Significato clinico
Anche se l’uso di CRT è stato incorporato in diverse linee guida di supporto (ad esempio, per quanto riguarda advanced pediatric life-support), esistono controversie per quanto riguarda la sua accuratezza in diversi contesti clinici come discusso sopra., A febbraio 2019, Il Journal of American Medical Association (JAMA) ha pubblicato lo studio clinico randomizzato ANDROMEDA-SHOCK che confronta la mortalità della rianimazione fluida guidata da CRT vs lattato sierico in 424 pazienti con shock settico di nuova diagnosi da 28 diverse ICU in tutto il mondo . La normalizzazione della CRT misurata e la costante diminuzione dei livelli di lattato erano gli obiettivi di ciascun braccio, rispettivamente., Misurazione del lattato sierico ogni 2-4 ore in tutta la rianimazione di pazienti con shock settico fino a livelli di scendere al di sotto di 2 mmol/L è l’attuale standard di cura; tuttavia va riconosciuto che le condizioni di comorbidità tra malignità attiva, arresto cardiaco, disfunzione epatica, e alcuni farmaci possono contemporaneamente elevare i livelli di lattato come un surrogato della perfusione dei tessuti in risposta alla somministrazione di fluidi . I risultati dello studio hanno dimostrato un leggero miglioramento dell’esito primario, mortalità per tutte le cause a 28 giorni, nel braccio di ricarica capillare (34,9% vs. 43.,4% con un IC al 95%, P = 0,06). Un miglioramento statisticamente significativo in uno degli endpoint secondari, la disfunzione d’organo a 72 ore misurata dal punteggio SOFA, è stato osservato anche nel gruppo trattato con CRT (P = 0,045) . Non sono state riscontrate differenze significative negli altri risultati secondari misurati (decesso entro 90 giorni, giorni liberi da ventilatore meccanico, durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale, giorni liberi da vasopressori entro 28 giorni, necessità di terapia sostitutiva renale) ., Lo studio clinico randomizzato ANDROMEDA-SHOCK illustra che la CRT può essere efficace quanto i biomarcatori più convenzionali di perfusione sia nella misurazione dello stato del fluido che nella gestione della somministrazione del fluido.
CRT può anche essere di valore prognostico in pazienti critici. Uno studio condotto da Lima et al ha esaminato la relazione tra perfusione periferica e progressione dell’insufficienza d’organo mediante aumento relativo del punteggio SOFA in una coorte di pazienti ICU emodinamicamente stabili 50 con una recente diagnosi di shock circolatorio., Lo stato di perfusione è stato caratterizzato sia dalla CRT misurata dall’esaminatore che dalle letture della temperatura cutanea per aumentare l’affidabilità come discusso sopra. I risultati hanno mostrato che i pazienti classificati nel gruppo di perfusione ridotta avevano 7,4 volte più probabilità di avere un peggioramento della disfunzione d’organo e 4,6 volte più probabilità di avere iperlattatemia (p < 0,05). Gli autori concludono che il peggioramento della disfunzione d’organo nei pazienti emodinamicamente stabili dopo la rianimazione può essere identificato attraverso la valutazione soggettiva dello stato di perfusione .,
CRT è anche un importante componente di esame nei pazienti con emorragia e può aiutare a differenziare le fasi di shock emorragico. La CRT può essere prolungata o meno nei pazienti con shock di classe II, ma sarà indubbiamente prolungata sia negli shock di classe III che IV . Le classi di shock sono caratterizzate dalla quantità di sangue perso e dai cambiamenti fisiologici associati che derivano dalla diminuzione del volume intravascolare e successivamente dalla perfusione compromessa., Lo shock di classe II si verifica dopo la perdita del 15-30% del volume totale del sangue del corpo ed è associato ad un aumento compensatorio della frequenza cardiaca ma alla pressione sanguigna normotensiva. La classe III può essere distinta dalla classe II per la presenza di ipotensione, con o senza diminuire i punteggi della scala del coma di Glasgow, e generalmente si verifica quando si perde il 31-40% del sangue circolante. La progressione alla classe IV si verifica nell’impostazione di>perdita di sangue del 40% con alterato stato mentale oltre all’ipotensione e alla tachicardia precedentemente notate ., In un contesto in cui non è possibile ottenere misurazioni accurate della pressione arteriosa, la valutazione della CRT può essere utilizzata in combinazione con valutazioni dello stato cardiaco e mentale per stimare l’entità della perdita di sangue e terapie proporzionate per sostenere la vita.
