Bookshelf (Italiano)

Tecnica

Il taglio cesareo è una procedura complicata. La manipolazione appropriata del tessuto, l’emostasi adeguata, evitando l’ischemia tissutale e prevenendo l’infezione sono essenziali per la guarigione delle ferite e riducendo la successiva formazione di adesione. Durante la chirurgia stessa, diverse tecniche sono utilizzabili ad ogni passo o strato di tessuto. Molti fattori contribuiscono alle decisioni di un chirurgo sulla tecnica. Come per qualsiasi aspetto della pratica medica, si raccomanda di basare tali decisioni sulle prove.,

I quattro principali parto cesareo tecniche sono:

• Pfannenstiel-Kerr metodo
• -Joel Cohen metodo
• Misgav-Ladach metodo
• Modificato Misgav-Ladach metodo

Prima del cesareo, il pube capelli possono essere rimossi o non. Coloro che sostengono per la depilazione sostengono una diminuzione della contaminazione e dell’infezione del sito chirurgico. Tuttavia, una recensione di Cochrane non ha mostrato tassi di infezione più bassi con la depilazione. Pertanto, la rimozione dei peli dovrebbe avvenire solo se fornisce una visualizzazione migliorata., Se optando per la depilazione, dovrebbe essere con tagliaunghie piuttosto che rasoi. I pazienti devono anche essere scoraggiati dalla rasatura loro area pubica come si avvicinano le loro date di scadenza o pianificare le date cesarei. La rasatura con un rasoio può causare rotture microscopiche della pelle associate a più infezioni del sito chirurgico rispetto al ritaglio.

L’incisione cutanea iniziale può essere eseguita in modo sovrapubico trasversale o verticale della linea mediana., Un’incisione verticale della linea mediana è considerata per fornire un accesso più rapido alla cavità addominale e interrompe meno strati e vasi di tessuto, portando a molte citazioni come il metodo preferito per eseguire un cesareo di emergenza. Un’incisione verticale può anche consentire la visualizzazione lontano dalla malattia adesiva grave nota. Nel caso di un’isterectomia cesarea pianificata per una placenta morbosamente aderente, un’incisione verticale può fornire più esposizione chirurgica, così come l’accesso alle arterie ipogastriche., Tuttavia, un’incisione cutanea trasversale è la più comunemente usata ed è preferibile nella maggior parte dei casi a causa della migliore guarigione delle ferite e della tollerabilità del paziente. Poiché la maggior parte dei medici sono più abili a basso-trasversale cesareo entry, questa tecnica è spesso utilizzata anche in scenari di emergenza. Le isterectomie cesaree non pianificate possono avvenire attraverso un’incisione trasversale bassa., L’habitus del paziente può portare alcuni chirurghi a posizionare un’incisione cutanea trasversale più in alto sull’addome, piuttosto che sotto il pannus, anche se la ricerca non è ancora definitiva su questa tecnica

Un’incisione cutanea Pfannenstiel è leggermente curva e si trova da 2 a 3 centimetri o 2 fingerbreadths sopra la sinfisi pubica. Il midportion dell’incisione è all’interno della zona capelli-cuscinetto del mons. I capelli dovrebbero essere rimossi in questo caso. Un’incisione di Joel-Cohen, al contrario, è diritta piuttosto che curva., È 3 cm sotto la linea che collega le spine superiorache superiori anteriori, rendendola più cefalica di un’incisione cutanea Pfannenstiel.

Lo strato sottocutaneo è successivo e può essere sezionato senza mezzi termini o bruscamente. I vasi sanguigni attraversano questo strato, quindi bisogna fare attenzione a ridurre al minimo la perdita di sangue limitando la dissezione acuta alla linea mediana fino a raggiungere la fascia, quindi dissezionare senza mezzi termini lateralmente. In alternativa, l’uso giudizioso della cauterizzazione può mantenere l’emostasi se i vasi sanguigni sono transetti.,

La fascia viene quindi incisa nella linea mediana con il bisturi e questa incisione viene estesa lateralmente in modo brusco o senza mezzi termini. La fascia può quindi essere sezionata dai muscoli retti sottostanti. Per realizzare questa dissezione, sia gli aspetti superiori che inferiori della fascia sono sequenzialmente afferrati con un morsetto (come un Kocher), e la dissezione può essere eseguita con una combinazione di tecnica smussata e con forbici o cauterizzazione. La cura è necessaria per non danneggiare i muscoli retti sottostanti., Anche se, in alcuni scenari clinici, i muscoli retti possono essere deliberatamente tagliati per fornire un migliore accesso chirurgico.

