Definizione del vasospasmo dopo emorragia subaracnoidea

Il vasospasmo cerebrale è un’importante causa di morbilità dopo emorragia subaracnoidea (SAH).1,2 In tutta la letteratura, gli autori hanno usato vari mezzi per definire il vasospasmo usando termini tra cui il vasospasmo sintomatico, l’ischemia cerebrale ritardata (DCI), il vasospasmo Doppler transcranico e il vasospasmo angiografico. Ogni definizione ha i suoi punti di forza e limiti., Il vasospasmo sintomatico si verifica nel 20-40% dei pazienti con SAH3, 4 e si riferisce tipicamente a un peggioramento clinico dopo che sono state eliminate altre possibili cause di deterioramento. Questa è una diagnosi soggettiva e può essere limitata nei casi di scarsa qualità in cui le variazioni nell’esame possono essere sottili o impercettibili.5 DCI è definito come vasospasmo sintomatico, infarto attribuibile al vasospasmo, o entrambi.,6 DCI consente la diagnosi di vasospasmo clinicamente rilevante in casi di scarsa qualità con esami neurologici limitati; tuttavia, gli infarti attribuibili allo spasmo devono essere distinti da quelli attribuibili alla chirurgia, all’angiografia o ad altre cause. Inoltre, la DCI è una diagnosi retrospettiva fatta una volta rilevato un infarto e, quindi, i possibili interventi per mitigare questo risultato sono limitati., Il vasospasmo angiografico si verifica fino al 70% dei pazienti,3,4,7, ma la relazione tra spasmo angiografico e sintomi clinici può essere incoerente, e quanto esteso o grave spasmo angiografico deve essere per diventare clinicamente rilevante rimane poco chiaro.,8 ecografia Doppler Transcranica (TCD) è comunemente utilizzato per diagnosticare il vasospasmo, anche se i suoi valori predittivi positivi e negativi per angiografica spasmo dell’arteria cerebrale media è adeguata, la sua sensibilità per il rilevamento di angiografica vasospasmo dell’arteria cerebrale anteriore e distale sistema vascolare cerebrale è scarsa, e il rapporto tra TCD anomalie e di peggioramento clinico è inaffidabile.9,10

In questo studio, abbiamo mirato a determinare la rilevanza clinica di ciascuna definizione di vasospasmo., Abbiamo identificato i fattori di rischio demografici, clinici e radiografici per ogni definizione di spasmo, esaminato le associazioni con complicanze ospedaliere e determinato la forza di associazione di ciascuna forma di vasospasmo con esito funzionale e cognitivo a 3 mesi.

Soggetti e metodi

Popolazione di pazienti

Il progetto SAH Outcomes della Columbia University ha arruolato prospetticamente 580 pazienti consecutivi con SAH spontanea ricoverati nell’Unità di terapia intensiva neurologica, tra il 1 luglio 1996 e il 1 maggio 2002., Lo studio è stato approvato dal Comitato di revisione istituzionale dell’ospedale e in tutti i casi è stato ottenuto il consenso informato scritto dal paziente o da un surrogato. La diagnosi di SAH è stata stabilita sulla base delle scansioni TC di ammissione o dalla xantocromia del liquido cerebrospinale. I criteri di esclusione includevano SAH secondario da trauma, malformazione artero-venosa o altre cause, età inferiore ai 18 anni o ammissione > 14 giorni dopo l’insorgenza di SAH.,

Definizioni di Vasospasmo

vasospasmo Sintomatico è stato definito come lo sviluppo di nuovi segni neurologici focali, il peggioramento del livello di coscienza, o di entrambi, quando la causa è stata sottolineata l’ischemia attribuibile a vasospasmo dopo altre possibili cause di peggioramento (per esempio, idrocefalo, convulsioni, derangement metabolico, infezione, o di sedazione) erano stati esclusi. La diagnosi di vasospasmo sintomatico è stata giudicata su base settimanale per consenso del team di studio (autori S. A. M. ed E. S. C.)., DCI è stato definito come vasospasmo sintomatico o la comparsa di nuovo infarto su CT o MR quando la causa è stata ritenuta attribuibile al vasospasmo. Gli studi di imaging sono stati esaminati dal team di studio per differenziare l’infarto da altre cause di ipodensità. Il vasospasmo angiografico è stato definito come restringimento arterioso da moderato a grave sull’angiografia a sottrazione digitale non attribuibile ad aterosclerosi, spasmo indotto da catetere o ipoplasia vascolare, come determinato da un neuroradiologo. Il vasospasmo da TCD è stato definito come una velocità media del flusso in qualsiasi vaso > 120 cm / sec., Abbiamo scelto questo punto di taglio perché è comunemente usato in letteratura quando si esamina l’associazione con vasospasmo angiografico o sintomatico.7,9,10 Abbiamo costruito una curva caratteristica di funzionamento del ricevitore per identificare le velocità con la massima sensibilità e specificità per la previsione di ciascun risultato.

