Ciguatera
Malattie Ciguatera-like erano noti nell’antico Egitto. Alcuni dei primi casi registrati nei viaggiatori erano negli equipaggi che navigavano con esploratori europei come Cristoforo Colombo e James Cook1 (Riquadro 49.1). Il capitano Bligh e i suoi seguaci apparentemente svilupparono l’avvelenamento da ciguatera dopo lo storico ammutinamento a bordo della HMS Bounty, ed è stato ipotizzato che Alessandro Magno si sia rifiutato di lasciare che le sue truppe mangiassero pesce a causa delle preoccupazioni per l’avvelenamento da ciguatera.,
Le stime suggeriscono che ci sono 50.000-500.000 nuovi casi di avvelenamento da ciguatera in tutto il mondo ogni anno, rendendolo una delle cause più comuni di avvelenamento marino da una tossina alimentare (Tabella 49.1). È diffuso nelle acque tropicali e subtropicali tra le latitudini 35 ° nord e 35 ° sud, ed è particolarmente comune negli oceani Pacifico e Indiano e nel Mar dei Caraibi (Fig. 49.1). Prove recenti suggeriscono un aumento dell’incidenza mondiale di avvelenamento da ciguatera, specialmente nel Pacifico., Le nuove aree di rischio riconosciute includono le Isole Canarie, il Golfo del Messico occidentale e il Mediterraneo orientale. La maggior parte dei casi segue l’ingestione di pesci della barriera corallina contenenti potenti tossine come la ciguatossina (CTX), la maitotossina e la scaritossina che hanno origine nei dinoflagellati presenti nelle barriere coralline. I tassi medi annui di incidenza per l’avvelenamento da pesce ciguatera variano da 5 a 50/100.000 nelle principali aree endemiche, con tassi fino a 1500/100. 000 o anche più alti in alcune aree del Pacifico meridionale durante alcuni anni.,2-5 Di particolare rilevanza per i subacquei è il fatto che molti dei sintomi dell’avvelenamento da ciguatera possono imitare da vicino quelli della malattia da decompressione.
Le tossine che causano l’avvelenamento da ciguatera provengono da dinoflagellati come Gambierdiscus toxicus, che si trovano sulle alghe marine solitamente attaccate alle barriere coralline morte. I dinoflagellati vengono ingeriti dai pesci erbivori e le tossine sono concentrate mentre passano la catena alimentare a pesci carnivori di grandi dimensioni (di solito >6 lb) e infine agli esseri umani.,
CTX, maitotossina e scaritossina sono tra le sostanze naturali più letali conosciute e possono essere concentrate fino a 50-100 volte in parti del pesce come fegato, tratto gastrointestinale, uova e testa. Le tossine non influenzano l’aspetto, la consistenza, l’odore o il gusto del pesce interessato e non vengono distrutti dall’acido gastrico, dalla cottura o da altri metodi di lavorazione del pesce come l’inscatolamento, l’essiccazione, il congelamento, il fumo, la salatura o il decapaggio., CTX è stato recentemente completamente caratterizzato e sintetizzato,5 che può portare a progressi nella comprensione del suo meccanismo d’azione e potenziali terapie. Oceano Pacifico, Caraibi e Oceano Indiano CTX sembrano essere strutturalmente diversi.6-9
Oltre 400 specie di pesci sono state implicate nell’avvelenamento da ciguatera. Sono principalmente pesci carnivori di barriera, come cernia, dentice, barracuda, fante, storione, spigola e murena. Alcuni pesci di barriera erbivori o onnivori, come il pesce chirurgo e il pesce pappagallo, possono anche essere responsabili., I pesci pelagici dell’oceano aperto come il tonno e il mahi-mahi non sono stati associati all’avvelenamento da ciguatera.
