Dermatite erpetiforme (malattia di Duhring)

Sei sicuro della diagnosi?

Per cosa si dovrebbe essere attenti nella storia

I pazienti con dermatite erpetiforme (DH) di solito lamentano settimane o mesi di prurito intenso che ha una qualità pungente o bruciante. Solo circa il 30% al 40% dei pazienti ammette sintomi gastrointestinali della celiachia. Quando i pazienti si lamentano di sintomi addominali, i sintomi più comuni sono gonfiore e dolore addominale crampi. La diarrea è un sintomo meno comune e i pazienti possono anche avere costipazione., Circa il 10% – 20% dei pazienti di DH avrà una storia familiare della malattia celiaca o di DH; 10% – 20% dei pazienti con DH avrà una storia di un disordine della tiroide compreso l’ipotiroidismo o l’ipertiroidismo.

Una storia di altre malattie autoimmuni tra cui il diabete mellito, la malattia di Addison e la vitiligine sono associazioni meno comuni.

Risultati caratteristici all’esame fisico

I risultati fisici di DH variano in gravità. I casi più lievi avranno solo papule escoriate raggruppate sulle ginocchia o sugli avambracci estensori (Figura 1)., Altre aree comuni di coinvolgimento includono glutei, cuoio capelluto, cintura e palpebre. Nei casi più gravi papulovesicles saranno visti in una distribuzione simile e possono coinvolgere diffusamente il busto e le estremità. Le bolle visibili sono l’eccezione piuttosto che la regola. Tali vescicole e bolle sono particolarmente gravi quando la terapia soppressiva con dapsone viene bruscamente interrotta (Figura 2). I pazienti rari avranno l’addome gonfio e la tenerezza addominale diffusa.

Figura 1.

Figure 2.

Expected results of diagnostic studies

The diagnosis is best made on biopsy. Histopathology reveals a neutrophilic infiltrate in the papillary dermis with an associated lymphohistiocytic perivascular infiltrate., Lesioni più avanzate dimostreranno l’infiltrazione delle papille dermiche con neutrofili, edema papillare dermico e separazione della zona della membrana basale (Figura 3).

Figura 3.

Spesso l’intenso prurito risultati in escoriazione e la successiva distruzione della caratteristica istopatologica risultati., In questi casi la biopsia rivelerà solo escoriazioni o quelli che sembrano essere risultati eczematosi con spongiosi minima. L’immunofluorescenza diretta è essenziale per la diagnosi definitiva. La deposizione caratteristica di IgA granulare nelle papille dermiche è osservata praticamente in tutti i casi in cui la pelle clinicamente normale immediatamente adiacente a una lesione viene biopsiata e processata per l’immunofluorescenza diretta (Figura 4); dal 60% al 70% dei pazienti dimostrerà anticorpi della transglutaminasi del tessuto IgA nel loro siero. Questo è un riflesso della celiachia sottostante.,

Figura 4.

Anche i pazienti con livelli negativi di anticorpi della transglutaminasi tissutale IgA possono ancora presentare una celiachia istologica significativa associata al loro DH. Praticamente tutti i pazienti con DH hanno un certo grado di celiachia istologica e risponderanno alla restrizione dietetica del glutine come indicato di seguito., Recentemente è stato dimostrato che gli anticorpi IgA depositati nelle papille dermiche sono il risultato di anticorpi IgA circolanti contro la transglutaminasi epidermica. Gli anticorpi della transglutaminasi epidermica IgA possono essere misurati nel siero e sono presenti in più del 90% dei pazienti con DH che seguono una dieta contenente glutine; il 99% dei pazienti con DH e celiachia avrà l’aplotipo DQ2 o DQ8 rispetto al 20% dei controlli.

La sola tipizzazione HLA è di scarso valore diagnostico poiché solo il 5% dei pazienti portatori dell’aplotipo DQ2 o DQ8 presenta celiachia o DH., Forse l’uso principale di HLA digitando nella malattia celiaca o DH è quello di escludere questi disturbi. Se i pazienti non hanno l’aplotipo DQ2 o DQ8, è estremamente improbabile che abbiano DH o celiachia.

Conferma della diagnosi

I risultati istologici di DH possono essere imitati da altre dermatosi neutrofile tra cui dermatosi bollosa IgA lineare e lupus eritematoso bolloso. La dermatosi bollosa IgA lineare può essere caratterizzata da vescicole e bolle diffuse, che assomigliano clinicamente al pemfigoide bolloso., Tuttavia, almeno un terzo dei pazienti con dermatosi bollosa IgA lineare ha risultati clinici simili a quelli di DH.

Il lupus eritematoso bolloso è solitamente caratterizzato da bolle sparse piuttosto che raggruppate e le lesioni non sono distribuite sulle superfici estensori come nel caso del DH. Lupus eritematoso bolloso anche i pazienti di solito dimostrano risultati associati di lupus eritematoso sistemico. I pazienti con dermatosi bollosa IgA lineare e lupus eritematoso bolloso non rispondono alla restrizione dietetica del glutine e non hanno la celiachia associata., Pertanto è essenziale che la conferma della diagnosi di DH sia effettuata mediante immunofluorescenza diretta.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

C’è una predominanza maschile nei pazienti con DH di 1,5:1. Questo è in contrasto con la sola celiachia, che è più comune nelle femmine. DH può avere insorgenza dalla prima infanzia alla fine della vita adulta, ma l’età media di insorgenza è nella quarta decade. Esiste una predisposizione ereditaria caratterizzata da specifici genotipi HLA, DQ2 e DQ8. Questi genotipi si verificano solo in circa il 20% dei controlli caucasici., Sono molto meno frequenti negli asiatici e in quelli di discendenza africana. Per questo motivo DH è molto meno comune nelle persone di origine asiatica e africana.

