Caso
La signorina Brown era stata recentemente diagnosticata con l’HIV / AIDS ed era un nuovo paziente nella clinica di malattie infettive del Dr. Chen. Quando ha esaminato il suo grafico, ha notato che il suo numero di CD4 era inferiore a 350, la soglia per l’inizio del trattamento antiretrovirale, secondo gli standard di cura degli Stati Uniti. Il Dr. Chen ha consigliato alla signorina Brown di iniziare il trattamento il prima possibile, e successivamente ha incontrato un consulente medico per discutere di iniziare la terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART).,
Alla sua visita di follow-up, la signorina Brown ha detto al dottor Chen che voleva iniziare il trattamento, ma non aveva l’assicurazione e non poteva permettersi i farmaci. Il consulente medico le aveva suggerito di chiedere aiuto al Programma di assistenza ai farmaci per l’AIDS, ma spesso c’era una lunga lista d’attesa. La signorina Brown ha aggiunto il suo nome alla lista, ma era molto ansioso di iniziare il trattamento il più presto possibile ed è stato ora la richiesta di una prescrizione.
Dott., Chen sapeva che la signorina Brown non poteva permettersi di riempire la prescrizione ed era preoccupato che avrebbe tentato di farlo in una farmacia online con sede al di fuori degli Stati Uniti o che avrebbe attraversato il confine per riempirlo in Canada. Sentendo la sua esitazione, la signorina Brown ha detto, ” Per favore, basta scrivere la prescrizione. Alcune persone che ho incontrato in un gruppo di supporto per gli individui di nuova diagnosi mi ha dato alcune raccomandazioni su come posso ottenere farmaci a basso costo. Importa se la droga viene da qualche parte in città o in Canada o da qualche parte?, Mi hai detto che la mia vita dipende dall’iniziare questi farmaci il prima possibile, e me ne occuperò al miglior prezzo che posso trovare.”
Quando il dottor Chen chiese ulteriormente, la signorina Brown gli disse che aveva fatto alcune ricerche su una farmacia Internet che importava farmaci generici per l’HIV / AIDS ad una frazione del prezzo degli Stati Uniti. Nessuno dei pazienti del dottor Chen aveva mai comprato farmaci da una farmacia online che non era basata negli Stati Uniti. Dopo aver fatto la sua ricerca online, ha notato che alcune farmacie di Internet vendevano farmaci certificati dall’Organizzazione mondiale della sanità, ma non dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti., Chen voleva che la signorina Brown iniziasse il trattamento il prima possibile, ma non poteva garantire personalmente che i farmaci fossero della stessa qualità dei farmaci messi in vendita negli Stati Uniti. Si preoccupava che i farmaci importati non potessero fornire i benefici di cui il suo paziente aveva bisogno. Era anche preoccupato per la responsabilità personale se la signorina Brown avesse gravi effetti collaterali o sviluppato resistenza ai farmaci perché i farmaci erano subpar.,
Commento
Questa vignetta solleva questioni importanti che sono universali per le cure mediche, tra cui l’accesso all’assistenza sanitaria, la sicurezza del paziente e gli aspetti medico-legali della prescrizione di farmaci. Il caso evidenzia anche il fatto che, come medici dedicati alla salute e al benessere dei nostri pazienti e delle nostre comunità, spesso dobbiamo avventurarci fuori dal regno di ciò che viene insegnato nel curriculum medico. Per essere i medici più efficaci, spesso dobbiamo diventare studiosi di diritto e politica e change-maker in quelle arene.,
Il caso tocca anche aspetti specifici della fornitura di assistenza sanitaria per le persone che vivono con l’HIV / AIDS negli Stati Uniti. Dal 1987, l’AIDS Drug Assistance Program (ADAP) ha contribuito a fornire farmaci antiretrovirali e una serie di altri farmaci e servizi, ma c’è una grande quantità di variazioni tra gli stati su come gli individui si qualificano per l’assistenza ADAP., Ad esempio, mentre il Massachusetts accetta individui che guadagnano fino al 510% del livello di povertà federale, stati come la Carolina del Nord e il Wyoming limitano l’accesso all’ADAP a coloro che guadagnano meno del 200% del livello di povertà federale .
