di Dejvid Ahmetović e Gregor Prosen
Introduzione
C-spine x-ray interpretazione è una delle competenze fondamentali dei medici di emergenza. Sebbene le linee guida attuali ci portino a utilizzare la scansione TC per una sospetta lesione della colonna vertebrale c, i raggi X della colonna vertebrale c sono ancora preziosi in alcune impostazioni di risorse basse e gruppi di pazienti suscettibili alle radiazioni. Pertanto, questo capitolo riassumerà le basi dell’interpretazione dei raggi X della colonna vertebrale C.,
L’interpretazione delle radiografie ha i suoi limiti, che più o meno dipendono dalla conoscenza dell’anatomia e dall’esperienza clinica dell’individuo.
Perché i punti di riferimento anatomici per le misurazioni a volte possono essere difficili da trovare o identificare. Un approccio più sistematico alla lettura delle radiografie cervicali può ridurre significativamente le possibilità di perdere un infortunio importante.
Visualizzazione
Le radiografie semplici, quando mostrano la proiezione laterale del rachide cervicale e includono una vista a bocca aperta, sono abbastanza sensibili nell’identificare le fratture della colonna C., Il rischio di perdere una frattura significativa è, secondo le statistiche, inferiore all ‘ 1%. L’aggiunta della proiezione antero-posteriore (AP) aumenta la sensibilità a circa il 100%. Tutte e tre le proiezioni essenziali sopra menzionate possono essere viste nella Figura 1.
Figura 1: Vista laterale con normale leggera lordosi (A), vista odontoide o bocca aperta dell’atlante e dell’asse (B), vista antero-posteriore o AP standard con bocca aperta, può anche essere presa con bocca chiusa (C).,
- Prima di analizzare le radiografie cervicali, è necessario presentare alcuni fatti aggiuntivi.
- La maggior parte delle lesioni spinali si verificano alle giunzioni della colonna vertebrale: craniocervicale, cervicotoracica, toracolombare e lombosacrale.
- Solo la radiografia della colonna vertebrale c di cui si dovrebbe essere soddisfatti è quella che mostra tutte le 7 vertebre cervicali (C1-Th1).
- Le vertebre C7-Th1 possono essere oscurate in pazienti obesi o muscolari (Figura 2), o in pazienti con lesioni del midollo spinale che colpiscono i muscoli che normalmente deprimono le spalle., Tali lesioni che lasciano il muscolo trapezio incontrastato si verificano nella regione cervicale inferiore. Le spalle possono essere depresse tirando le braccia verso il basso lentamente e costantemente, o se il paziente è in grado, chiedendo loro di premere una spalla e sollevare l’altra mano sopra la testa per raggiungere la posizione del nuotatore, che visualizza meglio le vertebre inferiori.
Figura 2: Due esempi di una radiografia cervicale che non è abbastanza buona per la valutazione della possibile lesione del collo.,
Ci sono 3 viste di base di c-spine
- Vista laterale Cross-Table
- Vista Odontoid – Open Mouth
- Vista Anteroposterior
Vista laterale Cross-Table
La vista laterale (cross-table) è lo studio a raggi X più utile nella diagnosi di lesioni c-spine. L’ispezione della radiografia deve essere approfondita, metodica e completa., A questo punto non è facile differenziare “ABC”, a causa di tutti gli acronimi in tutto il campo della medicina, ma l ‘ ” ABC ” in questo caso sta per: A – allineamento e adeguatezza, B – anomalie ossee, C – valutazione dello spazio cartilagineo e S per i tessuti molli.
A-Allineamento e adeguatezza: in primo luogo, visualizzare la colonna vertebrale dalla base del cranio alla giunzione C7-Th1. Quindi, controllare se la radiografia è una vista laterale reale o se è leggermente ruotata. Le faccette sono visualizzate al meglio quando abbiamo una proiezione laterale corretta. (vedi Figura 3).,
Figura 3: Esempio di una proiezione laterale non ideale leggermente ruotata del rachide cervicale in (A) e una radiografia di una proiezione laterale ideale in (B).
