée pour soulager la douleur et assurer la stabilité mécanique en cas d’ostéoporose ou d’infiltration tumorale.,
• PV a fourni un soulagement rapide de la douleur et une mobilité accrue dans la plupart;patients selon les résultats de 15 études non contrôlées chez 882 personnes où plus de 1 500 vertèbres ont été traitées. Les complications graves dues aux fuites de ciment osseux et aux fractures vertébrales adjacentes étaient rares.
• malgré l’utilisation croissante de PV, il n’existe pas d’études prospectives contrôlées sur l’innocuité et l’efficacité avec un suivi à long terme.
• Les Coûts des médecins et des fournitures varient de 300 à 600 C par vertèbre traitée. Ce chiffre exclut les frais d’hospitalisation ou de recherche.,

la technologie

PV est une procédure mini-invasive couramment réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale ou générale. Différentes techniques existent et ont évolué en fonction des expériences européennes et nord-américaines.1 le principal; objectif est de soulager la douleur et d’améliorer la mobilité, avec un secondaire;objectif de stabiliser le corps vertébral en assurant un mouvement entre les fragments d’OS.1

Le mécanisme de soulagement de la douleur reste incertaine.,2 la nécrose d’une tumeur ou la destruction des terminaisons nerveuses dans les tissus sains adjacents peuvent être causées par des changements mécaniques, vasculaires, chimiques ou thermiques dus à la chaleur produite lors du durcissement du polyméthacrylate de méthyle (PMMA).2 PMMA est le composant principal du ciment osseux. La stabilisation mécanique du corps vertébral est une autre explication possible.,3

Une équipe multidisciplinaire, y compris un chirurgien de la colonne vertébrale, peut être impliquée dans la décision d’effectuer la PV car de nombreux facteurs doivent être pris en compte, notamment: la propagation locale et systémique de la maladie, le niveau vertébral, la gravité de la douleur, l’état neurologique, l’espérance de vie et d’autres traitements envisagés (chirurgie, 2 tests diagnostiques les pré-procédures peuvent inclure le balayage osseux, L’imagerie IRM et/ou le scanner qui dépister les contre-indications et déterminer l’acuité ou l’état de guérison de la fracture.,4

le PMMA est injecté dans le corps vertébral. Fluoroscopie et / ou CT;le guidage est utilisé pour visualiser le ciment pendant l’injection et est nécessaire pour la performance sûre du PV.3

statut réglementaire

le ciment osseux est réglementé en tant qu’instrument au Canada, bien qu’il ne soit pas autorisé à la vente dans le traitement de la PV (Nancy Shadeed, Santé Canada, Ottawa: communication personnelle, 18 février 2002). Aux États-Unis, le ciment osseux utilisé dans le PV n’a pas l’approbation de la Food and Drug Administration; son utilisation est « hors étiquette ».5

Groupe de Patients

Environ 1.,4 millions de Canadiens souffrent d’ostéoporose( OP); 1 femme sur 4 et 1 homme sur 8 de plus de 50 ans.6 les fractures de compression vertébrale (VCF), une complication de OP, peuvent présenter cliniquement des douleurs dorsales sévères, mais peuvent également être asymptomatiques et ne pas être détectées.7

Il existe peu d’information au Canada sur la prévalence et l’incidence de la FVC. Dans une population de 4 816 hommes et femmes Canadiens de 50 ans et plus, un taux de prévalence de 0,8% (n=40) a été rapporté pour le FVC cliniquement reconnu.,8 des études internationales estiment que le taux de prévalence de la FVC se situe entre 20 et 25% selon les définitions et les méthodes d’évaluation.9

des études récentes montrent que la FVC est aussi grande chez les hommes que chez les femmes, mais comme les femmes vivent plus longtemps, le risque de FVC à vie à partir de 50 ans est de 16% chez les femmes blanches et de 5% chez les hommes blancs.9 les FCV sont associés à la douleur, au handicap, à la déformation, aux dépenses et entraînent souvent une diminution de la qualité de vie.9

pratique actuelle

le traitement actuel du FVC n’est pas opératoire et est souvent insuffisant (p. ex., vitamines, minéraux, agents antirésorptifs, analgésiques, agents anti-inflammatoires, repos au lit, physiothérapie et contreventement).3,10 les personnes souffrant de douleurs très invalidantes ont une mobilité réduite et sont exposées à un risque accru de complications majeures dues à l’immobilité.

