La comorbidità è definita come la co-comparsa di uno o più disturbi nello stesso bambino o adolescente allo stesso tempo o in qualche sequenza causale (Kessler, 1995; Oendick& King, 1994). In relazione ai disturbi internalizzanti, i dati provenienti da campioni clinici indicano un’elevata sovrapposizione tra questi disturbi e i disturbi da uso di sostanze, indipendentemente dal fatto che il problema citato sia un uso di sostanze (Regier et al., 1990) o un disturbo internalizzante (Bibb & Chambless, 1986)., Tuttavia, la frequenza e la natura di questa comorbilità possono essere molto variabili nei gruppi di abuso di sostanze, che vanno dai disturbi internalizzanti acuti al referral che appaiono secondari al disturbo da uso di sostanze e si rimettono rapidamente nel trattamento, lasciando il problema dell’uso di sostanze “puro” a correre, ai disturbi internalizzanti di lunga data che possono essere alla base del disturbo da uso di sostanze., La contaminazione da problemi di rinvio rende quindi gli studi clinici inadatti per ottenere stime comunitarie della comorbilità tra uso di sostanze e disturbi internalizzanti e i ricercatori devono ricorrere a studi epidemiologici. Due dei più aggiornati e completi di questi sono stati lo studio epidemiologico del bacino di utenza e il National Comorbidity Survey negli Stati Uniti (vedi Kessler, 1995). Queste indagini sono state coerenti nel dimostrare che il rapporto di probabilità di comorbilità nel corso della vita di avere sia un disturbo internalizzante che un disturbo da uso di sostanze variava da circa 2,5 a 3,5., Pertanto, si ha circa tre volte la possibilità di soffrire di un disturbo da uso di sostanze se si ha un disturbo internalizzante e viceversa, rispetto a una persona priva di disturbi. Questi rapporti di probabilità sono mezzi crollati attraverso disturbi specifici dell’umore e dell’ansia e disturbi da uso di sostanze. Sarebbero considerevolmente più alti se calcolati in base alla presenza di qualsiasi tipo di disturbo internalizzante, e possono essere più alti per la fobia sociale e il panico/depressione in particolare.,
I disturbi esternalizzanti hanno anche dimostrato di essere fortemente e costantemente associati a disturbi da uso di sostanze (Glantz, Weinberg, Miner,& Colliver, 1999). Ad esempio, i risultati del National Comorbidity Survey degli Stati Uniti (Kessler et al., 1996) indicano che quasi il 60% di quelli con una diagnosi a vita di disturbo della condotta aveva anche almeno una diagnosi a vita di un disturbo da dipendenza. Lo stesso studio stima che la comorbidità tra disturbo di personalità antisociale e disturbi da uso di sostanze è ancora più alta (83.,6%), mentre i conti dei tassi di comorbilità tra disturbo da deficit di attenzione (ADD) e disturbi da uso di sostanze sono meno chiari, probabilmente a causa della complessa relazione tra ADD e una serie di comportamenti del cluster del disturbo della condotta.
È anche possibile che i percorsi per i disturbi da uso di sostanze attraverso problemi di internalizzazione e problemi di esternalizzazione si intreccino. Recenti ricerche hanno dimostrato che l’ansia e la depressione possono caratterizzare i problemi di esternalizzazione nei giovani in modo molto più significativo di quanto sia stato tradizionalmente riconosciuto., Ad esempio, le misure dei problemi di deficit di attenzione sono altamente confuse dalla presenza di problemi di ansia (Perrin & Last, 1992), e i problemi di internalizzazione possono migliorare i problemi di esternalizzazione attraverso l’adolescenza (Loeber, Russo, Stouthamer-Loeber, & Lahey, 1994). Sfortunatamente, gli studi longitudinali che considerano simultaneamente i disturbi interiorizzanti ed esternalizzanti precoci come predittori di successivi disturbi da uso di sostanze non sono disponibili e dovrebbero essere una priorità della ricerca.,
Data la presenza di alcuni fattori di rischio condivisi tra uso di sostanze, disturbi internalizzanti ed esternalizzanti e la prevalenza di comorbidità tra questi disturbi, un approccio di riduzione del rischio alla prevenzione dell’abuso di sostanze prevederebbe che interventi mirati ai fattori di rischio condivisi e/o alle condizioni di comorbidità potrebbero aiutare a ridurre l’incidenza dei disturbi da uso di sostanze. Tuttavia, la progettazione di interventi preventivi specifici dipenderebbe dalla natura dei legami causali tra altri disturbi mentali e disturbi da uso di sostanze., I possibili meccanismi di comorbilità sono discussi di seguito.
