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Technique

la césarienne est une procédure compliquée. Une manipulation appropriée des tissus, une hémostase adéquate, la prévention de l’ischémie tissulaire et la prévention de l’infection sont essentielles à la cicatrisation des plaies et à la réduction de la formation d’adhésion ultérieure. Pendant la chirurgie elle-même, plusieurs techniques sont utilisables à chaque étape ou couche tissulaire. De nombreux facteurs contribuent aux décisions d’un chirurgien sur la technique. Comme pour tout aspect de la pratique médicale, il est recommandé de fonder ces décisions sur des preuves.,

Les quatre principaux césarienne techniques sont les suivantes:

• Pfannenstiel-Kerr méthode
• Joël-Cohen méthode
• Misgav-Ladach méthode
• Modifié Misgav-Ladach méthode

Avant la césarienne, les poils pubiens peut être supprimé ou non. Ceux qui plaident pour l’épilation affirment une diminution de la contamination et de l’infection du site chirurgical. Cependant, un examen Cochrane n’a pas montré de taux d’infection plus bas avec l’épilation. Par conséquent, l’épilation ne devrait se produire que si elle offre une meilleure visualisation., Si vous optez pour l’épilation, il devrait être avec des tondeuses plutôt que des rasoirs. Les Patients doivent également être découragés de se raser la région pubienne à l’approche de leurs dates d’échéance ou de leurs dates de césarienne. Le rasage avec un rasoir peut provoquer des fractures microscopiques de la peau qui sont associées à plus d’infections du site chirurgical par rapport à l’écrêtage.

l’incision cutanée initiale peut être faite de manière transversale sus-pubienne ou verticale médiane., Une incision verticale de la ligne médiane est considérée comme offrant un accès plus rapide à la cavité abdominale, et elle perturbe moins de couches tissulaires et de vaisseaux, ce qui conduit à de nombreuses citations comme méthode préférée pour effectuer une césarienne d’urgence. Une incision verticale peut également permettre la visualisation loin de la maladie adhésive grave connue. Dans le cas d’une hystérectomie césarienne planifiée pour un placenta adhérent morbide, une incision verticale peut fournir une exposition chirurgicale plus importante, ainsi qu’un accès aux artères hypogastriques., Cependant, une incision cutanée transversale est la plus couramment utilisée et est préférable dans la plupart des cas en raison de l’amélioration de la cicatrisation et de la tolérabilité du patient. Parce que la plupart des cliniciens sont plus aptes à la césarienne bas-transversale, cette technique est souvent utilisée même dans les scénarios d’urgence. Les hystérectomies césariennes non planifiées peuvent avoir lieu par une incision bas-transversale., L’habitus du Patient peut conduire certains chirurgiens à placer une incision cutanée transversale plus haut sur l’abdomen, plutôt que sous le pannus, bien que la recherche ne soit pas encore définitive sur cette technique

une incision cutanée de Pfannenstiel est légèrement incurvée et se situe à 2 à 3 centimètres ou 2 doigts au-dessus de la symphyse pubienne. La partie médiane de l’incision se trouve dans la zone pileuse du mons. Les cheveux doivent être enlevés dans ce cas. Une incision de Joel-Cohen, en revanche, est droite plutôt que courbe., Il est à 3 cm au-dessous de la ligne reliant les épines iliaques supérieures antérieures, ce qui en fait plus de céphalade qu’une incision cutanée de Pfannenstiel.

la couche sous-cutanée est la suivante, et elle peut être disséquée brutalement ou brusquement. Les vaisseaux sanguins traversent cette couche, il faut donc prendre soin de minimiser la perte de sang en limitant la dissection nette à la ligne médiane jusqu’à ce que le fascia soit atteint, puis en disséquant latéralement. Alternativement, l’utilisation judicieuse de cautérisation peut maintenir l’hémostase si les vaisseaux sanguins sont sectionnés.,

le fascia est ensuite incisé dans la ligne médiane avec le scalpel, et cette incision est prolongée latéralement soit brusquement, soit carrément. Le fascia peut alors être disséqué des muscles droits sous-jacents. Pour réaliser cette dissection, les aspects supérieurs et inférieurs du fascia sont saisis séquentiellement avec une pince (comme un Kocher), et la dissection peut être accomplie avec une combinaison de technique émoussée ainsi que brusquement à l’aide de ciseaux ou de cautérisation. Des soins sont nécessaires pour ne pas endommager les muscles droits sous-jacents., Bien que, dans certains scénarios cliniques, les muscles droits peuvent être délibérément coupés pour fournir un meilleur accès chirurgical.