Un piccolo studio di controllo randomizzato ha studiato la dissezione rispetto alla non dissezione della fascia dai muscoli retti. La nondissezione è stata associata a un calo più lento dei livelli di emoglobina postoperatorio e meno dolore su scala analogica visiva. Tuttavia, il tempo chirurgico e la difficoltà di consegna del feto non sono stati valutati. Pertanto, questo studio potrebbe non essere un impulso sufficiente per cambiare la tecnica chirurgica.,

Dopo aver separato i muscoli retti nella linea mediana, l’ingresso nella cavità addominale si ottiene aprendo il peritoneo. Il chirurgo può farlo bruscamente o senza mezzi termini. Se si utilizza l’ingresso tagliente, occorre prestare attenzione per evitare lesioni alle strutture sottostanti come l’intestino. Una volta raggiunta l’entrata, l’incisione peritoneale viene solitamente estesa senza mezzi termini. La cura è necessaria per prevenire lesioni alla vescica durante l’estensione dell’incisione peritoneale.

Una lama della vescica viene spesso posizionata a questo punto per fornire la visualizzazione del segmento uterino inferiore., In alternativa, un riavvolgitore auto-ritegno è un’opzione. Il lembo della vescica può essere creato a questo punto, se lo si desidera; il peritoneo sovrastante la vescica e il segmento uterino inferiore viene afferrato e inciso, e la vescica viene sezionata dall’utero inferiore bruscamente o senza mezzi termini. I chirurghi che scelgono di creare un lembo della vescica lo fanno per il desiderio di ridurre la lesione chirurgica alla vescica, specialmente durante la riparazione dell’incisione uterina., Tuttavia, in diversi studi, l’omissione di un lembo della vescica diminuiva il tempo operativo e non aumentava le complicanze come ematuria, dolore o infezione del tratto urinario. La lesione della vescica è rara e gli studi sono stati sottodimensionati per rilevare se l’omissione del lembo della vescica cambia l’incidenza della lesione della vescica. In scenari clinici in cui il rischio di un’estensione inferiore dell’isterotomia è elevato, come un cesareo in un paziente che è stato completo e spinto, e il lembo della vescica può essere indicato anche se non fatto di routine.,

Con una visualizzazione adeguata, indipendentemente dal fatto che sia stato creato o meno un lembo della vescica, ora è possibile eseguire l’incisione uterina. L’incisione dell’utero può essere trasversale o verticale. Per la maggior parte dei cesarei, è preferibile un’incisione trasversale bassa. Rispetto ad un’incisione classica, e bassa incisione trasversale provoca meno sanguinamento, è più facile da riparare, e provoca meno formazione di adesione. Ci possono essere alcuni casi in cui è indicata un’incisione classica, tuttavia. Ad esempio, un feto in una bugia trasversale con la schiena verso il basso può richiedere un’incisione classica., Se il segmento uterino inferiore è sottosviluppato e quindi non fornisce spazio per un’adeguata incisione trasversale, può essere necessaria un’isterotomia classica per fornire la consegna atraumatica del feto. Questo scenario può verificarsi nelle gestazioni pretermine precoci. In alcuni scenari clinici, come nella grave malattia adesiva, il segmento uterino inferiore potrebbe non essere accessibile e il chirurgo deve adattarsi.

Un’isterotomia verticale bassa può essere un’opzione se un’estrazione problematica di un feto è prevista, particolarmente nel caso della presentazione podalica., Un’incisione trasversale bassa può anche essere estesa verticalmente per creare un’incisione” T”,” U “o” J” per fornire spazio aggiuntivo. Un paziente che ha avuto un’incisione uterina verticale trasversale o bassa può essere un candidato per una prova di lavoro nelle gravidanze successive, mentre una precedente incisione classica o “T” è un’indicazione per il parto cesareo ripetuto.

Prima di effettuare l’isterotomia, l’utero può essere palpato per identificare qualsiasi rotazione laterale., Fare l’isterotomia nella linea mediana piuttosto che più lateralmente può aiutare il chirurgo a evitare di danneggiare i vasi uterini, specialmente se si effettua un’incisione trasversale. L’incisione viene eseguita con cura con un bisturi in tratti poco profondi, a volte in combinazione con la dissezione smussata, facendo attenzione a non ferire il feto. Se il paziente sta spingendo, facendo l’incisione alta nel campo chirurgico tuttavia crea un’incisione trasversale bassa e fa diminuire il rischio di estensione nei vasi laterali, nell’utero più basso, o nella cervice.,

Al raggiungimento dell’ingresso uterino, l’incisione uterina può essere estesa lateralmente senza mezzi termini con le dita o bruscamente con le forbici della benda. L’estensione smussata dell’incisione uterina è preferita se possibile, poiché un’estensione acuta è associata ad un aumento della morbilità materna e della perdita di sangue. Un’estensione cephalad-caudad smussata dell’isterotomia, rispetto ad un’estensione trasversale smussata, diminuisce l’estensione involontaria e la significativa perdita di sangue. Pertanto, si preferisce un’estensione smussata dell’isterotomia in modo cephalad-caudad.,

Se il miometrio uterino è spesso, come nelle gestazioni precedenti o in un’isterotomia classica, possono essere necessarie le forbici della benda. Un’isterotomia inadeguata può aumentare il rischio di difficile estrazione fetale, che a sua volta può portare ad un aumento della morbilità o della mortalità neonatale. La consegna sicura del feto è l’obiettivo finale del parto cesareo, indipendentemente dai dettagli della tecnica.