Gestione clinica

La gestione di questi pazienti è stata descritta in dettaglio in precedenza.6 Tutti i pazienti hanno ricevuto nimodipina ogni 4 ore e fenitoina per via perioperatoria per la profilassi delle convulsioni. Tutti i pazienti hanno ricevuto 0.,per mantenere la pressione venosa centrale >5 mm Hg è stata somministrata una soluzione salina normale al 9% ad una velocità di 1 ml/kg all’ora e una soluzione di albumina supplementare al 5%. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a angiografia digitale sottrazione al momento del ricovero, e poi tra SAH giorni 4 e 8 in pazienti con stato di scarso grado (Hunt-Hess grado 3-5), o come necessario per valutare il deterioramento neurologico o nuovo infarto su TC, o per i valori di TCD accelerati tra i pazienti con stato di buon grado. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esami neurologici seriali standardizzati eseguiti fuori sedazione durante ogni giorno., La TC della testa è stata eseguita in base alle necessità solo per scopi clinici; non sono state eseguite scansioni TC seriali di routine prestabilite. TCD sono stati eseguiti ogni giorno by1 di 2 tecnici alla stessa ora ogni mattina.

i Pazienti in cui vasospasmo sintomatico o DCI sviluppati sono stati trattati con vasopressori (di solito fenilefrina o noradrenalina) per mantenere una pressione arteriosa sistolica tra i 180 e i 220 mm Hg, regolata la risposta clinica, o inotropi per mantenere un indice cardiaco >4.0 L/min per metro quadrato con milrinone o dobutamina come necessario., È stata somministrata una soluzione salina normale e una soluzione di albumina al 5% per mantenere l’equilibrio fluido positivo e la pressione venosa centrale >8 mm Hg e sono state eseguite trasfusioni di sangue per mantenere un’emoglobina target di >10 mg/dL. L’angiografia è stata eseguita di routine su pazienti in cui si sviluppava spasmo sintomatico o DCI. Il trattamento endovascolare del vasospasmo comportava una vasodilatazione chimica intra-arteriosa con papaverina o verapamil o angioplastica. La decisione di eseguire un intervento endovascolare è stata presa a discrezione dell’interventista.,

Valutazione clinica e radiografica

Abbiamo registrato i dati di base come precedentemente descritto.Lo stato neurologico di ammissione 6,11–13 è stato valutato con la scala Hunt-Hess.,12 Ospedale le complicanze sono state registrate tra aritmia clinicamente significativo (definito come qualsiasi aritmia cardiaca diverso sinusale, tachicardia o bradicardia o con ritmo sinusale e prematuro atriale o ventricolare complessi), edema polmonare (diagnosticata da un esame clinico e la radiografia del torace), infarto miocardico (diagnosticata da ECG, la troponina i valori e l’ecocardiografia), arresto cardiaco, edema cerebrale (diagnosticato da CT), febbre (>38.,3°C), iperglicemia (>200 mg / dL), polmonite (definita come un nuovo infiltrato sulla radiografia del torace con febbre, ipossiemia o secrezioni purulente) e infezione del flusso sanguigno (definita da colture ematiche ≥2 positive). Ospedale e unità di terapia intensiva durata del soggiorno sono stati documentati.

Outcome Measures

Survival and functional outcome were assessed at 3 months using the modified Rankin scale (0=full recovery; 6=death); poor outcome was defined as death or severe disability (modified Rankin scale score 4-6)., La disabilità strumentale di alto livello (cioè lo shopping, l’uso di un telefono, la scrittura di assegni) è stata valutata con le attività strumentali di Lawton della scala di vita quotidiana (punteggio: 8=completamente indipendente, 30=completamente dipendente),14 e valutata come completamente indipendente rispetto a qualche dipendenza. La qualità della vita è stata valutata con il punteggio totale del profilo di impatto della malattia (punteggio: 0=nessuna disfunzione, 100=disfunzione massima),15 e dicotomizzato al valore mediano della popolazione dello studio SAH., Globale la funzione cognitiva è stata valutata con l’intervista telefonica di stato cognitivo (punteggio: 51=migliore, 0=peggiore),16 con deterioramento cognitivo definito come un punteggio ≤30.17 Risultati i dati sono stati raccolti tramite intervista telefonica con il paziente o con un surrogato, se il paziente era in grado di partecipare via telefono.,