Un petit essai contrôlé randomisé a étudié la dissection par rapport à la non-dissection du fascia des muscles droits. La non-dissection a été associée à une baisse plus lente des taux d’hémoglobine postopératoire et à une diminution de la douleur sur une échelle analogique visuelle. Cependant, le temps chirurgical et la difficulté d’accouchement du fœtus n’ont pas été évalués. Par conséquent, cette étude peut ne pas être une impulsion suffisante pour changer la technique chirurgicale.,

Après avoir séparé les muscles droits dans la ligne médiane, l’entrée dans la cavité abdominale est obtenue en ouvrant le péritoine. Le chirurgien peut le faire brusquement ou carrément. Si vous utilisez une entrée pointue, des précautions doivent être prises pour éviter de blesser les structures sous-jacentes telles que l’intestin. Une fois l’entrée réalisée, l’incision péritonéale est généralement prolongée sans ménagement. Des soins sont nécessaires pour prévenir les blessures à la vessie lors de l’extension de l’incision péritonéale.

Une lame de vessie est souvent placée à ce point pour permettre la visualisation du segment utérin inférieur., Alternativement, un rétracteur auto-retenant est une option. Le lambeau de la vessie peut être créé à ce stade si on le souhaite; le péritoine recouvrant la vessie et le segment utérin inférieur est saisi et incisé, et la vessie est disséquée de l’utérus inférieur brusquement ou carrément. Les chirurgiens qui choisissent de créer un lambeau de vessie le font par désir de diminuer les blessures chirurgicales à la vessie, en particulier lors de la réparation de l’incision utérine., Cependant, dans plusieurs essais, l’omission d’un lambeau de vessie a diminué le temps opératoire et n’a pas augmenté les complications telles que l’hématurie, la douleur ou l’infection des voies urinaires. Les lésions de la vessie sont rares et les études ont été insuffisantes pour déterminer si l’omission du lambeau de la vessie modifie l’incidence des lésions de la vessie. Dans les scénarios cliniques où le risque d’une extension d’hystérotomie inférieure est élevé, comme une césarienne chez un patient qui a été complet et poussant, et le lambeau de la vessie peut être indiqué même s’il n’est pas systématiquement fait.,

avec une visualisation adéquate, qu’un lambeau de vessie ait été créé ou non, l’incision utérine peut maintenant être faite. L’incision de l’utérus peut être transversale ou verticale. Pour la plupart des césariennes, une incision transversale basse est préférable. Par rapport à une incision classique, et une faible incision transversale provoque moins de saignements, est plus facile à réparer et provoque moins de formation d’adhérence. Il peut y avoir quelques cas où une incision classique est indiquée, cependant. Par exemple, un fœtus dans un mensonge transversal avec le dos vers le bas peut nécessiter une incision classique., Si le segment utérin inférieur est sous-développé et ne permet donc pas une incision transversale adéquate, une hystérotomie classique peut être nécessaire pour assurer l’accouchement atraumatique du fœtus. Ce scénario peut se produire dans les gestations prématurées précoces. Dans certains scénarios cliniques, comme dans une maladie adhésive grave, le segment utérin inférieur peut ne pas être accessible et le chirurgien doit s’adapter.

Une hystérotomie verticale basse peut être une option si une extraction problématique d’un fœtus est prévue, en particulier dans le cas de la présentation de la culasse., Une incision transversale basse peut également être étendue verticalement pour créer une incision « T”, « U” ou « J” pour fournir de la place supplémentaire. Un patient qui a eu une incision utérine transversale ou basse verticale peut être candidat à un essai de travail lors de grossesses ultérieures, alors qu’une incision classique ou « T” antérieure est une indication pour un accouchement par césarienne répété.

avant de faire l’hystérotomie, l’utérus peut être palpé pour identifier toute rotation latérale., Faire l’hystérotomie dans la ligne médiane plutôt que plus latéralement peut aider le chirurgien à éviter d’endommager les vaisseaux utérins, surtout si on fait une incision transversale. L’incision est faite avec soin avec un scalpel en coups peu profonds, parfois en combinaison avec une dissection contondante, en prenant soin de ne pas blesser le fœtus. Si le patient a poussé, l’incision élevée dans le champ chirurgical crée néanmoins une incision transversale basse et diminue le risque d’extension dans les vaisseaux latéraux, l’utérus inférieur ou le col de l’utérus.,

Après avoir atteint l’entrée utérine, l’incision utérine peut être étendue latéralement avec les doigts ou brusquement avec des ciseaux à pansement. L’extension émoussée de l’incision utérine est préférée si possible, car une extension brutale est associée à une morbidité maternelle accrue et à une perte de sang. Une extension céphalad-caudad contondante de l’hystérotomie, comparée à une extension transversale contondante, diminue l’extension involontaire et la perte de sang significative. Ainsi, une extension émoussée de l’hystérotomie à la mode céphalad-caudad est préférée.,

