Il diabete mellito di tipo 2 è un disturbo progressivo e complesso che è difficile da trattare efficacemente a lungo termine., La maggior parte dei pazienti è in sovrappeso o obesa alla diagnosi e non sarà in grado di raggiungere o sostenere una quasi normoglicemia senza agenti antidiabetici orali; una percentuale considerevole di pazienti alla fine richiederà una terapia insulinica per mantenere il controllo glicemico a lungo termine, sia in monoterapia che in associazione con una terapia antidiabetica orale. La frequente necessità di un’escalation della terapia riflette la progressiva perdita della funzione delle cellule beta delle isole, di solito in presenza di insulino-resistenza correlata all’obesità., I medici di oggi sono presentati con una vasta gamma di farmaci antidiabetici orali per il diabete di tipo 2. Le classi principali sono eterogenee nelle loro modalità di azione, profili di sicurezza e tollerabilità. Queste classi principali includono agenti che stimolano la secrezione di insulina (sulfoniluree e secretagoghi ad azione rapida), riducono la produzione di glucosio epatico (biguanidi), ritardano la digestione e l’assorbimento dei carboidrati intestinali (inibitori dell’alfa-glucosidasi) o migliorano l’azione dell’insulina (tiazolidinedioni)., Lo studio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ha dimostrato i benefici del controllo glicemico intensificato sulle complicanze microvascolari in pazienti di nuova diagnosi con diabete di tipo 2. Tuttavia, il quadro era meno chiaro per quanto riguarda la malattia macrovascolare, poiché né le sulfoniluree né l’insulina riducevano significativamente gli eventi cardiovascolari. L’impatto degli agenti antidiabetici orali sull’aterosclerosi-oltre gli effetti attesi sul controllo glicemico-è una considerazione sempre più importante., Nell’UKPDS, i pazienti in sovrappeso e obesi randomizzati alla monoterapia iniziale con metformina hanno avuto riduzioni significative dell’infarto miocardico e dei decessi correlati al diabete. La metformina non promuove l’aumento di peso e ha effetti benefici su diversi fattori di rischio cardiovascolare. Di conseguenza, la metformina è ampiamente considerata come il farmaco di scelta per la maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2. La preoccupazione per la sicurezza cardiovascolare delle sulfoniluree si è in gran parte dissipata con risultati generalmente rassicuranti dagli studi clinici, incluso l’UKPDS., In modo incoraggiante, il recente studio Steno-2 ha dimostrato che un approccio alla gestione multifattoriale mirato e intensivo, basato su una sulfonilurea, ha ridotto il rischio di complicanze micro e macrovascolari nei pazienti ad alto rischio. I vantaggi teorici del targeting selettivo dell’iperglicemia postprandiale richiedono conferma negli studi clinici di farmaci con effetti preferenziali su questo aspetto dell’iperglicemia sono attualmente in corso., La classe di agenti antidiabetici tiazolidinedione sensibilizzanti all’insulina ha effetti potenzialmente vantaggiosi su più componenti della sindrome metabolica; si attendono i risultati degli studi clinici con endpoint cardiovascolari. La selezione della monoterapia iniziale si basa su una valutazione clinica e biochimica del paziente, con considerazioni di sicurezza di primaria importanza. In alcune circostanze, ad esempio gravidanza o grave compromissione epatica o renale, l ‘ insulina può essere il trattamento di scelta quando le misure non farmacologiche si dimostrano inadeguate., L ‘ insulina è necessaria anche per scompenso metabolico, cioè chetoacidosi diabetica incipiente o effettiva, o iperglicemia iperosmolare non chetotica. Alcune comorbidità, ad esempio la presentazione con infarto miocardico durante altre malattie intercorrenti acute, possono rendere l’insulina l’opzione migliore. Gli antidiabetici orali devono essere iniziati ad una dose bassa e titolati in base alla risposta glicemica, come giudicato dalla misurazione della concentrazione di emoglobina glicosilata (HbA1c), integrata in alcuni pazienti dall’autocontrollo della glicemia capillare., L ‘effetto medio ipoglicemizzante delle principali classi di agenti antidiabetici orali è sostanzialmente simile (in media una riduzione dell’ 1-2% di HbA1c), essendo gli inibitori dell ‘ alfa-glucosidasi piuttosto meno efficaci. Adattare il trattamento al singolo paziente è un principio importante. Le dosi vengono gradualmente titolate in base alla risposta. Tuttavia, la massima azione ipoglicemizzante per le sulfoniluree è generalmente raggiunta a dosi sensibilmente inferiori (circa il 50%) rispetto al massimo giornaliero raccomandato dal produttore., Combinazioni di determinati agenti, ad esempio un secretagogo più un biguanide o un tiazolidinedione, sono logiche e ampiamente utilizzate e i preparati combinati sono ora disponibili in alcuni paesi. Mentre i benefici della metformina aggiunta a una sulfonilurea erano inizialmente meno favorevoli nell’UKPDS, i dati a più lungo termine hanno dissipato le preoccupazioni. Quando si considera la terapia a lungo termine, questioni come la tollerabilità e la convenienza sono importanti considerazioni aggiuntive. Né le sulfoniluree né le biguanidi sono in grado di alterare sensibilmente la velocità di progressione dell’iperglicemia nei pazienti con diabete di tipo 2., Dati preliminari che suggeriscono che i tiazolidinedioni possono fornire una migliore stabilità glicemica a lungo termine sono attualmente in fase di test negli studi clinici; le attuali evidenze, pur incoraggianti, non sono conclusive. Con troglitazone, metformina e acarbosio è stata dimostrata una progressione ritardata dall’intolleranza al glucosio al diabete di tipo 2 in soggetti ad alto rischio con intolleranza al glucosio. Tuttavia, l’intervento intensivo sullo stile di vita può essere più efficace della terapia farmacologica, almeno nell’ambito degli studi clinici interventistici., Nessun farmaco antidiabetico è attualmente concesso in licenza per l’uso in individui prediabetici.