Per verificare il corretto allineamento, cercare una normale curva lordotica liscia e immaginare due linee, ciascuna che corre lungo i margini anteriore e posteriore dei corpi vertebrali. Inoltre, deve essere visualizzata una terza linea (linea spino-laminare), che corre lungo la base dei processi spinosi e fino all’aspetto posteriore del foramen magnum (Figura 4).,
Figura 4: Valutare sempre le linee (AV) vertebrali anteriori, (PV) vertebrali posteriori e (SL) spinolaminari, dovrebbero funzionare lisce, senza interruzioni e dovrebbero formare una leggera forma lordotica.
Tutte e tre le linee dovrebbero formare una curva liscia e lordotica del rachide cervicale. Qualsiasi interruzione nel flusso di queste linee suggerisce una lesione ossea o legamentosa (Figura 5).
Figura 5: Interruzione nella forma della linea AV, che indica lesioni, e in questo caso una frattura del corpo di C7.,
Un’eccezione a questa regola è una pseudo-sublussazione di C2 e C3 nella popolazione pediatrica, che può causare confusione. In questi casi ispezionare la linea spino-laminare da C1-C3 e diffidare di lesioni se la base del processo spinoso C2 si trova a più di 2 mm da questa linea. Correlare anche con i risultati dei tessuti molli (vedi sotto, sotto “S”). Inoltre, sulla vista laterale, ispezionare lo spazio predentale, che è la distanza tra la superficie anteriore del processo odontoideo e l’aspetto posteriore dell’anello anteriore di C1. Non deve superare i 3 mm negli adulti o 5 mm nei bambini., (Figura 6).
Figura 6: Spazio predentale, la distanza tra la superficie anteriore del processo odontoideo e l’aspetto posteriore dell’anello anteriore di C1, nell’adulto, non deve superare 3 mm o 5 mm nei bambini.
B – Bone: osserva un normale profilo osseo delle vertebre e la densità ossea. Si dovrebbero notare sottili cambiamenti nella densità ossea, in quanto potrebbero indicare una frattura da compressione., Le aree con densità ossea diminuita che possono essere trovate in pazienti con l’artrite reumatoide, l’osteoporosi o le lesioni osteolitiche metastatiche, sono più inclini a rompersi nell’ambito dello sforzo. Le fratture acute da compressione delle modifiche sopra menzionate mostrano come aree di maggiore densità ossea (Figura 7).
Figura 7: osservare un contorno osseo non perturbato. Interruzione, come negli esempi precedenti significa frattura della struttura ossea. Cerca anche eventuali aree ipo-o iper-dense nell’osso, in quanto potrebbe essere l’unica indicazione della frattura da compressione., In (A) un leggero allargamento del tessuto molle è visibile proprio di fronte alla frattura, sotto la freccia bianca, che può indicare che si tratta di una lesione acuta.
Valutazione dello spazio della cartilagine C: L’ispezione di una radiografia laterale di buona qualità in una persona sana dovrebbe mostrare spazi intervertebrali uniformi. (Figura 8).
Figura 8: Spazi cartilaginei intervertebrali uniformi, anche le faccette devono essere ispezionate, per qualsiasi allineamento insolito o spazio aumentato.,
Un medico di emergenza può diagnosticare sublussazioni e dislocazioni delle faccette articolari attraverso la valutazione dello spazio cartilagineo tra i corpi delle vertebre, le faccette articolari e lo spazio tra i processi spinosi. L’aumento della distanza interspinosa di oltre il 50% suggerisce una lesione legamentosa e lo spasmo muscolare protettivo può rendere difficile l’interpretazione.
S – Tessuti molli: I tessuti molli prevertebrali possono essere utilizzati come indicatore di un gonfiore acuto o emorragia derivante da una lesione e talvolta possono essere l’unico indicatore di una lesione acuta su una radiografia., La larghezza normale del tessuto prevertebrale diminuisce da C1 a C4 e aumenta da C4 verso il basso. Le misurazioni normali da C1 a C4 sono inferiori a 7 mm (meno della metà del corpo vertebrale a questo livello) e meno di 22 mm sotto il C5 (meno del corpo vertebrale a questo livello) vedi Figura 9. L’aria all’interno dei tessuti molli potrebbe suggerire la rottura dell’esofago o della trachea.
Figura 9: Tessuto molle retro-faringeo, si restringe da C1 a C4 e non deve superare più di 7 mm (meno di un terzo del corpo vertebrale)., Muggito il tessuto molle C4 inizia ad allargarsi, ma non deve superare i 22 mm (per un pensiero più facile, non deve superare la larghezza del corpo delle vertebre.