È stata riportata una vasta gamma di sintomi, tra cui sintomi generalizzati di profonda debolezza, brividi, sudorazione, artralgia, mialgia e un sapore metallico in bocca. Tipicamente, c’è una malattia gastrointestinale acuta seguita da sintomi neurologici e, raramente, collasso cardiovascolare. L’insorgenza dei sintomi è di solito entro 1-3 ore dal consumo di pesce contaminato, ma può verificarsi entro 15-30 minuti o essere ritardata fino a 30 ore. La maggior parte dei sintomi si risolve entro 1-4 settimane., I sintomi gastrointestinali si verificano nella maggior parte dei casi e comprendono diarrea, nausea, vomito e dolore addominale. Di solito si verificano 1-3 ore dopo aver mangiato pesce affetto e possono durare per 1-2 giorni. I sintomi neurologici tendono a verificarsi più tardi e possono essere ritardati fino a 72 ore e durare per diversi mesi o addirittura anni. I sintomi neurologici includono l’allodinia fredda (disestesia quando si tocca acqua fredda o oggetti). Questo è molto caratteristico dell’avvelenamento da ciguatera ma non è patognomonico, come può verificarsi anche nell’avvelenamento da molluschi neurotossici (NSP)., Altri sintomi neurologici includono parestesia che coinvolge le braccia, gambe, zona periorale, lingua e gola. Fino a un terzo dei pazienti riferisce dolore ai denti o una sensazione che i denti sono intorpiditi o sciolti. I sintomi visivi includono visione offuscata e cecità transitoria. I sintomi neuropsichiatrici cronici possono essere molto invalidanti e comprendono malessere, depressione, mal di testa, mialgia e affaticamento.10
Le manifestazioni cardiache comprendono bradicardia (probabilmente dovuta all’inibizione della colinesterasi), tachicardia e altre aritmie., L’ipotensione in assenza di ipovolemia può essere dovuta alle proprietà ipotensive della maitotossina. È stata descritta ipotensione sintomatica persistente ed è probabilmente dovuta ad un aumento del tono parasimpatico e alla compromissione dei riflessi simpatici. È stata anche descritta l’ipertensione. Gli effetti cardiaci dell ‘avvelenamento da ciguatera possono essere gravi, ma di solito si risolvono entro 5 giorni dall’ insorgenza.
Il prurito, che coinvolge in particolare le palme e le piante dei piedi, si verifica 2-5 giorni dopo l’ingestione di pesci contaminati ed è stato riportato nel 5% -89% dei casi., Sembra essere più comune nel Pacifico che nei Caraibi ed è particolarmente comune in Nuova Caledonia, dove l’avvelenamento da ciguatera è chiamato la gratte, che significa ” il prurito.”
Le morti derivano da insufficienza respiratoria o cardiaca e sono più comuni nei pazienti che hanno mangiato parti del pesce note per contenere alti livelli di tossina, come fegato, intestino o uova. Il tasso di mortalità dei casi è di solito 0.1%-1%, a seconda della posizione geografica. I decessi sono più comuni nei paesi con limitate capacità di terapia intensiva.,
È stato dimostrato che diversi fattori influenzano la gravità dell’avvelenamento da ciguatera. Questi includono la quantità di pesce mangiato e il consumo di parti note per contenere alti livelli di tossina, come la testa, il fegato, l’intestino e le uova, o la zuppa prodotta da quelle parti. L’esposizione precedente a ciguatera aumenta anche la gravità dell’avvelenamento, probabilmente a causa dell’accumulo di tossina o sensibilizzazione immunitaria.
La diagnosi di avvelenamento da ciguatera viene solitamente effettuata su base clinica., Se una parte del pesce è ancora disponibile, deve essere congelata e, se possibile, sottoposta a un laboratorio in grado di verificare la presenza di tossina. Sono stati sviluppati saggi radioimmunologici o saggi immunoassorbenti legati all’enzima per studiare l’avvelenamento da ciguatera Un kit per il test per la rilevazione rapida della tossina di ciguatera non è più disponibile in commercio.