frais D’Administration

Les Coûts des médecins et des fournitures varient de 300 à 600 C par vertèbre traitée (à l’exclusion des frais d’hôpital et de recherche). De nombreux fabricants fabriquent du ciment osseux. Les coûts d’approvisionnement comprennent le coût du ciment (environ 66 C can Par niveau de vertèbre) (Johanne J. Touchette, Zimmer of Canada Ltd.,, Mississauga( ON): communication personnelle, 2002 Mars 02). Le coût d’une aiguille de biopsie à usage unique (Cook Canada Inc – C; 69$) (Kevin Kotowich, Cook Canada Inc., Stouffville( ON): communication personnelle, 18 février 2002). Les systèmes D’administration percutanée de ciment Stryker contiennent tous les composants nécessaires pour effectuer une injection à un ou deux niveaux au coût de C; 450$par intervention (Diana Howard, Stryker Canada, Hamilton (ON): communication personnelle, 2002 Mars 08). Le coût est augmenté lorsque plusieurs niveaux de vertèbres sont traités.,

Les hôpitaux pourraient réaliser des économies en raison de la réduction de la durée du séjour à l’hôpital et de la réduction potentielle des complications coûteuses pouvant résulter d’une immobilisation prolongée chez les personnes âgées.

de Nombreuses provinces n’ont pas de médecin de frais d’éléments pour permettre la facturation de la procédure. Cependant, les médecins de l’Ontario ont des frais D’assurance-santé pour le traitement initial de; 148,10$et; 74,05$pour chaque niveau de vertèbre supplémentaire (maximum de trois niveaux). (Dr Henry Phillips, Ministère de la santé de l’Ontario, Kingston (Ontario): communication personnelle, mai 2002;07).,

taux de Diffusion de la technologie

Le PV a gagné en popularité aux États-Unis depuis son introduction en France en 1984. L’ampleur du problème clinique a; suscité un grand intérêt pour cette procédure. Il est difficile d’estimer le taux continu de diffusion au Canada, CAR l’innocuité et l’efficacité à long terme sont inconnues. Étant donné que la FVC est un problème dans une population vieillissante, une utilisation plus large de la PV peut être prévue si la procédure s’avère sûre et efficace.,

développements simultanés

Kyphon (Santa Clara, CA) a développé une nouvelle procédure appelée cyphoplastie pour aider à restaurer la hauteur du corps vertébral. Cela peut être combiné avec PV. Un dispositif, appelé bourrage osseux, est gonflé après son placement dans le corps vertébral. L’os est comprimé et un espace est créé pour que le ciment soit inséré après le retrait du bourrage.11 la cyphoplastie a été réalisée avec succès dans plusieurs études non contrôlées parrainées par l’industrie chez des sujets humains.12-14 la cyphoplastie est une procédure plus coûteuse que la PV; les coûts du produit sont d’environ US; 3 400$.,15 la cyphoplastie n’est actuellement pas pratiquée dans les hôpitaux canadiens.

la preuve

dans la plus grande étude rapportée, Gangi et ses colleages16 ont réalisé 287 PVs chez 187 patients avec un suivi moyen de 2,7 ans. Une réduction de l’utilisation d’analgésiques a été rapportée dans 78% des cas d’OP, 83% des cas de lésions tumorales et 73% des cas d’hémangiome. Les personnes perdues à cause du suivi au cours de la période de neuf ans de l’étude n’ont pas été signalées.

des études ont rapporté une mobilité accrue,4,17-19 une diminution de l’utilisation des médications4,16,17,19-21 et une diminution de la douleur., La douleur a été subjectivement17, 20, 21, 22 et objectivement mesurée à l’aide d’outils validés.4,19,23-28

Zoarski et ses colleages18 ont évalué l’innocuité et l’efficacité de la PV dans une étude prospective portant sur 30 patients présentant 54 FVC symptomatiques. Un outil validé pour tester la qualité des soins pour les troubles musculosquelettiques, L’échelle D’évaluation et de gestion des données sur les résultats Musculosketaux (MODEMS), a été administré par courrier à tous les patients avant l’intervention et deux semaines après l’intervention., Les tests t appariés ont confirmé des améliorations significatives de la satisfaction, de la douleur et de l’invalidité, ainsi que de la fonction physique et mentale chez tous les patients à deux semaines. La durabilité de la procédure a été évaluée 15 à 18 mois après l’intervention. Vingt – trois (76,7%) des 30 patients ont répondu et 96% sont restés satisfaits et ont exprimé une diminution des maux de dos. À l’exception du sommeil, des améliorations statistiquement significatives de la qualité de vie des personnes subissant une PV ont également été rapportées par Cortet et ses colleages19 dans une étude prospective (n=16) utilisant le profil de santé de Nottingham., Dans une autre étude (n=97), 74% des personnes ont déclaré que la PV avait amélioré leur qualité de vie, tandis que 26% n’ont signalé aucun changement.17