i modelli Causali di comorbidità
gli approcci Tradizionali per la prevenzione dei disturbi da uso di sostanze
Prevenzione dei disturbi da uso di sostanze attraverso comorbidità percorsi
la parte Superiore della pagina
i modelli Causali di comorbidità
Kessler e il Prezzo (1993) hanno proposto un modello di quattro potenziali collegamenti causali tra disturbi in comorbidità, ognuno dei quali ha implicazioni per la progettazione di joint sforzi di prevenzione. In primo luogo, un tipo di disturbo può portare direttamente a un altro., Pertanto, l’abuso di alcuni farmaci (cocaina, psicostimolanti) può produrre direttamente sintomi di panico. Ai fini del presente capitolo, è difficile concepire disturbi internalizzanti o esternalizzanti che causano direttamente disturbi da uso di sostanze. In secondo luogo, la comorbilità può verificarsi a causa di effetti indiretti di un disturbo su un altro. Pertanto, le paure sociali possono portare direttamente all’abuso di droghe come strategia di automedicazione., Mentre le prove a questo proposito sono limitate a studi clinici descrittivi, è altamente probabile che questo percorso diretto sia caratteristico di una percentuale sostanziale di quelli con disturbi da uso di sostanze. Tuttavia, va notato che è stato notato il contrario, per cui i disturbi da uso di sostanze esacerbano l’ansia e la depressione, almeno a breve termine. In terzo luogo, un disturbo può essere associato a contesti che potenziano la probabilità di un altro., Pertanto, i problemi di comportamento dirompente e il disturbo della condotta possono portare all’esposizione a gruppi di pari devianti che aumentano il rischio di disturbi da uso di sostanze. La depressione può portare a un’erosione dei social network che potenzia l’isolamento e quindi l’assunzione di farmaci solitari. In quarto luogo, le condizioni di comorbilità possono condividere cause comuni. Cioè, i problemi possono svilupparsi su una traiettoria con ciascuna delle condizioni di comorbidità che rappresentano diversi stadi di sviluppo di questa traiettoria. Recenti ricerche hanno dimostrato che l’ansia generalizzata e la depressione condividono una vulnerabilità genetica (Kendler, 1996)., Come è stato sostenuto in questo documento, è possibile, dato il verificarsi di fattori di rischio condivisi, che l’ansia, i disturbi affettivi e di condotta rappresentino problemi precedenti nello sviluppo di disturbi da uso di sostanze.
Chiaramente, il modello di Kessler e Price (1993) riflette una struttura putativa che è improbabile che sia così distintiva nella realtà. Pertanto, due disturbi comorbidi possono condividere alcune variabili causali comuni, oltre ad avere effetti indiretti l’uno sull’altro e influenzare contesti che servono ad esacerbare o diminuire l’altro disturbo., Inoltre, il loro modello ha implicazioni molto diverse a livello clinico rispetto alla popolazione / epidemiologico. I modelli di inter-causalità differiranno da persona a persona e i medici hanno da tempo l’abitudine di ordinare le sequenze causali di ansia, depressione e abuso di sostanze come guida al trattamento per lavorare con il singolo cliente. A livello di popolazione, e quindi per quanto riguarda gli interventi preventivi rivolti a grandi popolazioni, qualsiasi via causale spiegherà solo una parte della varianza nella comorbilità., Tuttavia, questo può essere sufficiente a giustificare la sua influenza sulla progettazione di interventi comunitari su larga scala.
Non è stato possibile individuare studi specificamente progettati per esaminare le sequenze causali dello sviluppo che collegano l’uso di sostanze con disturbi internalizzanti. Forse lo studio più vicino in letteratura viene da Catalano et al, (1996) che ha dimostrato che un modello di “sviluppo sociale” che enfatizza la competenza sociale attraverso la tarda infanzia e l’adolescenza era il miglior predittore dei disturbi da uso di sostanze negli ultimi anni dell’adolescenza., Tuttavia, esistono prove indirette sufficienti per fare alcune speculazioni utili. In primo luogo, a parte l’ansia transitoria o la depressione direttamente derivanti dall’abuso di sostanze specifiche, tali disturbi tendono a precedere i disturbi dell’uso di sostanze in via di sviluppo., In secondo luogo, va notato che, in termini di comorbidità all’interno di internalizzazione dei disturbi, diversi studi hanno dimostrato che i problemi di ansia in genere precedono e sono fattori di rischio per i disturbi depressivi, anche se l’inversione non è stato trovato (Angst, Vollrath, Merikangas, & Ernst, 1990; Cole, Peeke, Martin, Truglio, & Seroczynski, 1998; Hagnell & Graesbeck, 1990)., In terzo luogo, i disturbi d’ansia e i loro primi segni possono essere identificati durante l’infanzia e molti emergono come chiari disturbi nella tarda infanzia e nella prima adolescenza. La depressione è relativamente rara prima dell’adolescenza media e condivide il suo periodo iniziale di insorgenza con disturbi da uso di sostanze, cioè negli anni dell’adolescenza. Pertanto, è probabile che un percorso attraverso i disturbi d’ansia, la depressione e quindi i disturbi da uso di sostanze rappresenti un percorso verso i disturbi da uso di sostanze che caratterizza molti malati., Di conseguenza, l’intervento precoce per internalizzare i disturbi, in particolare i primi segni di problemi di ansia, può potenzialmente ridurre i problemi di uso di sostanze nella comunità.