La gestione medica è principalmente sintomatica e di supporto. Se i pazienti vengono osservati entro 3 ore dall’ingestione di pesce contaminato, possono essere indicati emetici come ipecac o lavanda gastrica seguita da carbone attivo., In teoria, gli antiemetici e gli antidiarroici dovrebbero essere evitati perché possono prolungare il tempo di contatto della tossina. La bradicardia risponde all’atropina. I liquidi per via endovenosa sono indicati se vi è deplezione di volume e ipotensione. L’ipotensione in assenza di deplezione di volume viene trattata con vasopressori come la dopamina o la dobutamina. Il gluconato di calcio endovenoso 10% può essere usato per trattare l’assorbimento inibito del calcio causato dalle ciguatossine. Il trattamento dell’ipotensione ortostatica prolungata può richiedere la sostituzione di sodio e liquidi, fludrocortisone acetato e calze di supporto agli arti inferiori., Lidocaina o mexiletina sono stati usati per trattare le aritmie ventricolari. Le opzioni di trattamento per sintomi specifici includono ciproeptadina o idrossizina per prurito,paracetamolo o nifedipina per mal di testa, 9 e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per dolori muscoloscheletrici. L’amitriptilina sembra essere efficace nel trattamento della depressione associata all’avvelenamento da ciguatera e può anche essere efficace nel trattamento di altri sintomi neuropsichiatrici, come le disestesie.,11,12 La malattia da intolleranza sistemica da sforzo (nota anche come sindrome da stanchezza cronica) associata ad avvelenamento da ciguatera può rispondere al trattamento con fluoxetina.Due pazienti con neuropatia periferica dolorosa e disestesia da freddo sono migliorati dopo il trattamento con pregabalin.14 Esistono prove limitate che la colestiramina, una resina a scambio ionico, possa alleviare alcuni dei sintomi dell’avvelenamento cronico da ciguatera legando le ciguatossine nell’intestino.,15
È stato riportato che il mannitolo per via endovenosa (1 g / kg in 30 minuti) riduce la gravità e la durata dei sintomi neurologici, in particolare se somministrato entro le prime 24 ore dall’avvelenamento.16 Uno studio randomizzato controllato in doppio cieco non ha trovato alcuna differenza significativa tra mannitolo per via endovenosa e soluzione salina per via endovenosa.17 L’opinione clinica è divisa sull’uso del mannitolo nell’avvelenamento da ciguatera, ma molti esperti raccomandano spesso di usarlo nella fase acuta.18 Se usato, deve essere somministrato con cautela e solo dopo aver assicurato un’adeguata idratazione., Non è stato stabilito un potenziale meccanismo d’azione. Casi recenti suggeriscono che gabapentin (Neurontin), un farmaco occasionalmente usato per trattare il dolore neuropatico, può essere utile per alleviare i sintomi in ritardo nella malattia.19
I disturbi ai sistemi di barriera corallina e la successiva proliferazione di dinoflagellati tossici sono un impatto importante sull’incidenza dell’avvelenamento da ciguatera, sebbene vi sia spesso un ritardo di 6-24 mesi., I sistemi di barriera corallina possono essere interrotti da disastri naturali come uragani, maremoti, forti piogge e terremoti, o attività artificiali come esplosioni nucleari sottomarine, progetti di costruzione costiera, dragaggio, naufragi o deflusso di campi da golf. Ci sono preoccupazioni che l’avvelenamento da ciguatera possa aumentare man mano che più barriere coralline muoiono a causa del riscaldamento globale, del deflusso dei nutrienti e della costruzione.,
I viaggiatori verso aree endemiche, in particolare le regioni caraibiche e indo-pacifiche, dovrebbero essere avvertiti del rischio di avvelenamento da ciguatera e dovrebbero evitare o limitare il consumo di pesci di barriera, in particolare pesci carnivori che pesano > 6 lb.2,20,21 Il rischio di avvelenamento da pesce ciguatera nelle popolazioni locali su alcune popolazioni endemiche delle isole del Pacifico è stato stimato al 2% all’anno. Pesci particolarmente a rischio come murene tropicali o barracuda non dovrebbero mai essere mangiati., I viaggiatori dovrebbero essere ricordati che è importante evitare parti del pesce noto per contenere grandi quantità di tossina, come la testa, il fegato, l’intestino e le uova, o la zuppa fatta da queste parti, e non consumare grandi pesci di barriera che pesano >6 lb.
Qualsiasi paziente con una storia di avvelenamento da ciguatera deve evitare sforzi eccessivi con disidratazione e consumo di pesce di barriera, salse di pesce, molluschi, bevande alcoliche, caffeina, noci e oli di noci per almeno 6 mesi, in quanto possono provocare sintomi ricorrenti., Alcuni esperti raccomandano anche di evitare qualsiasi pesce (sale e acqua dolce), pollo e maiale.
In una situazione di sopravvivenza, la carne di organo deve essere somministrata ad animali sensibili come cani, gatti o manguste. Se gli animali non mostrano alcun segno di malattia, la carne del pesce è probabilmente sicura per il consumo umano.