Analisi statistica

Abbiamo valutato i predittori di ammissione di vasospasmo sintomatico, DCI, vasospasmo angiografico e vasospasmo TCD, associazioni di ciascun tipo di vasospasmo con complicanze ospedaliere e associazioni di ciascun tipo di spasmo con esiti clinici a 3 mesi. Le variabili continue sono state dicotomizzate in base ai cut-point clinici o ai valori mediani. Le variabili demografiche e cliniche candidate sono state valutate in un’analisi univariata e quindi utilizzate per creare un modello multivariabile per associazioni indipendenti con ciascun tipo di vasospasmo utilizzando la regressione logistica binaria., Le variabili candidate sono state inserite in modo progressivo. Tra le variabili cliniche simili intercorrelate, solo la variabile con il valore P più alto o più piccolo è stata utilizzata come valori candidati nel modello multivariato finale. L’associazione di ciascun tipo di vasospasmo con complicazioni ospedaliere è stata regolata per la durata del soggiorno dell’unità di terapia intensiva.,

I predittori di ammissione indipendenti stabiliti delle misure di risultato che abbiamo valutato (scala Rankin modificata, attività strumentali di Lawton della vita quotidiana, intervista telefonica dello stato cognitivo e punteggio totale del profilo di impatto della malattia) sono stati utilizzati per costruire più modelli di regressione logistica.6,18 Il risultato di Rankin modificato è stato adattato per età, grado di Hunt-Hess e dimensione dell’aneurisma. Il profilo di impatto della malattia è stato adeguato per il grado di Hunt-Hess, la razza e il livello di istruzione. L’intervista telefonica dello stato cognitivo è stata adattata per età, grado Hunt-Hess, razza e livello di istruzione., Il punteggio di Lawton è stato regolato per il grado di Hunt-Hess, la razza e il livello di istruzione. Ogni tipo di vasospasmo è stato quindi aggiunto individualmente a questi modelli per calcolare aggiustato O per la forza di associazione di ciascun tipo di vasospasmo con ogni aspetto del risultato. Sono stati eseguiti test per le interazioni per tutte le variabili significative nei modelli multivariabili. La significatività è stata fissata a P≤0,05 per tutte le analisi.,

Risultati

580 pazienti SAH, l’età media è di 53 anni (16-89), il 68% erano di sesso femminile, il 64% (N=310) ha subito clipping aneurisma, e il 20% (N=95) ha subito aneurisma dell’avvolgimento (dati sulla riparazione dell’aneurisma mancava in 93 pazienti e il 12% dei pazienti non ha avuto un identificabili aneurisma). Vasospasmo sintomatico si è verificato nel 16% dei pazienti, ischemia cerebrale ritardata nel 21%, vasospasmo angiografico nel 31% e spasmo TCD nel 45%. Sia il vasospasmo sintomatico che il DCI erano altamente correlati con lo spasmo angiografico e TCD., Di quelli con vasospasmo sintomatico, l ‘85% aveva anche spasmo angiografico e l’ 81% aveva spasmo TCD. Di quelli con DCI, l ‘ 84% aveva spasmo angiografico e il 76% aveva spasmo TCD. Al contrario, lo spasmo angiografico e TCD era meno ben correlato con lo spasmo sintomatico o DCI. Di quelli con vasospasmo angiografico, solo il 34% aveva spasmo sintomatico, il 41% aveva DCI e il 72% aveva spasmo TCD. Allo stesso modo, di quelli con spasmo TCD, solo il 28% aveva spasmo sintomatico e il 34% aveva DCI. La stratificazione per grado Hunt-Hess (1-2 vs 3-5) non ha modificato notevolmente queste correlazioni.,

I fattori significativi di rischio di ammissione univariata per il vasospasmo sintomatico e l’ischemia cerebrale ritardata erano simili e includevano un’elevata pressione arteriosa media al momento dell’ammissione (>112 mm Hg), scarso grado Hunt-Hess (≥3), coagulo di SAH denso su TC e scarso sottoscore APACHE II (solo per DCI). I fattori di rischio di ammissione per lo spasmo angiografico erano più diversi, tra cui l’età più giovane, l’uso di tabacco negli ultimi 6 mesi, il cattivo grado di Hunt-Hess (≥3) e l’emorragia intracerebrale. Lo spasmo di TCD è stato predetto dall’età più giovane, dal genere femminile e dal coagulo denso di SAH sulla TC (Tabella 1).,