La consegna del feto nella presentazione del vertice si ottiene inserendo una mano nella cavità uterina e elevando la testa fetale nell’isterotomia., Se la testa non può essere elevata, un assistente può fornire ulteriore elevazione dal basso tramite una mano nella vagina del paziente. In alternativa, una tazza di vuoto o una singola pinza lama può essere utilizzato per elevare la testa fetale. Dopo aver sollevato la testa fetale nell’incisione, la lama della vescica viene rimossa e viene applicata una pressione fundale per espellere il feto dall’utero. Il chirurgo continua a guidare delicatamente la testa durante il processo e l’assistente chirurgico può essere strumentale nel fornire la maggior parte della pressione fundal., Se la pressione fundal è inadeguata, o se non può essere raggiunta adeguatamente (quale l’obesità materna significativa), una tazza di vuoto può applicarsi alla testa fetale per un parto assistito. Le pinze possono anche essere posizionate al momento del parto cesareo. Le solite regole si applicano quando si utilizza il vuoto o il forcipe, anche nel parto cesareo.

Se il feto è nella presentazione podalica, il chirurgo identifica la menzogna fetale mediante palpazione all’interno della cavità uterina. Esistono diverse tecniche per la consegna di un feto culatta, afferrando i piedi o i fianchi per portare il feto nell’isterotomia., Il feto può essere consegnato al livello delle spalle con una leggera trazione, a volte con l’assistenza di un asciugamano chirurgico attorno al feto. Le braccia bilaterali sono in sequenza spazzato giù e consegnato. La pressione fundale viene quindi utilizzata per aiutare a flettere e consegnare la testa fetale. La manovra Mauriceau Smellie Veit può anche essere utilizzata per flettere la testa fetale; ciò comporta il posizionamento del primo e del terzo dito di una mano sugli zigomi fetali, posizionando il secondo dito nella bocca fetale e tirando la mascella verso il basso. L’applicazione della pinza Piper è raramente necessaria per consegnare la testa fetale.,

Dopo la consegna del feto, il cordone ombelicale viene doppiamente bloccato e tagliato. Il bloccaggio del cavo può ritardare se lo stato materno e fetale lo consente e se il chirurgo lo desidera. Una revisione sistematica del bloccaggio ritardato del cordone ombelicale nei neonati pretermine ha mostrato una riduzione della mortalità ospedaliera, una ridotta incidenza di punteggi Apgar bassi a 1 minuto ma non a 5 minuti, nessun cambiamento in altre misure di esito (intubazione, emorragia intraventricolare, enterocolite necrotizzante, ecc.), e un potenziale rischio di policitemia indotta e iperbilirubinemia., Uno studio di controllo randomizzato che ha studiato il bloccaggio ritardato del cordone nelle consegne cesaree elettive ha mostrato un aumento dell’ematocrito neonatale senza un aumento della necessità di fototerapia.

Dopo aver tagliato il cordone ombelicale, il sangue del cordone ombelicale può essere raccolto se necessario o desiderato. La placenta viene quindi consegnata; questo può essere realizzato tramite rimozione manuale o spontaneamente tramite trazione del cavo e massaggio fondale., A causa di dati che mostrano una riduzione della perdita di sangue operativa e una diminuzione delle infezioni se la consegna placentare spontanea è l’opzione scelta, questa tecnica è preferibile se lo scenario clinico lo consente. Dopo aver consegnato la placenta, l’utero viene pulito con spugne laparotomiche umide.

Per la riparazione dell’isterotomia, l’utero può essere esteriorizzato o lasciato in situ. La ricerca ha dimostrato tassi simili di complicanze febbrili e tempi chirurgici simili con le due tecniche in modo che la decisione possa dipendere dalla preferenza del chirurgo., Per quanto riguarda la riparazione stessa, una sutura assorbibile ritardata viene utilizzata in modo da correre, avendo cura di incorporare gli angoli dell’incisione evitando i vasi laterali. Una chiusura in esecuzione diminuisce il tempo di funzionamento e la perdita di sangue rispetto alla chiusura interrotta.