Si le myomètre utérin est épais, comme dans les gestations antérieures ou une hystérotomie classique, les ciseaux de bandage peuvent être nécessaires. Une hystérotomie inadéquate peut augmenter le risque d’extraction fœtale difficile, ce qui peut entraîner une augmentation de la morbidité ou de la mortalité néonatale. L’accouchement en toute sécurité du fœtus est l’objectif ultime de l’accouchement par césarienne, quels que soient les détails de la technique.

la livraison du fœtus dans la présentation du vertex est obtenue en insérant une main dans la cavité utérine et en élevant la tête fœtale dans l’hystérotomie., Si la tête ne peut pas être élevée, un assistant peut fournir une élévation supplémentaire par le bas via une main dans le vagin du patient. Alternativement, une tasse de vide ou une lame simple de pince peut être utilisée pour élever la tête foetale. Après avoir élevé la tête fœtale dans l’incision, la lame de la vessie est retirée et une pression fundale est appliquée pour expulser le fœtus hors de l’utérus. Le chirurgien continue de guider la tête doucement pendant le processus, et l’assistant chirurgical peut jouer un rôle déterminant dans la fourniture de la majeure partie de la pression fundale., Si la pression fundale est insuffisante ou si elle ne peut pas être atteinte de manière adéquate (comme une obésité maternelle importante), une tasse à vide peut être appliquée sur la tête du fœtus pour un accouchement assisté. Une pince peut également être placée au moment de l’accouchement par césarienne. Les règles habituelles s’appliquent lors de l’utilisation du vide ou de la pince, même lors de l’accouchement par césarienne.

Si le fœtus est dans la présentation du siège, le chirurgien identifie le mensonge fœtal par palpation à l’intérieur de la cavité utérine. Il existe plusieurs techniques pour délivrer un fœtus par siège, soit en saisissant les pieds ou les hanches pour amener le fœtus dans l’hystérotomie., Le fœtus peut être livré au niveau des épaules avec une traction douce, parfois à l’aide d’une serviette chirurgicale autour du fœtus. Les armes bilatérales sont séquentiellement balayées et livrées. La pression fundale est ensuite utilisée pour aider à fléchir et à délivrer la tête fœtale. La manœuvre de Mauriceau Smellie Veit peut également être utilisée pour fléchir la tête fœtale; cela implique de placer les premier et troisième doigts d’une main sur les pommettes fœtales, de placer le deuxième doigt dans la bouche fœtale et de tirer la mâchoire vers le bas. L’application de pinces à Piper est rarement nécessaire pour délivrer la tête fœtale.,

Après l’accouchement du fœtus, le cordon ombilical est doublement clampé et coupé. Le serrage du cordon peut retarder si l’état maternel et fœtal le permet et si le chirurgien le souhaite. Un examen systématique du serrage retardé du cordon ombilical chez les prématurés a montré une réduction de la mortalité hospitalière, une incidence réduite de faibles scores D’Apgar à 1 minute mais pas 5 minutes, aucun changement dans les autres mesures de résultat (intubation, hémorragie intraventriculaire, entérocolite nécrosante, etc.), et un risque potentiel de polycythémie induite et d’hyperbilirubinémie., Un essai Contrôle randomisé portant sur le serrage retardé du cordon dans les accouchements par césarienne élective a montré une augmentation de l’hématocrite néonatal sans besoin accru de photothérapie.

Après avoir coupé le cordon ombilical, le sang de cordon peut être prélevé si nécessaire ou souhaité. Le placenta est ensuite délivré; cela peut être accompli par retrait manuel ou spontanément par traction du cordon et massage fundal., En raison des données montrant une réduction de la perte de sang opératoire et une diminution des infections si l’accouchement placentaire spontané est l’option choisie, cette technique est préférable si le scénario clinique le permet. Après avoir livré le placenta, l’utérus est nettoyé avec des éponges de laparotomie humides.

pour la réparation de l’hystérotomie, l’utérus peut être extériorisé ou laissé in situ. La recherche a démontré des taux similaires de complications fébriles et un temps chirurgical similaire avec les deux techniques, de sorte que la décision peut dépendre de la préférence du chirurgien., Quant à la réparation elle-même, une suture résorbable retardée est utilisée de manière courante, en prenant soin d’incorporer les coins de l’incision tout en évitant les vaisseaux latéraux. Une fermeture en cours d’exécution diminue le temps de fonctionnement et la perte de sang par rapport à la fermeture interrompue.

la fermeture de l’hystérotomie en une ou deux couches a été étudiée. Les résultats à court terme tels que la morbidité infectieuse, la douleur, la transfusion sanguine et la réadmission à l’hôpital n’étaient pas différents entre les deux techniques. Les données sont mitigées quant à savoir si une fermeture monocouche diminue le temps opératoire et la perte de sang opératoire., Pour les femmes désirant un futur essai de travail, il existe des preuves montrant une amélioration de l’épaisseur myométrique résiduelle et de la cicatrisation des cicatrices et une diminution de la rupture utérine lors des grossesses ultérieures si l’on utilise une fermeture à deux couches. Une technique de fermeture déverrouillée peut également être préférable à une technique verrouillée.