effets indésirables

dans une série de 258 patients traités par PV, un risque élevé de compression de la racine nerveuse ou de la moelle épinière avec des fuites dans l’espace péridural ou dans le foramina intervertébral a été rapporté.29 dans une étude rétrospective, le ciment a été détecté par tomodensitométrie dans l’espace péridural chez 92 (26,5%) des 347 vertèbres traitées chez 64 (40,3%) des 159 patients.28 dans cette étude non; les patients présentaient des anomalies neurologiques., Dans 13 des 15 études, environ 226 fuites de ciment ont été signalées dans 1 441 procédures.

la PMMA insuffisamment polymérisée au moment de l’injection peut migrer dans les principaux vaisseaux sanguins et provoquer une embolie pulmonaire (EP). Un cas documenté d’EP30 symptomatique et deux cas d’EP asymptomatique ont été rapportés.16 dans une troisième étude, trois; les patients ont été diagnostiqués avec PE de ciment acrylique après que le ciment a migré à travers les veines paraspinales.17 aucun décès lié à L’EP de la migration du ciment n’a été signalé dans les études.,

bien que la PV puisse prévenir l’effondrement vertébral au niveau des vertèbres traitées, une étude suggère qu’il peut y avoir une augmentation de l’incidence de fracture adjacente à une vertèbre cimentée. Dans une étude rétrospective non contrôlée de 25 (67%) de 40 patients atteints de FVC ostéoporotique symptomatique, le rapport de cotes (RO) d’un FVC adjacent à une vertèbre cimentée était de 2,27 (IC à 95%: 1,11-4,56) comparativement à 1,44 (IC à 95%: 0,82-2,55) pour un FVC adjacent à un FVC non cimenté (durée moyenne du suivi était de 48 mois, plage de 12 à 84 mois).,24 au cours du suivi, 13;les patients (52%) ont développé au moins un nouveau VCF et 34 VCFs ont été rapportés.24 dans une autre étude rétrospective non contrôlée de 97; patients, un total de 258 procédures PV ont été effectuées et 21;les patients ont été trouvés pour avoir VCFs.17

L’Information sur le moment et le lieu du nouveau FVC après l’intervention n’a pas été systématiquement rapportée. Les Experts ont suggéré que le risque d’effondrement adjacent est faible et peut survenir chez n’importe quel patient à tous les niveaux vertébraux pendant le suivi de la maladie ostéoporotique.,17,29 une évaluation plus poussée dans des essais randomisés prospectifs comparant la PV avec un traitement conservateur est nécessaire pour déterminer si les vertèbres adjacentes aux vertèbres traitées présentent un risque accru de fracture.

Les Complications peuvent résulter d’une mauvaise sélection du patient, d’une mauvaise visualisation due à un équipement fluoroscopique inadéquat, d’une mauvaise coopération du patient, d’une erreur de l’opérateur, d’un manque de surveillance du patient et d’une mauvaise technique aseptique.,1

problèmes de mise en œuvre

Les études sont limitées par la petite taille des échantillons avec des populations hétérogènes, les sujets perdus au suivi, le suivi à court terme et les biais inhérents aux études observationnelles rétrospectives. Aucune des études n’avait de groupe témoin; groupe de comparaison. Ces limitations imposent des restrictions à la capacité de généraliser les résultats. L’innocuité et l’efficacité à Long terme demeurent inconnues.

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à propos de ce Document

Ce mémoire a été préparé par Andrea Fisher, RN, MSN, MSc; CCOHTA et a été examiné par les pairs par:

Dr Jeff Barkun Département de chirurgie, hôpital Royal Victoria Montréal (Québec)

Dr M. C. Boyd professeur adjoint clinique Département de chirurgie, Université de la Colombie-Britannique

Dr David M. Pelz Département de chirurgie de Radiologie diagnostique Directeur, section de Neuroradiologie London Health Sciences Centre-Campus Universitaire

Dr David R. Wilson professeur adjoint Département. de Génie Mécanique, Université Queen’S

ISSN 1488-6324 (en ligne)