Chiave toracica

Ritmi pacemaker

I sistemi di stimolazione cardiaca sono descritti da un codice di tre o quattro lettere. La prima lettera indica la camera in cui vengono consegnati gli stimoli di stimolazione (atrio, A; ventricolo, V; o entrambi, D). La seconda lettera indica la camera in cui si verifica il rilevamento del segnale elettrico intracardiaco (atrio, A; ventricolo, V; o entrambi, D). La terza lettera indica la risposta del dispositivo a un segnale percepito (inibizione dell’uscita dello stimolo di stimolazione, I; attivazione dell’uscita dello stimolo, T; o entrambi, D)., La quarta lettera, R, indica che il dispositivo è rate adaptive-cioè, utilizza uno o più sensori per ottenere aumenti e diminuzioni della velocità di stimolazione per imitare le normali risposte fisiologiche ai cambiamenti nel fabbisogno metabolico. I sensori comunemente usati sono sensori di movimento del corpo (ad esempio, accelerometri) e sensori di ventilazione minuto; uno o più sensori possono essere programmati per essere utilizzati contemporaneamente (sensori”miscelati”).

Il solito sistema di stimolazione impiantato in pazienti che non hanno fibrillazione atriale cronica(AF) è DDD(R), in cui sia il sensing che il pacing si verificano sia negli atri che nei ventricoli; Sistemi AAI ( R) (Fig. 7.1), che senso e ritmo solo nell’atrio, sono ancora in uso per i pazienti con disfunzione del nodo del seno e conduzione atrioventricolare (AV), e ci sono sistemi che possono passare tra AAI(R) e DDD(R), o AAI(R) e VVI. Sistemi VVI(R) (Fig. 7.,2), che senso e ritmo solo nei ventricoli, sono generalmente riservati ai pazienti con fibrillazione atriale cronica o molto vecchi, pazienti infermi, anche se possono essere utilizzati in alcuni pazienti giovani con la rara necessità di stimolazione di backup. Esempi di pacemaker standard a doppia camera sono mostrati in Fig. 7.1, 7.3 e 7.4 .

Normale stimolazione atriale (AAI o AAI).,

L’ECG a 12 derivazioni con strisce ritmiche mostra un ritmo ritmico atriale ad una velocità di circa 92 bpm. Le uscite dello stimolo di stimolazione atriale sono facilmente evidenti e sono seguite dalla cattura degli atri evidente dalla successiva onda P. Dopo ~ 242 ms, il ventricolo si attiva normalmente attraverso il nodo AV – il suo fascio e il sistema di conduzione intraventricolare,risultando in un normale complesso QRS stretto e normale., Questo ritmo potrebbe rappresentare un pacemaker atriale a camera singola o un pacemaker a doppia camera in cui il QRS intrinseco attiva il ventricolo senza la necessità di stimolazione ventricolare.

Normale stimolazione ventricolare (VVI o VVI).

Questo tracciato ECG a 12 derivazioni con strisce ritmiche mostra un ritmo ritmico ventricolare ad una velocità di 60 bpm., Non vi è alcuna attività atriale precedente e nessuna uscita di stimolo atriale precedente, indicando che questo rappresenta un pacemaker a canale singolo in modalità VVI o VVI(R). Il modello di blocco di branca sinistra del QRS con asse superiore è coerente con la stimolazione dall’apice del ventricolo destro. Si noti la conduzione ventricoloatriale 1:1 meglio vista nei cavi II, III e aVF e l’assenza di stimoli di stimolazione visibili in alcuni cavi (ad esempio, II, III, aVL, aVF e V 3 )., Questo è un risultato comune e spiegato da tecniche di campionamento digitale; confusione significativa può essere causata dall’assenza di stimoli di stimolazione visibili.

Dual-camera di stimolazione: Atriale e ventricolare ritmo.