Il percorso causale che collega i disturbi da uso di sostanze e i disturbi esternalizzanti è stato più ampiamente studiato e documentato in letteratura. Esiste una traiettoria di sviluppo relativamente chiara per i disturbi da uso di sostanze che inizia con problemi di comportamento infantile precoce, problemi di condotta e problemi di deficit di attenzione, alta ricerca di sensazioni e avversità sociali., Ad esempio, Reinherz, Giaconia, Carmola-Hauf, Wasserman e Paradis (2000) hanno studiato i dati di 360 intervistati seguiti prospetticamente per un periodo di 17 anni per determinare i fattori che avrebbero predetto i disturbi da farmaci nella prima età adulta. Si è riscontrato che i problemi di comportamento del bambino come iperattività, scarsa concentrazione, aggressività e ostilità visualizzati all’età di sei anni erano predittivi di disturbi da sostanze sia per i maschi che per le femmine all’età di 21 anni. Altri fattori all’età di sei anni che prevedevano problemi di sostanze successive includevano un basso status socio-economico, l’essere nati da giovani genitori e avere una famiglia più grande., Inoltre, uno studio di Windle (1990) ha rilevato che il comportamento antisociale nella prima adolescenza predisse problemi di sostanza nella tarda adolescenza. Pertanto, sulla base delle prove di cui sopra, si potrebbe prevedere che un intervento precoce per i problemi di esternalizzazione dell’infanzia potrebbe anche contenere il potenziale per ridurre l’incidenza dei disturbi da uso di sostanze nella comunità.
Nelle sezioni seguenti, saranno prese in considerazione le implicazioni della comorbidità tra uso di sostanze, internalizzazione ed esternalizzazione dei disturbi per gli sforzi di prevenzione per i disturbi da uso di sostanze., Gli sforzi tradizionali per prevenire i disturbi da uso di sostanze saranno brevemente rivisti all’interno di un modello di fattore di rischio. Verranno quindi affrontate strategie di prevenzione basate sulle idee presentate in questo documento riguardanti le interrelazioni tra uso di sostanze, internalizzazione ed esternalizzazione dei disturbi.,
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Approcci tradizionali alla prevenzione dei disturbi da uso di sostanze
Fino a poco tempo fa, i principali tentativi di prevenire i disturbi da uso di sostanze nella comunità si sono concentrati su due dei fattori di rischio identificati per tali disturbi (delineati in precedenza) – norme/leggi sociali e influenza sociale (associazione con persone che usano droghe) (Botvin, 2000; Hawkins et al., 1992)., Per quanto riguarda le norme/leggi sociali, i programmi di prevenzione sono stati progettati per manipolare la fornitura e la disponibilità di sostanze, modificare le conseguenze legali dell’uso di sostanze ed educare i consumatori sulle conseguenze negative dell’uso di droghe (Hawkins et al., 1992). Per affrontare i problemi di influenza sociale, sono stati sviluppati programmi per insegnare ai giovani le abilità sociali per resistere alla pressione dei pari per usare sostanze (Hawkins et al., 1992). Sfortunatamente, gli sforzi di prevenzione mirati a questi due fattori di rischio si sono dimostrati inefficaci (ad esempio, Bangert-Drowns, 1988)., Infatti, in alcuni casi i giovani hanno dimostrato di aumentare il loro interesse per le sostanze dopo la partecipazione a questi programmi (ad esempio, Stuart, 1974).
