La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è la velocità (volume per unità di tempo) in cui l’ultrafiltrato è formato dal glomerulo. Si formano circa 120 ml al minuto. Il GFR è una misura diretta della funzionalità renale. È ridotto prima dell’inizio dei sintomi di insufficienza renale ed è correlato alla gravità delle anomalie strutturali nella malattia renale cronica., Il GFR può predire i segni e i sintomi dell’uremia, specialmente quando scende al di sotto di 10-15 ml/min. Sfortunatamente non è un indice ideale, essendo difficile da misurare direttamente, e talvolta è insensibile per rilevare la malattia renale.
Funzione tubulare
Sebbene i glomeruli controllino il GFR, il danno al tubulointerstizio è anche un importante predittore del GFR e della progressione verso l’insufficienza renale. I tubuli renali costituiscono il 95% della massa renale, svolgono la maggior parte del lavoro metabolico e modificano l’ultrafiltrato nelle urine., Controllano una serie di funzioni renali, tra cui l’equilibrio acido-base, l’escrezione di sodio, la concentrazione o la diluizione delle urine, l’equilibrio idrico, l’escrezione di potassio e il metabolismo di piccole molecole (come la clearance dell’insulina). La misurazione della funzione tubulare non è pratica per l’uso clinico quotidiano, quindi di solito usiamo il GFR per valutare la funzione renale.
Range di normalità per GFR
Il GFR varia in base alla massa renale e corrispondentemente alla massa corporea. GFR è convenzionalmente corretto per la superficie corporea (che equivale alla massa renale), che nell’uomo normale è di circa 1.,73m2 e rappresenta un valore medio per i giovani uomini e donne normali. Quando il GFR viene corretto per la superficie corporea, è possibile ricavare un intervallo di normalità per valutare la compromissione renale.
Il normale GFR corretto è 80-120 mL/min/1.73m2, la funzionalità renale compromessa è 30-80 mL/min/1.73m2 e l’insufficienza renale è inferiore a 30 mL/min/1.73m2. Il GFR corretto è di circa l ‘ 8% inferiore nelle donne rispetto agli uomini e diminuisce con l’età a un tasso annuale di 1 mL/min/1, 73m2 dall’età di 40 anni.,
Oltre all’invecchiamento ci sono una serie di condizioni fisiologiche e patologiche che possono influenzare la GFR, tra cui gravidanza, ipertensione, farmaci e malattie renali. Queste condizioni devono essere prese in considerazione quando si interpreta il GFR di un paziente.,
la Misurazione del GFR dalla clearance renale
Il GFR non può essere misurata direttamente negli esseri umani, ma può essere stimato da urinario clearance di una sostanza (x), dato dall’equazione:
dove U è la concentrazione urinaria di un ideale di filtrazione marcatore di x, V è il flusso di urina e tasso di Px è la media della concentrazione plasmatica di x.
Un ‘ideale di filtrazione marker’ è una sostanza che è liberamente escreto attraverso la filtrazione glomerulare, senza riassorbimento tubulare o secrezione., La clearance dei marcatori di filtrazione ideali può essere dimostrata matematicamente come una stima accurata del GFR.
Il concetto di equilibrio
La concentrazione plasmatica di una sostanza in uno stato stazionario dipende dall’equilibrio dell’input (dalla produzione endogena o dall’assunzione esogena) e dalla clearance dal sangue (mediante escrezione o metabolismo)., Quando si utilizza un marker di filtrazione ideale (e non vi è metabolismo epatico o clearance non renale) e l’input è costante (ad esempio, per generazione di creatinina endogena), la concentrazione plasmatica è inversamente proporzionale al GFR.
Metodi per stimare il GFR
Il GFR può essere stimato in base alla concentrazione sierica dei marcatori di filtrazione (come creatinina o urea) o alla clearance renale di questi marcatori. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e svantaggi in termini di precisione, costo e convenienza (Tabella 2).,
La creatinina sierica o la clearance della creatinina calcolata sono le stime più convenienti del GFR, che richiedono solo un singolo campione di sangue. La clearance della creatinina misurata richiede una raccolta urinaria di 24 ore, mentre i metodi isotopici prevedono l’iniezione endovenosa di un tracciante nucleare e due successivi campioni di sangue per stimare la clearance. Entrambi questi metodi sono più costosi e meno convenienti per il paziente. La selezione del test più appropriato dipende dalla domanda clinica, dall’accuratezza e dal costo richiesti (Tabella 2).,
Creatinina sierica
La creatinina sierica è comunemente usata per verificare la presenza di malattie renali o per indagare anomalie del sedimento urinario, ipertensione o sintomi non specifici come stanchezza. Viene anche usato per monitorare la funzionalità renale dopo il trapianto, nella malattia renale cronica e nei pazienti con glomerulonefrite che assumono una terapia che modifica la malattia. La creatinina sierica può anche essere utilizzata per monitorare gli effetti di farmaci nefrotossici come gentamicina o farmaci antitumorali. L’urea sierica può essere utilizzata per stimare la funzionalità renale ma è altamente variabile, meno accurata e soggetta a errori.,
La creatinina sierica è prodotta principalmente dal metabolismo della creatina nel muscolo, ma proviene anche da fonti dietetiche di creatinina come la carne cotta. La generazione di creatinina dai muscoli è proporzionale alla massa muscolare totale e al catabolismo muscolare. Nelle persone con una massa muscolare relativamente bassa, compresi bambini, donne, anziani, pazienti malnutriti e malati di cancro, la creatinina sierica è inferiore per un dato GFR. Esiste il pericolo di sottovalutare la quantità di insufficienza renale in questi pazienti, poiché anche la loro creatinina sierica è relativamente inferiore., Ad esempio, il GFR può essere ridotto fino a 20-30 mL/min in una piccola donna anziana, mentre la sua creatinina sierica rimane nella gamma superiore del normale.