Dopo la regolazione per unità di terapia intensiva durata del soggiorno, DCI è stato associato con 7 complicazioni ospedaliere, tra cui clinicamente significativo aritmia, edema polmonare, infarto del miocardio, edema cerebrale, febbre (> 38,3°C), polmonite, e l’infezione del flusso sanguigno. Il vasospasmo sintomatico è stato associato a 4 complicanze ospedaliere (edema polmonare, infarto miocardico, febbre e infezione del flusso sanguigno), il vasospasmo angiografico è stato associato solo a emorragia intracerebrale e lo spasmo TCD è stato associato solo a infezione del flusso sanguigno (Tabella 2).,

Durante l’esame delle misure di esito a 3 mesi, solo il DCI è stato associato in modo indipendente a grave disabilità o morte (punteggio Rankin modificato 4-6) dopo la regolazione per i predittori al basale stabiliti. Sia il DCI che il vasospasmo sintomatico sono stati anche associati a peggiori attività strumentali della vita quotidiana (Lawton instrumental activities of daily living scale ≥9), deterioramento cognitivo (colloquio telefonico dello stato cognitivo ≤30) e peggiore qualità della vita (sickness impact profile ≥15.5). Il vasospasmo angiografico e TCD non è stato associato ad alcuna misura di outcome (Tabella 3)., Un’analisi della curva ROC non è stata utile per identificare un punto di taglio superiore a una velocità media del flusso di 120 cm/sec per prevedere i risultati a 3 mesi. Abbiamo eseguito un’analisi secondaria utilizzando il punto di taglio di 140 cm / sec, ma non abbiamo trovato alcuna relazione significativa con alcuna misura di risultato sull’analisi univariata.

La durata del soggiorno sia in ospedale che in unità di terapia intensiva è stata significativamente prolungata in ciascuna coorte di vasospasmo (Mann–Whitney U; P < 0,001), sebbene l’effetto fosse più pronunciato in quelli con DCI o vasospasmo sintomatico (Figura.).,

Discussione

La letteratura medica ha usato una varietà di termini per descrivere le complicanze ischemiche ritardate correlate alla SAH. Il vasospasmo può essere definito su base clinica, radiografica, Doppler o angiografica., A partire da agosto 2008, una ricerca di PubMed ha rivelato 361 articoli usando il termine “vasospasmo sintomatico”, 181 articoli usando “vasospasmo angiografico”, 504 articoli usando “Doppler transcranico e vasospasmo cerebrale” e 134 usando “ischemia cerebrale ritardata.”La terminologia mista può portare a confusione nell’interpretazione della rilevanza del vasospasmo come risultato., In questo studio, abbiamo dimostrato che il DCI, una definizione che incorpora sia un peggioramento sintomatico che un infarto cerebrale, è la definizione più clinicamente rilevante di vasospasmo, perché ha le più forti associazioni con risultati complessivamente scadenti, deterioramento cognitivo e ridotta qualità della vita. Inoltre, abbiamo scoperto che il DCI corrisponde in generale a un corso ospedaliero più complicato rispetto alle altre definizioni di vasospasmo.,

DCI comprende non solo il deterioramento sintomatico dell’esame neurologico, ma anche l’evidenza radiografica di ischemia o infarto in pazienti con esami marginali in cui l’ischemia può passare inosservata. In un recente studio, 5 abbiamo scoperto che ≈20% dei pazienti SAH che soddisfano la definizione di DCI sperimentano un nuovo infarto da spasmo in assenza di deterioramento concomitante, che questo fenomeno si verifica più comunemente nei pazienti in coma e che questi infarti clinicamente “silenziosi” contribuiscono in modo indipendente a risultati scadenti., La diagnosi di DCI è limitata, tuttavia, perché è fatta retrospettivamente una volta che un infarto è trovato radiograficamente. Ciò potrebbe aver causato un ritardo nella diagnosi che consente il sottotrattamento dell’ischemia in corso. Non abbiamo eseguito la risonanza magnetica seriale o la TC su base programmata, ma piuttosto su una base necessaria. L’esecuzione di esami radiografici seriali alla ricerca di ischemia utilizzando la modellazione della mancata corrispondenza di perfusione/diffusione potrebbe consentire l’intervento per prevenire la progressione in infarto., Allo stesso modo, l’imaging di perfusione seriale MRI o CT/CT che rileva l’infarto può consentire un trattamento medico o endovascolare che impedirebbe l’ulteriore infarto.