Questo tracciato ECG a 12 derivazioni con strisce ritmiche mostra una stimolazione atriale e ventricolare costante ad una velocità di 71 bpm., Le uscite dello stimolo di stimolazione atriale sono seguite da un intervallo AV prolungato (di 140 ms), dopo di che il ventricolo viene stimolato dall’apice del ventricolo destro (apparente dal modello di blocco di branca sinistra e dall’asse superiore). Questo rappresenta DDD a doppia camera o DDD(R) stimolazione.

Dual-camera di stimolazione: Atriale intuito, di pacing ventricolare.,

Questo tracciato ECG a 12 derivazioni con strisce ritmiche mostra un ritmo ritmico ventricolare, ma ogni battito ritmico ventricolare è preceduto da un’onda sinusale P (velocità sinusale di 55 bpm). Questo rappresenta un pacemaker a doppia camera con stimolazione ventricolare in risposta al rilevamento atriale (P-stimolazione sincrona).

La velocità di base (limite di velocità inferiore, tasso di standby) di un sistema di stimolazione è quella velocità programmata alla quale si verificherà la stimolazione se non vi è alcuna depolarizzazione cardiaca spontanea., Nei dispositivi programmati per valutare la reattività, il tasso di base è il tasso programmato più basso a riposo. Il limite di velocità superiore, che è atriale (onda P nativa) o basato sul sensore, è la velocità di stimolazione massima programmata che può verificarsi. La velocità massima di tracciamento è quella velocità alla quale la stimolazione ventricolare verrà attivata dalle onde P native in una relazione 1:1 (basata su atriale); la velocità massima basata sul sensore è la più alta velocità programmata dettata dall’ingresso del sensore al generatore di impulsi., Mentre questi tassi sono spesso programmati per essere lo stesso, il tasso basato sul sensore può essere programmato per superare il tasso di inseguimento in risposta all’esercizio, evitando così i tassi ritmici ventricolari rapidi innescati da tachicardie sopraventricolari.

La velocità del magnete (designata AOO, VOO o DOO, come rilevamento, e quindi risposta a un segnale rilevato, non si verifica; quindi, la lettera “O”—una modalità asincrona) è quella velocità non programmabile che si verifica quando un magnete viene posizionato sopra il generatore di impulsi., Varia a seconda del produttore; diversi produttori impostano una frequenza magnetica costante ben al di sopra della frequenza spontanea prevista (ad esempio, 100 battiti al minuto) per consentire la conferma della depolarizzazione miocardica (stimolazione) (Fig. 7.5 A) ; altri produttori impostano una velocità magnetica rapida per un numero specifico di cicli, seguita da una velocità più lenta (vedi Fig. 7.5 B). Poiché il posizionamento del magnete elimina il rilevamento, l’uscita di stimolazione si verifica nonostante l’esistenza di un ritmo cardiaco spontaneo; il battito atriale o ventricolare ripetitivo è solo molto raramente una conseguenza clinica.,

Esempi di due diversi magnete prezzi e AV intervalli.

(A) Questo ECG a 12 derivazioni illustra la funzione DOO in uso da diversi produttori. La velocità di 100 bpm (magnet rate) non è programmabile, così come l’intervallo AV breve. L’intervallo AV breve è progettato per impedire la fusione di complessi QRS usurpando la conduzione AV nativa, confermando così la cattura ventricolare., La cattura atriale potrebbe non essere distinguibile a causa del breve intervallo AV (ad esempio, V conduce 4-6 in questo ECG), quindi la lettura di tutti i 12 cavi è obbligatoria. Diverse macchine ECG visualizzeranno frecce, come in questa figura, o linee verticali che indicano uscite di stimolo pacemaker, che possono essere utili per accertare che queste uscite sono state effettivamente consegnate; a seconda del campionamento, tuttavia, tali designazioni potrebbero a loro volta non essere presenti. (B) Questo ECG visualizza simultaneamente registrato 12 cavi, eseguito come una striscia di ritmo., L’utilità di registrare tutti i 12 cavi come striscia ritmica consente l’identificazione di complessi ritmici in tutti i cavi ECG. Nella modalità magnete di questo produttore, 3 uscite AV vengono consegnate a 100 bpm e intervallo AV breve, seguite da uscite consegnate a 85 bpm all’intervallo AV programmato, progettate per valutare la conduzione AV nativa. Se fosse stato eseguito un ECG regolare a 12 derivazioni, i 3 battiti iniziali a 100 bpm e un breve intervallo AV sarebbero stati persi e la cattura ventricolare non è stata confermata.,