La creatinina è un marcatore di filtrazione imperfetto, perché viene secreto dalle cellule tubulari nel lume tubulare, specialmente se la funzionalità renale è compromessa. Quando il GFR è basso, la creatinina sierica e la clearance della creatinina sovrastimano il vero GFR. Alcuni farmaci (come cimetidina o trimetoprim) hanno l’effetto di ridurre la secrezione tubulare di creatinina., Ciò aumenta la creatinina sierica e diminuisce la clearance della creatinina misurata (Tabella 3). Paradossalmente, quando vengono utilizzati questi farmaci, si ottiene una misurazione più accurata del GFR in quanto è in gran parte esente dall’errore contribuito dalla fisiologica secrezione tubulare della creatinina.,
la malattia Renale
* diventa più accurata a bassi livelli di GFR aumento della secrezione tubulare di creatinina è bloccato
clearance della creatinina Calcolata
Come la creatinina del siero è altamente dipendente dall’età, il sesso e le dimensioni del corpo, un certo numero di correzioni e le formule sono stati sviluppati per stimare la massa muscolare e assunto creatinina produzione., La formula più nota è la formula Cockcroft-Gault, che è relativamente semplice da usare e ragionevolmente accurata. È dato come:
Moltiplicare il risultato x 1,22 per i pazienti maschi
Questa è una buona stima del GFR, ma diventa imprecisa quando la massa corporea di un paziente è significativamente al di fuori del range di normalità (ad esempio, obesità patologica o malnutrizione grave) o quando la funzionalità renale è 4613fbe107″>20 mL/min). In queste circostanze un metodo isotopico può essere utilizzato se il GFR deve essere misurato con precisione.,
Clearance della creatinina
La clearance della creatinina è stata utilizzata per molti decenni per stimare il GFR. Si tratta di una raccolta di urina di 24 ore per misurare l’escrezione di creatinina. Poiché lo stesso campione può essere utilizzato per misurare il tasso di escrezione delle proteine, la clearance della creatinina viene spesso utilizzata per la valutazione iniziale delle malattie renali, come la glomerulonefrite. Può anche essere usato per monitorare la progressione dell’insufficienza renale cronica, la risposta alla terapia o per aiutare a decidere quando iniziare la dialisi in pazienti con funzione renale in declino.,
Il problema principale con la misurazione della clearance della creatinina è che la raccolta può essere incompleta; spesso l’urina viene passata nella toilette piuttosto che nelle bottiglie di raccolta. Ciò si traduce in una sottostima della funzione renale e ha portato alcuni commentatori a raccomandare misure alternative come la clearance della creatinina calcolata o un GFR isotopico. In ospedale, specialmente quando il paziente è cateterizzato, la clearance della creatinina fornisce una stima accurata del GFR. La sovrastima del GFR si verifica a bassi livelli di funzionalità renale, a causa della secrezione tubulare di creatinina., Questo può essere corretto raccogliendo l’urina mentre il paziente sta assumendo cimetidina o facendo una media di una clearance di urea e creatinina in una singola raccolta di 24 ore. Per definire con precisione il GFR a bassi livelli di funzionalità renale, si raccomanda un GFR isotopico.
GFR isotopico
Il GFR isotopico è la misura più accurata del GFR, specialmente a bassi livelli di funzionalità renale o con alterazioni della massa muscolare. Il marcatore isotopico più comune è il tecnezio 99m DTPA, somministrato come singola iniezione. Due campioni di plasma vengono prelevati 1-3 ore dopo l’iniezione., Il GFR è calcolato dalla clearance plasmatica dell’isotopo. Il GFR isotopico può essere utilizzato per monitorare la funzionalità renale nel tempo o nei pazienti con insufficienza renale cronica che si avvicinano alla dialisi. I pazienti vengono solitamente testati ogni due o cinque anni, a causa del costo e dell’inconveniente della procedura.
Riassunto
La funzione renale può essere valutata misurando il GFR. Poiché non è facile misurare direttamente il GFR, la concentrazione di creatinina sierica viene spesso utilizzata per valutare la funzionalità renale., La clearance della creatinina fornisce una valutazione più accurata e può essere calcolata dalla creatinina sierica o più esattamente dai risultati di una raccolta di urina di 24 ore. I metodi isotopici possono essere utilizzati se è richiesta una misurazione molto accurata del GFR.