ADAP è finanziato da sovvenzioni federali agli stati e può essere integrato dal sostegno degli Stati o di altre agenzie. Poiché ADAP non è un programma di diritto come la sicurezza sociale, gli stanziamenti di finanziamento annuali determinano quante persone possono avere accesso ad ADAP e quali servizi sono disponibili., Le liste di attesa ADAP sono state una realtà per le persone che vivono con HIV/AIDS per anni e molti sono morti in attesa di accesso agli antiretrovirali. A partire dal 1 ° marzo 2009, c’erano 69 persone che vivevano con HIV/AIDS nelle liste di attesa ADAP in Indiana, Montana e Nebraska .
Miss Brown è diventato un altro paziente a scivolare attraverso le fessure dei sistemi inadeguati di assistenza medica negli Stati Uniti. Come molte altre persone underinsured o non assicurati, lei sta tentando di trovare un modo per mantenere la propria salute, mentre non bancarotta se stessa o la sua famiglia. Per fare questo, chiede al Dott., Chen per fornirle una prescrizione in modo che possa acquistare antiretrovirali attraverso una farmacia online.
Perché gli Stati Uniti hanno alcuni dei più alti costi di farmaci in tutto il mondo e 75 milioni di individui sono o non assicurati o underinsured, sempre più americani si rivolgono a farmacie online a 400-plus siti Internet per le loro esigenze di farmaci da prescrizione . Farmacie online possono vendere a basso prezzo di marca o farmaci generici ai clienti attraverso i confini statali e internazionali., Oltre alla convenienza e alla convenienza, le farmacie online aggiungono il vantaggio della consultazione con un farmacista in diverse lingue per i pazienti con una conoscenza limitata della lingua inglese, a volte 24 ore al giorno. Le farmacie Internet degli Stati Uniti sono regolate dalle stesse leggi delle farmacie per corrispondenza, il che significa che dispensano solo farmaci approvati dalla FDA negli Stati Uniti e richiedono una prescrizione da un medico autorizzato.,
Anche se ci sono valide preoccupazioni circa la sicurezza e l’efficacia dei farmaci acquistati via Internet, pazienti e medici possono adottare alcune misure per garantire che i farmaci che ricevono sono di marca di qualità o farmaci generici. In primo luogo, la maggior parte degli eventi avversi da farmaci acquistati online che sono stati segnalati alla FDA può essere fatta risalire a un paziente che ha ottenuto il farmaco senza un consulto o prescrizione da un medico autorizzato .
La National Association of Boards of Pharmacy (NABP)—un’organizzazione dei consigli di farmacia nei 50 stati degli Stati Uniti, tre U.,S. territori, nove province canadesi e due stati australiani – hanno creato un processo di registrazione per le farmacie online approvate da NABP, i siti di pratica della farmacia Internet verificati (VIPPS). Per diventare accreditati VIPPS, le farmacie devono rispettare le normative locali e quelle degli stati in cui effettuano le vendite e devono dimostrare la conformità alle politiche VIPPS, inclusa “l’adesione a una politica di garanzia della qualità riconosciuta e la fornitura di una consultazione significativa tra pazienti e farmacie” ., Anche se qualsiasi farmaco comporta qualche rischio per il paziente, se i pazienti si consultano con i medici appropriati, ottenere la giusta prescrizione e utilizzare farmacie online approvate, l’acquisto di farmaci via Internet può essere uno strumento utile e sicuro per i pazienti che cercano farmaci a basso costo.
Mentre la prima preoccupazione del Dr. Chen è la salute e la sicurezza del suo paziente, deve anche tenere conto degli aspetti medico-legali di questa situazione.
Se la signorina Brown ordina da una farmacia approvata dal NABP, non violerà la legge. Ma il Dott., Chen deve anche tenere conto del fatto che la signorina Brown è interessata all’acquisto di farmaci generici a basso costo. La FDA definisce un farmaco generico come ” identico o bioequivalente a un farmaco di marca in forma di dosaggio, sicurezza, forza, via di somministrazione, qualità, caratteristiche prestazionali e destinazione d’uso” . L’accesso ai farmaci antiretrovirali generici ha significato la differenza tra la vita e la morte per milioni di persone che vivono in paesi a basso reddito. I farmaci generici per l’HIV, tuttavia, non erano sempre disponibili per le persone che vivono con l’HIV/AIDS nei paesi a basso reddito., Nel 1999, ad esempio, 39 delle più grandi aziende farmaceutiche del mondo e il governo degli Stati Uniti hanno cercato di impedire al Sudafrica di attuare politiche sui diritti di proprietà intellettuale che avrebbero dato alle persone che vivono con l’HIV/AIDS l’accesso del Sudafrica ai farmaci generici per l’HIV .
