American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Italiano)

Considerando l’importanza della polmonite, è notevole quanto poco si sa su ciò che accade ai pazienti dopo il recupero. La polmonite è il principale killer infettivo in tutto il mondo. È stata la causa immediata di circa 3,9 milioni di decessi nel 2002; il numero di decessi che si verificano tra i pazienti che si riprendono da un episodio iniziale di polmonite non viene misurato di routine (1)., Con più di un milione di ricoveri negli Stati Uniti ogni anno (2), prendersi cura di un parente dopo un episodio di polmonite è un’esperienza che molti adulti possono anticipare durante la loro vita. In questo numero della rivista (pp. 910-914), Waterer e colleghi (3) forniscono un utile contributo a un crescente corpo di prove che indicano che i pazienti che sopravvivono al ricovero per polmonite possono aspettarsi un tasso di mortalità che è modestamente a sostanzialmente aumentato nel corso dei successivi uno a quattro anni., I medici e le famiglie hanno ora i mezzi per ridurre questa mortalità ritardata e l’attuale studio dovrebbe aiutarli a farlo in modo più efficace.

Altri ricercatori hanno riportato un aumento sostanziale della mortalità dopo il ricovero in ospedale per polmonite (4-8). Uno dei punti di forza dell’attuale studio è il follow-up approfondito., Iscrivendo i pazienti in modo prospettico e utilizzando i numeri di previdenza sociale per rivedere rigorosamente i record di morte, contattare tutti i medici curanti e tracciare i contatti postali, Waterer e colleghi (3) sono stati in grado di accertare lo stato di sopravvivenza di un notevole 97% dei pazienti in media 3 anni dopo la dimissione. Rispetto a una coorte corrispondente della popolazione statunitense, la mortalità osservata del 34% è stata considerevolmente elevata rispetto alla mortalità prevista del 7% in questo periodo di tempo. Quando il sottoinsieme di circa la metà dei soggetti senza comorbidità è stato confrontato con gli Stati Uniti abbinati, coorte, la mortalità tra i pazienti con polmonite è stata solo modestamente elevata (vedere la loro Tabella 3: 11% contro 5%, p = 0,03). Altri ricercatori che studiano coorti più grandi hanno scoperto che la mortalità è significativamente aumentata tra i sopravvissuti alla polmonite, anche tra quelli senza comorbidità preesistenti (7, 9).

Le limitazioni minori dello studio di Waterer e colleghi, oltre al numero relativamente piccolo di pazienti, devono essere tenute a mente prima di tradurre i loro risultati in raccomandazioni., I pazienti immunocompromessi e quelli con una recente ospedalizzazione sono stati esclusi dall’analisi—gruppi che potrebbero comprendere una percentuale sostanziale di pazienti con polmonite in alcune impostazioni. Nonostante il rigoroso tracciamento di quasi tutti i pazienti, il periodo di follow-up più lungo è stato di 4 anni, lasciando la prognosi a lungo termine non studiata. Tuttavia, il tempo medio di morte tra coloro che sono morti in questa coorte è stato di 435 giorni, e altri investigatori hanno registrato ritardi ancora più lunghi (5, 8). Sembra che un aumentato rischio di morte possa persistere per diversi anni dopo un episodio di polmonite., Per i pazienti e le loro famiglie, questo sostiene una continua vigilanza e attenzione alle misure preventive con benefici sostenuti.

Le caratteristiche specifiche dell’episodio di polmonite possono allertare i medici a focalizzare particolare attenzione sulla prognosi a lungo termine di alcuni pazienti. Oltre ai pazienti con malattie comorbide classiche, come la malattia cardiovascolare e cerebrovascolare, Waterer e colleghi hanno identificato i pazienti che presentavano uno stato mentale alterato o anemia come se avessero aumentato indipendentemente la mortalità a medio termine, anche in assenza di cause riconosciute per questi risultati., Altri ricercatori hanno anche identificato queste caratteristiche ad alto rischio (4), e i medici farebbero bene a esaminare tali pazienti per la malattia di base, consigliare le loro famiglie sulla prognosi più protetta e cercare misure preventive che hanno superato la prova del tempo.

È ironico che William Osler sia morto diversi anni dopo un episodio di polmonite e che le semplici misure preventive disponibili oggi possano aver prolungato la sua vita., Padre della medicina moderna, Osler fu anche uno studente per tutta la vita di polmonite, che notoriamente etichettò come “l’amico del vecchio” e “il capitano degli uomini della morte” (10). Al momento del suo primo incontro con la polmonite era fisicamente rigoroso e i suoi scritti e l’intelletto lo ha posto al vertice del suo campo. Il pneumococco era stato descritto, ma non c’era alcun vaccino o trattamento specifico, e si credeva ancora che l’influenza fosse causata da un piccolo batterio (il bacillo di Loeffler—ora noto come Haemophilus influenzae)., Dopo il suo recupero, Osler ha continuato la sua abitudine al fumo per tutta la vita e ha sperimentato una serie di malattie respiratorie nel corso degli anni successivi, alla fine contrarre una malattia simil-influenzale nel mese di ottobre del 1919, e poi soccombere ad una superinfezione batterica apparente. Aveva 70 anni e, nonostante i suoi contributi alla diagnosi e al trattamento della polmonite, morì senza beneficiare di una corretta radiografia del torace, terapia antimicrobica o intervento chirurgico. Per fortuna, oggi possiamo fare meglio per i pazienti.,

La prognosi per i pazienti moderni che si riprendono da un primo attacco di polmonite può essere sostanzialmente migliorata offrendo un efficace programma di smettere di fumare, vaccino antinfluenzale e vaccino pneumococcico. Le più recenti linee guida per la gestione della polmonite da parte delle società statunitensi e canadesi di malattie infettive e toraciche approvano già tali raccomandazioni, ma l’implementazione rimane scarsa (11, 12)., Solo il 55% degli adulti di 65 anni o più ha riferito di aver ricevuto il vaccino pneumococcico nel 2002, e la percentuale era ancora più bassa tra i residenti delle case di cura (38%) e i soggetti di età compresa tra 18 e 64 anni con condizioni ad alto rischio(17%) (13, 14). Il Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione non identifica attualmente i pazienti dimessi con polmonite come categoria separata ad alto rischio, ma i dati accumulati sostengono che questo dovrebbe essere riconsiderato., La vaccinazione antinfluenzale è chiaramente efficace nel ridurre la polmonite, il ricovero in ospedale e la morte tra gli anziani in generale (15) e riduce specificamente il rischio di riammissione e morte tra quelli con un precedente ricovero per polmonite (16). Gli ordini permanenti sono un mezzo efficace per migliorare i tassi di vaccinazione e sono ideali per proteggere i pazienti dimessi dopo un episodio di polmonite (13).,

I nuovi dati di Waterer e colleghi dovrebbero essere utilizzati dai medici per avvisare i pazienti e le loro famiglie che il recupero dalla polmonite può fornire solo un contratto di locazione a breve termine su una futura vita sana. Questo messaggio che fa riflettere può essere accompagnato da raccomandazioni su approcci comprovati per moderare il rischio. Tutti i medici che si prendono cura dei pazienti con polmonite dovrebbero rivedere le politiche degli ordini permanenti della loro istituzione e lavorare per includere la vaccinazione antinfluenzale, la vaccinazione pneumococcica e un programma per smettere di fumare negli ordini di scarico permanenti per i pazienti che si sono ripresi dalla polmonite.,