Odontoid – Vista a bocca aperta
Questa è di solito la seconda vista standard ottenuta nel reparto di emergenza. L’obiettivo principale è quello di immaginare il processo odontoideo del C2 e del C1. Può essere fatto con la bocca aperta o chiusa. Due cose vengono valutate quando si ispeziona la radiografia odontoidea: la distanza tra il processo odontoideo e le masse laterali del C1 dovrebbe essere uguale., In caso contrario, la disuguaglianza potrebbe essere dovuta a una leggera rotazione della testa. In secondo luogo, e considerando il punto precedente, i margini di C1 e C2 dovrebbero rimanere allineati (Figura 10).
Figura 10: La distanza tra il processo odontoide e le masse laterali del C1 deve essere uguale, se non la disuguaglianza può essere dovuta alla leggera rotazione della testa., (Se il paziente ha i denti incisivi centrali superiori, possiamo controllare se lo spazio tra questi due denti si allinea con la metà del processo odontoideo, questo potrebbe dare la leggera idea di rotazione nel caso in cui il processo stesso non sia rotto e disallineato). Anche con la leggera rotazione della testa possiamo comunque controllare l’allineamento osservando i margini laterali del C1 e del C2, che dovrebbero rimanere allineati.
Vista antero-posteriore
Le immagini scattate in questa proiezione sono di solito molto meno chiare delle due sopra menzionate., Le punte dei processi spinosi dovrebbero trovarsi in linea retta nella linea mediana e dovrebbero essere controllate anche le distanze tra i processi spinosi. Anomalie, come i processi spinosi bifidi, possono rendere difficile l’interpretazione. Le ombre laringee e tracheali dovrebbero allinearsi al centro. Anche l’allineamento delle masse laterali della vertebra dovrebbe essere controllato (Figura 11).
Figura 11: La linea blu collega i processi spinosi, dovrebbero trovarsi a metà linea e avere una uguale quantità di spazio tra., La linea rossa dovrebbe collegare agevolmente le masse laterali delle vertebre. Controllare sempre i bordi dell’immagine, nella maggior parte dei casi, gli apici dei polmoni sono visibili, controllare il pneumotorace.
Altre viste
Le viste oblique e di flessione / estensione sono utili solo a un medico esperto. La flessione e l’estensione sono spesso controindicate a causa del sospetto trauma instabile o impossibili da realizzare a causa della muscolatura spastica post-lesione. (Figura 12). La flessione o l’estensione senza supervisione o addirittura forzata in un paziente con lesione legamentosa può anche portare a lesioni neurologiche.,
Figura 12: La curvatura lordotica normale raddrizzata della colonna vertebrale c, può essere dovuta allo spasmo muscolare come meccanismo protettivo, ciò che rende anche le viste di flessione ed estensione difficili da catturare.
Figura 13: Sospetta frattura del processo odontoideo, ma con denti a bocca chiusa potrebbe influenzare la vista.,
Figura 14: Stesso paziente della Figura 13, ma con vista a bocca aperta, e la frattura attraverso il corpo di C2 è visibile, si noti anche il disallineamento dei bordi laterali di C1 e C2 e la differenza di spazio tra processo odontoideo e masse laterali di C2 su entrambi i lati.
Figura 15: Vista laterale di una frattura del processo odontoide di tipo 2 vista in A. Frattura dei processi spinosi delle vertebre C7 e Th1 denominata frattura di Clay-shoveler in B.,
SCIWoRA (Lesione del midollo spinale senza anomalia radiografica)
Le radiografie semplici sono negative nel 25% dei pazienti pediatrici con lesione al midollo spinale. La tenerezza del collo e un attento esame neurologico devono rimanere il modo principale per diagnosticare un paziente, specialmente nella popolazione pediatrica. Anche negli adulti, una normale radiografia laterale trasversale non esclude una lesione del midollo spinale. In caso di dubbio, trattare come se ci fosse una lesione del midollo spinale fino a prova contraria., Vale anche la pena di memorizzare un breve mnemonico per i bambini: SCIWoRA (Lesione del midollo spinale senza anomalia radiografica).