È stata studiata la chiusura dell’isterotomia in uno o due strati. I risultati a breve termine come la morbilità infettiva, il dolore, la trasfusione di sangue e la riammissione ospedaliera non erano diversi tra le due tecniche. I dati sono misti per quanto riguarda se una chiusura a strato singolo diminuisce il tempo operativo e la perdita di sangue operativa., Per le donne che desiderano un futuro processo di lavoro, ci sono prove che mostrano un miglioramento dello spessore miometriale residuo e della guarigione della cicatrice e una diminuzione della rottura uterina nelle gravidanze successive se si utilizza una chiusura a due strati. Una tecnica di chiusura sbloccata può anche essere preferibile a una tecnica bloccata.

Una volta che l’utero è chiuso e l’emostasi assicurata, il cul-de-sac posteriore viene eliminato dal sangue e dal coagulo utilizzando spugne laparotomiche e/o aspirazione. Questo passaggio può essere omesso se l’utero non è stato esteriorizzato., Con l’utero restituito all’addome, l’addome viene nuovamente eliminato dal sangue e dal coagulo. L’assistenza di vari riavvolgitori può fornire l’esposizione delle grondaie paracoliche. È stato dimostrato che l’irrigazione intrabdominale prima della chiusura aumenta la nausea durante l’intervento chirurgico e non migliora il ritorno della funzione gastrointestinale o l’incidenza di morbilità infettiva. Con la lama della vescica reinserita, la riparazione dell’isterotomia viene nuovamente visualizzata e resa emostatica se necessario. La lama della vescica viene nuovamente rimossa.

Il peritoneo può essere riapprossimato in questo momento., La chiusura del peritoneo aggiunge tempo operativo e può aumentare la febbre postoperatoria e la durata della degenza ospedaliera. La decisione di chiudere questo strato spesso dipende dall’interpretazione del chirurgo della letteratura sul fatto che la chiusura diminuisca la formazione di adesione. Sfortunatamente, questi dati sono misti e, quindi, è prerogativa del chirurgo bilanciare i rischi e i benefici per il paziente.

Prima della chiusura della fascia, i muscoli retti e i tessuti subfasciali vengono ispezionati per garantire l’emostasi. I muscoli retti possono essere rivalutati prima della chiusura fasciale., Alcuni chirurghi ritengono che la sutura dei muscoli riduca il rischio di diastasi successiva recti e diminuisca l’incidenza della formazione di adesione intra-addominale. Al contrario, riapprossimare i muscoli porta ad un aumento del dolore postoperatorio. Dato il tempo, il chirurgo potrebbe coinvolgere la paziente stessa nel processo decisionale condiviso riguardo a questa tecnica.

La fascia viene quindi chiusa utilizzando una sutura assorbibile in ritardo in modo non bloccante. Storicamente, la fascia è stata chiusa da alcuni in modo interrotto, ma questa tecnica non è più ampiamente utilizzata., L’uso di un monofilo piuttosto che di una sutura intrecciata può ridurre il rischio di infezione e deve essere considerato nei pazienti a più alto rischio di sviluppare questa complicanza. La sutura del monofilamento può anche diminuire il rischio di formazione successiva di ernia. Per quanto riguarda la chiusura dell’intera incisione utilizzando una singola sutura rispetto all’utilizzo di due suture che si incontrano nella linea mediana, nessun dato favorisce l’una o l’altra.

I tessuti sottocutanei vengono quindi irrigati e l’emostasi è assicurata. È interessante notare che l’irrigazione delle ferite non ha dimostrato di ridurre i tassi di infezione., Tuttavia, può aiutare a visualizzare meglio tutte le aree che richiedono cauterizzazione. Si raccomanda la chiusura dello spazio sottocutaneo se lo spessore è di 2 cm o più, poiché ciò diminuisce il rischio di ematoma, sieroma, infezione della ferita e separazione della ferita. D’altra parte, il posizionamento dello scarico nello spazio sottocutaneo non è una raccomandazione.

La chiusura cutanea può essere eseguita utilizzando una varietà di metodi, i più comuni sono graffette chirurgiche o sutura subcuticolare. Ci sono anche graffette assorbibili sottocuticolari e colle adesive sul mercato., La ricerca ha dimostrato che sia la sutura che le graffette sono simili per quanto riguarda la cosmesi. Sebbene i dati siano contrastanti, gli studi mostrano che la chiusura della sutura subcuticolare è superiore alle graffette per quanto riguarda la separazione della ferita e l’infezione della ferita. Ancora una volta, la sutura monofilamento può fornire meno di un nidus per l’infezione di una sutura intrecciata.,cato Misgav-Ladach metodo

• Pfannenstiel incisione della pelle
• scollamento dello strato sottocutaneo
• Blunt estensione della fascia di apertura
• Blunt entrata in peritoneo
• Sharp superficiale quindi blunt entrata in utero
• Spontanea rimozione della placenta
• a Singolo strato in esecuzione di chiusura dell’utero
• Chiusura del peritoneo
• Continua chiusura della fascia
• Sutura continua di pelle