Une fois l’utérus fermé et l’hémostase assurée, le cul-de-sac postérieur est débarrassé du sang et du caillot à l’aide d’éponges de laparotomie et/ou d’une succion. Cette étape peut être omise si l’utérus n’a pas été extériorisé., Avec l’utérus retourné à l’abdomen, l’abdomen est à nouveau débarrassé du sang et du caillot. L’assistance de divers rétracteurs peut fournir une exposition des gouttières paracoliques. Il a été démontré que l’irrigation intrabdominale avant la fermeture augmentait les nausées pendant la chirurgie et n’améliorait pas le retour de la fonction gastro-intestinale ou l’incidence de la morbidité infectieuse. Avec la lame de la vessie réinsérée, la réparation de l’hystérotomie est à nouveau visualisée et rendue hémostatique si nécessaire. La lame de la vessie est à nouveau retirée.

le péritoine peut être réapproximé à ce moment., La fermeture du péritoine ajoute du temps opératoire et peut augmenter la fièvre postopératoire et la durée du séjour à l’hôpital. La décision de fermer cette couche dépend souvent de l’interprétation du chirurgien de la littérature quant à savoir si la fermeture diminue la formation d’adhérence. Malheureusement, ces données sont mitigées et, par conséquent, il est de la prérogative du chirurgien d’équilibrer les risques et les avantages pour le patient.

avant la fermeture du fascia, les muscles droits et les tissus subfasciaux sont inspectés pour assurer l’hémostase. Les muscles droits peuvent être réapproximés avant la fermeture fasciale., Certains chirurgiens pensent que la suture des muscles réduit le risque de diastase ultérieure et diminue l’incidence de la formation d’adhésion intra-abdominale. Inversement, la réapproximation des muscles entraîne une augmentation de la douleur postopératoire. Compte tenu du temps, le chirurgien pourrait impliquer la patiente elle-même dans la prise de décision partagée concernant cette technique.

le fascia est ensuite fermé à l’aide d’une suture résorbable retardée de manière non bloquante. Historiquement, le fascia a été fermé par certains de manière interrompue, mais cette technique n’est plus largement utilisée., L’utilisation d’un monofilament plutôt que d’une suture tressée peut diminuer le risque d’infection et doit être envisagée chez les patients présentant un risque plus élevé de développer cette complication. La suture monofilamentaire peut également diminuer le risque de formation ultérieure d’une hernie. En ce qui concerne la fermeture de l’incision entière en utilisant une seule suture par rapport à l’utilisation de deux sutures qui se rencontrent dans la ligne médiane, aucune donnée ne favorise l’une ou l’autre.

Les tissus sous-cutanés sont ensuite irrigués et l’hémostase est assurée. Fait intéressant, il n’a pas été démontré que l’irrigation des plaies diminue les taux d’infection., Cependant, cela peut aider à mieux visualiser toutes les zones nécessitant une cautérisation. La fermeture de l’espace sous-cutané est recommandée si l’épaisseur est de 2 cm ou plus, car cela diminue le risque d’hématome, de sérome, d’infection de la plaie et de séparation de la plaie. D’autre part, le placement du drain dans l’espace sous-cutané n’est pas une recommandation.

la fermeture de la peau peut être réalisée en utilisant une variété de méthodes, les plus courantes étant des agrafes chirurgicales ou des sutures sous-cuticulaires. Il existe également des agrafes absorbables sous-cuticulaires et des colles adhésives sur le marché., La recherche a montré que les sutures et les agrafes étaient similaires en ce qui concerne la cosmèse. Bien que les données soient contradictoires, les études montrent que la fermeture de la suture sous-cuticulaire est supérieure aux agrafes en ce qui concerne la séparation de la plaie et l’infection de la plaie. Encore une fois, la suture monofilament peut fournir moins d’un nidus pour l’infection qu’une suture tressée.,fied Misgav-Ladach méthode

• Pfannenstiel incision de la peau
• dissection de la couche sous-cutanée
• Blunt extension de l’ouverture de l’aponévrose
• Blunt entrée dans le péritoine
• Sharp superficielle émoussez entrée dans l’utérus
• Spontanée retrait du placenta
• une Seule couche de course de fermeture de l’utérus
• Fermeture du péritoine
• Continu de la fermeture de l’aponévrose
• Continue de suture de la peau