I programmi di prevenzione basati sulla psicoeducazione e sulla formazione delle abilità sociali sono stati criticati per non aver cambiato il contesto di sviluppo vissuto da bambini e giovani (Hawkins et al., 1992). Data la letteratura già recensita in questo articolo, è chiaro che ci sono una varietà di fattori di rischio individuali, familiari e interpersonali che possono combinarsi per produrre un problema di sostanza., Un certo numero di fattori di rischio ambientali precoci che producono rischi per i disturbi da uso di sostanze sono anche fattori di rischio per l’internalizzazione e l’esternalizzazione dei disturbi nei giovani, e questi ultimi disturbi stessi possono essere fattori di rischio per lo sviluppo di problemi di sostanze. È stato sostenuto qui che ci sono molteplici percorsi per i disturbi da uso di sostanze che possono iniziare con disturbi internalizzanti ed esternalizzanti nei bambini., Pertanto, sembrerebbe ragionevole aspettarsi che un’efficace prevenzione dei disturbi da uso di sostanze possa comportare un intervento precoce e sforzi di prevenzione per queste condizioni di comorbidità e fattori di rischio associati, interrompendo così potenzialmente la traiettoria di sviluppo per l’abuso di sostanze. È a questo argomento che ora ci rivolgiamo.,
Prevenzione dei disturbi da uso di sostanze attraverso percorsi di comorbilità
Come descritto sopra, un approccio di riduzione del rischio alla prevenzione prevederebbe che gli interventi preventivi per entrambi i disturbi mentali comuni nei giovani promettono di ridurre l’incidenza dei disturbi da uso di sostanze. Gli interventi preventivi sono classificati secondo uno dei due sistemi comuni. Il modello tradizionale esamina la prevenzione dal punto di vista dell’insorgenza del disturbo (Caplan, 1964). In questo modello, la prevenzione può essere implementata a tre livelli., Il primo livello, la prevenzione primaria, intercede prima dell’inizio di un disturbo al fine di ridurre la probabilità di sviluppo della psicopatologia. La prevenzione secondaria viene implementata una volta identificati i problemi, ma prima che questi problemi diventino gravi. Infine, la prevenzione terziaria comporta il trattamento dei disturbi attuali con l’obiettivo di accorciare la durata del disturbo e prevenire le ricadute.
Un secondo e successivo modello organizza iniziative di prevenzione basate sui limiti di captazione del campione (Mrazek & Haggerty, 1994)., All’interno di questo modello, un programma di prevenzione volto a raggiungere un’ampia sezione della comunità e applicato a tutti gli individui è considerato un programma di prevenzione universale. Un esempio potrebbe essere un programma genitore per migliorare le capacità di coping in genitori e figli. In alternativa, una prevenzione indicata si rivolge specificamente agli individui che sono ad alto rischio per un disturbo come l’ansia. Un bambino che è inibito comportamentale potrebbe essere considerato “a rischio” per l’ansia., In terzo luogo, un programma di prevenzione selezionato si rivolge a persone che sono considerate ad alto rischio in base all’appartenenza al gruppo, piuttosto che alle caratteristiche individuali. Per quanto riguarda l’ansia, questo potrebbe includere individui che sono stati esposti a un disastro naturale. Per quanto riguarda il disturbo della condotta, questo potrebbe includere bambini provenienti da famiglie basse SES. Questa recensione discuterà i programmi in termini di prevenzione universale, indicata e selezionata, poiché attualmente questo è il modello più utilizzato.
Ci sono vantaggi e svantaggi associati all’uso di diversi tipi di intervento., Un vantaggio dei programmi universali è che non sono necessarie procedure di selezione e quindi è improbabile che ne risulti una stigmatizzazione. Tuttavia, è probabile che tali programmi siano più costosi sia dal punto di vista finanziario che da quello delle risorse umane. È importante sottolineare che, e di interesse etico, senza un design attento e ponderato, un programma universale rischia la possibilità di danneggiare le persone sane. Shochet e O’Gorman (1995) hanno sostenuto che un principio guida di qualsiasi intervento deve essere quello di mettere in quarantena i danni., Soprattutto nelle sperimentazioni iniziali quando i risultati delle iniziative di prevenzione rimangono incerti, è imperativo che, soprattutto, le persone non stiano peggio a causa della partecipazione al programma. Ad esempio, la preoccupazione è spesso espressa sui possibili effetti iatrogeni dei programmi di prevenzione del suicidio quando applicati universalmente ai giovani.Inizio pagina
I programmi indicati o selezionati si rivolgono a coloro che hanno più probabilità di avere bisogno di assistenza, ottimizzando così l’uso delle risorse finanziarie e umane., Inoltre, i programmi indicati o selezionati aumentano la probabilità di identificare e intervenire con individui che altrimenti potrebbero essere passati inosservati e progrediti a un livello più grave di disfunzione. All’interno di alcuni contesti, i programmi indicati e selezionati sono definiti “intervento precoce”, specialmente se esiste già un certo livello di disfunzione all’interno del campione. Tuttavia, le procedure di selezione associate ai programmi selezionati e indicati comportano il rischio di stigmatizzare o etichettare gli individui.,
Un certo numero di criteri per lo sviluppo di programmi di prevenzione sono stati formulati da Simeonsson (1994), a partire da una chiara comprensione del rischio, dei fattori protettivi e delle caratteristiche della popolazione mirata. Questi fattori informano la formulazione del programma di prevenzione. Il progetto di scelta è uno studio controllato randomizzato all’interno di uno studio longitudinale. Infine, un adeguato monitoraggio dell’attuazione e della valutazione dei risultati del programma di prevenzione fornisce una guida per lo sviluppo futuro.