Queste azioni erano in conflitto con le leggi dell’Organizzazione mondiale del commercio che consentono a un paese di avere accesso ai generici e alla sua politica che dichiara i problemi di salute pubblica di primaria importanza quando si considera la legge sulla proprietà intellettuale farmaceutica .,
In risposta, una coalizione di attivisti per l’HIV, tra cui medici provenienti da Sud Africa, Stati Uniti e altri paesi hanno combattuto per il diritto del Sud Africa di avere farmaci generici a prezzi accessibili per trattare la sua epidemia di HIV. Nel maggio 2000, a seguito della pressione degli attivisti sul governo degli Stati Uniti, il presidente Bill Clinton ha firmato un ordine esecutivo affermando che i paesi dell’Africa sub-sahariana dovrebbero avere accesso a farmaci generici per combattere l’HIV. Poco dopo, nel 2001, anche le 39 aziende farmaceutiche hanno ammesso la condanna in tutto il mondo e hanno abbandonato l’azione legale contro il Sudafrica.,
Da quel momento, i farmaci generici per l’HIV sono stati una chiave per il successo di programmi di trattamento come il President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) e il Fondo globale per la lotta contro l’AIDS, la tubercolosi e la malaria. Entrambi i programmi utilizzano meccanismi per garantire che i farmaci generici per l’HIV siano di qualità garantita e bioequivalenti al farmaco di marca. Il Fondo globale utilizza frequentemente il progetto di prequalificazione dell’OMS, un servizio che valuta in modo completo la qualità, la sicurezza e l’efficacia delle versioni generiche di farmaci ., I farmaci generici utilizzati da PEPFAR sono” provvisoriamente ” approvati dalla FDA. Questo processo garantisce bioequivalenza e sicurezza, ma non approva i farmaci in vendita negli Stati Uniti. A partire dal 2007, 57 farmaci generici per l’HIV sono stati provvisoriamente approvati dalla FDA per l’uso nei programmi PEPFAR .
A partire da aprile 2009, le uniche versioni generiche di antiretrovirali approvate dalla FDA per la vendita negli Stati Uniti erano didanosina e zidovudina., Pertanto, mentre la sicurezza e l’efficacia di molti farmaci antiretrovirali generici sono state assicurate dal progetto di prequalificazione dell’OMS o dalla stessa FDA, questi farmaci potrebbero non essere acquistati legalmente attraverso siti Internet. Questa politica è raramente applicata e le linee guida della FDA suggeriscono anche un modo per gli individui di acquistare e importare farmaci non approvati in determinate circostanze, inclusa l’indisponibilità di un farmaco negli Stati Uniti per una condizione grave .
La linea di fondo per la signorina Brown è che gli Stati Uniti attuali., politiche e programmi rendono difficile per lei proteggere la sua salute ad un costo che può permettersi. È stata lasciata indietro dal sistema sanitario statunitense e dal programma ADAP e ufficialmente vietata l’acquisto di farmaci generici per l’HIV a basso costo, anche se la FDA statunitense potrebbe averli trovati sicuri ed efficaci. Dr. Chen e Miss Brown possono scegliere una soluzione a breve termine-Dr. Chen scrive la prescrizione e aiuta a guidarla in una farmacia online sicura per acquistare i farmaci generici. Per garantire un cambiamento sostenibile e benefico per la signorina Brown, il dottor Chen e gli Stati Uniti., pazienti e medici come loro, le politiche devono essere modificate.Chen per prendersi cura adeguatamente della sua popolazione di pazienti, deve entrare nell’arena politica e lavorare per garantire che l’assistenza sanitaria sia alla portata della sua popolazione di pazienti. Noi, come medici, possiamo seguire il consiglio di Margaret Mead e renderci conto che “ci vuole solo un piccolo gruppo di cittadini impegnati a cambiare il world…it è l’unica cosa che abbia mai”.