Gli intervalli AV o PV programmati, programmabili in modo indipendente, definiscono l’intervallo tra uno stimolo atriale e ventricolare o un’onda P percepita (elettrogramma atriale) e lo stimolo ventricolare attivato, rispettivamente. In modalità DOO, l’intervallo AV viene generalmente ridotto al fine di usurpare la conduzione AV intatta e consentire la conferma della stimolazione ventricolare; alcuni produttori progettano un allungamento di questo intervallo dopo un determinato numero di cicli al fine di valutare la conduzione AV nativa (vedi Fig. 7.5 B).,

Dopo un evento rilevato o ritmato, in ciascun canale (atriale, ARP e ventricolare, VRP) segue un periodo refrattario programmabile in modo indipendente, durante il quale il dispositivo non risponde ai segnali elettrici. Nei sistemi di stimolazione DDD, un periodo refrattario atriale postventricolare programmabile (PVARP) è progettato per prevenire il tracciamento delle prime onde P, che possono essere condotte retrogradamente, evitando così “tachicardia mediata da pacemaker” e tassi ventricolari a ritmo rapido.

Mancata cattura, non cattura ( Fig. 7.,6) indica che un’uscita di stimolo di stimolazione non depolarizza il tessuto miocardico. Questo può verificarsi a causa di un’uscita di tensione programmata troppo bassa, un aumento della soglia di stimolazione miocardica (come si verifica durante l’iperkaliemia o il trattamento con flecainide), stimolazione della rottura o della frattura dell’isolamento del piombo, dislocamento del piombo o fine vita della batteria; la mancata cattura può anche essere “funzionale” a causa della refrattarietà del tessuto miocardico. L’interrogazione del sistema di stimolazione tramite programmatori specifici del produttore è spesso necessaria per definire la natura del problema.,

la Mancata cattura (ventricolo).

L’ECG a 12 derivazioni mostra un ritmo sinusale sottostante con blocco cardiaco completo e un ritmo di fuga fascicolare (blocco di branca destro e blocco di fascicoli anteriore sinistro ad una velocità di circa 29 bpm). È presente una modalità di funzione VVI, evidente dalle uscite di stimolo ventricolare che non seguono regolarmente le onde del seno P. C’è chiaro fallimento di catturare con assenza di complessi QRS ritmo., Il secondo complesso QRS potrebbe rappresentare la pseudofusione; “pseudofusione” descrive la situazione in cui uno stimolo pacemaker è sovrapposto al complesso QRS nativo ma non contribuisce alla depolarizzazione. I complessi di pseudofusione possono essere visti con pacemaker normalmente funzionanti e differiscono dai veri complessi di fusione, in cui le depolarizzazioni intrinseche e ritmate si fondono, portando a un intermedio complesso QRS nella morfologia tra battiti ventricolari nativi e ritmati.

(Da Olshansky B, Chung M, Pogwizd S, Goldschlager N. Arrhythmia Essentials ., Nel 2012 è stato pubblicato il primo album in studio della band.)

Undersensing ( Fig. 7.7) si riferisce al mancato rilevamento del segnale intracardiaco e di solito è dovuto a un segnale scadente piuttosto che a un guasto del sistema di stimolazione; spesso può essere corretto mediante una programmazione appropriata. Undersensing può anche derivare dalla frattura del piombo o dalla rottura dell’isolamento o dalla dislocazione del piombo; l’interrogatorio sarà necessario per confermare questa diagnosi; se presente, sarà necessaria la revisione del piombo.