Il vasospasmo sintomatico è stato anche associato in modo indipendente a ridotte attività strumentali della vita quotidiana, deterioramento cognitivo e scarsa qualità della vita nel nostro studio, ma non con morte o disabilità grave. Lo sviluppo di spasmo arterioso come diagnosticato mediante angiografia o TCD non ha avuto una relazione coerente con l’esito a 3 mesi., Quindi, DCI sembra essere sia la definizione più inclusiva e clinicamente significativa per catturare gli effetti avversi del vasospasmo dopo SAH. Sebbene studi precedenti abbiano dimostrato che complicanze ritardate o “vasospasmo” sono associate alla mortalità dopo SAH,1,2 DCI, vasospasmo sintomatico, angiografico e vasospasmo da TCD non sono stati associati alla morte nel nostro studio. Ciò può essere attribuibile a terapie mediche ed endovascolari più aggressive per il vasospasmo e le moderne cure neurointensive.,

Non tutti i pazienti con DCI hanno vasospasmo angiografico e non tutti i pazienti con spasmo angiografico hanno DCI.L’infarto cerebrale 3,4,7 è correlato con il territorio del vasospasmo angiografico solo nel 25 %-81% dei pazienti con SAH.19-21 Nel nostro studio, solo l ‘ 84% dei pazienti con DCI aveva evidenza angiografica di vasospasmo. Studi che dimostrano la presenza di prolungati tempi di circolazione cerebrale sull’angiografia in assenza di spasmo arterioso prossimale suggeriscono che la compromissione circolatoria a livello microvascolare può talvolta svolgere un ruolo nello sviluppo del DCI.,22,23 Nimodipina ha dimostrato di ridurre l’incidenza di DCI e scarso esito dopo SAH, ma non ha alcun chiaro effetto sul vasospasmo angiografico. 24,25 Al contrario, clazosentan, un antagonista del recettore dell’endotelina, ha dimostrato di ridurre significativamente il vasospasmo angiografico da moderato a grave; tuttavia, in uno studio di fase II, non ha avuto alcun effetto significativo su DCI, vasospasmo sintomatico, morbilità, mortalità o nuovo infarto cerebrale da qualsiasi causa.,26 Queste osservazioni indicano che la diagnosi di spasmo vascolare di grandi dimensioni mediante angiografia o TCD da sola non cattura l’intero spettro fisiopatologico dell’ischemia ritardata dopo SAH.

Abbiamo trovato fattori di rischio di ammissione simili per vasospasmo sintomatico e DCI (scarso grado clinico, ipertensione di ammissione e coagulo cisternale spesso) come altri autori.6,27,28 Al contrario, il vasospasmo angiografico è stato previsto per età più giovane, scarso grado clinico, fumo di sigaretta ed emorragia intracerebrale (Tabella 1)., Anche se DCI e vasospasmo sintomatico sono stati associati con la maggior parte delle complicanze ospedaliere, è possibile che il trattamento medico per queste condizioni, tra cui l’ipertensione indotta e ipervolemia, può aver portato ad altre complicazioni come aritmia cardiaca, edema polmonare, infarto del miocardio, o edema cerebrale. I nostri dati non sono stati codificati temporalmente per permetterci di analizzare la causalità. Per quanto riguarda l’associazione del vasospasmo da TCD e dell’infezione del flusso sanguigno, è possibile che alcune delle velocità elevate registrate fossero correlate all’iperemia piuttosto che al vero spasmo dei vasi., I rapporti di Lindegaard, che avrebbero permesso tale differenziazione, non sono stati registrati.

Ci sono molte altre limitazioni del nostro studio che sono importanti da sottolineare. In primo luogo, questo è un singolo studio del centro, che può limitare la generalizzabilità a diverse istituzioni., Sebbene abbiamo costruito curve caratteristiche di funzionamento del ricevitore per identificare le velocità con la massima sensibilità e specificità per la previsione di ciascun risultato, le curve erano quasi lineari e non utili per identificare un punto di taglio appropriato, dimostrando ulteriormente la scarsa sensibilità e specificità del TCD per la previsione del risultato. Abbiamo scelto il punto di taglio di 120 cm / sec perché questa è una soglia frequentemente utilizzata in letteratura.,7,10,29 Allo stesso modo, abbiamo definito lo spasmo angiografico in modo qualitativo, piuttosto che specificando una percentuale di stenosi, perché abbiamo ritenuto che questo fosse più generalizzabile, anche se una quantificazione più specifica potrebbe aver migliorato il valore predittivo dello spasmo angiografico.

In conclusione, delle definizioni variamente utilizzate di “vasospasmo” che si verificano in letteratura, solo il DCI è stato associato in modo indipendente a risultati scadenti nell’intero spettro del recupero, dalla morte o dalla disabilità grave alla scarsa qualità della vita.,

Note a piè di pagina