La prevalenza di DH nella popolazione caucasica è stata segnalata come alta da 75 per 100.000 in Finlandia a 11 per 100.000 nello stato dello Utah negli Stati Uniti. L’incidenza annuale è di circa 1 a 4 per 100.000 / anno.

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

Fisiopatologia

DH è una manifestazione cutanea della malattia celiaca., Praticamente tutti i pazienti sono sensibili al glutine e miglioreranno con l’adesione a lungo termine a una rigorosa dieta priva di glutine. Le biopsie intestinali nei pazienti con DH coprono l’intero spettro di anomalie istopatologiche nella celiachia. Alcuni casi dimostrano solo linfociti intraepiteliali minimi, mentre altri dimostrano una grave atrofia dei villi. Circa il 10% – 15% dei casi non dimostra l’anomalia istopatologica significativa sulla piccola biopsia intestinale, ma ancora risponde alla restrizione del glutine., Sembra probabile che questi pazienti abbiano una malattia celiaca di grado estremamente basso che non viene facilmente rilevata su biopsie intestinali casuali.

La patogenesi del DH è strettamente correlata a quella della celiachia. Le cellule che presentano l’antigene nella mucosa intestinale presentano l’antigene alfa gliadina alle cellule T nel contesto del genotipo HLA caratteristico. Questa presentazione è accentuata dalla deamidazione della gliadina da parte della transglutaminasi enzimatica tissutale (TG2). Ne consegue l’attivazione delle cellule T e una risposta immunitaria cellulare alla gliadina., Questa risposta immunitaria cellulare rilascia quindi citochine che infiammano l’epitelio intestinale e sono responsabili dell’atrofia dei villi.

Per ragioni incerte, i pazienti con malattia celiaca sviluppano anche anticorpi IgA contro la transglutaminasi tissutale (TG2). Questi anticorpi sono venuti a rappresentare il test sierologico più affidabile utilizzato per la diagnosi della malattia celiaca. I livelli di anticorpi IgA TG2 sono correlati approssimativamente con la gravità del processo infiammatorio intestinale. I pazienti con DH presentano anticorpi della transglutaminasi tissutale IgA nel 70-80% dei casi., È probabile che i pazienti con infiammazione intestinale meno grave non abbiano questi anticorpi. Ciò non significa che questi pazienti non abbiano la celiachia. Alcuni di questi pazienti possono avere atrofia significativa dei villi, mentre altri possono non avere infiammazione intestinale rilevabile, ma risponderà comunque alla restrizione dietetica del glutine.

Gli anticorpi granulari IgA nella pelle dei pazienti con DH rappresentano anticorpi IgA contro la transglutaminasi epidermica (TG3). Questi anticorpi si verificano un tempo più lungo dopo la risposta immunitaria della transglutaminasi del tessuto IgA., Questa è probabilmente la ragione per cui il DH ha un esordio successivo nella vita rispetto alla celiachia, che spesso ha inizio nell’infanzia. Sembra probabile che l’epitopo che si diffonde dalla transglutaminasi tissutale alla transglutaminasi epidermica determini l’eventuale sviluppo di DH in circa il 10% al 20% dei pazienti celiaci.

Una volta che gli anticorpi della transglutaminasi epidermica IgA raggiungono la pelle, si legano all’antigene della transglutaminasi epidermica solubile prodotto dai cheratinociti., Questi immunocomplessi sono poi reticolati (probabilmente coinvolgendo la funzione di cross-linking della transglutaminasi epidermica) e saldamente legati alle strutture del tessuto connettivo nel derma papillare. Sembra quindi probabile che il trauma stimoli il rilascio infiammatorio di citochine epidermiche ed enzimi che innescano il processo infiammatorio.,

Inoltre, le citochine prodotte dal processo infiammatorio nell’intestino, come l’interleuchina (IL)-8, forniscono un millieu infiammatorio sistemico con attivazione dei neutrofili che promuove il processo infiammatorio locale e l’infiltrazione delle papille dermiche con neutrofili. Questi neutrofili rilasciano quindi proteasi che producono l’infiammazione cutanea e l’eventuale separazione della zona della membrana basale secondaria alla degradazione enzimatica della lamina lucida con conseguente formazione di vescicole.,

Implicazioni e complicanze sistemiche

Poiché praticamente tutti i pazienti con DH hanno un certo grado di celiachia, sono soggetti alle complicazioni e alle associazioni che ci si aspetterebbe con la celiachia. Solo una minoranza di pazienti con DH ha sintomi intestinali nonostante il numero significativo che ha un’infiammazione intestinale abbastanza grave. Poiché i test sierologici sono diventati più disponibili e accurati per la celiachia, abbiamo scoperto che molti pazienti con celiachia istopatologica hanno sintomi intestinali e manifestazioni sistemiche relativamente minori., I sintomi intestinali possono non essere gravi e possono essere limitati a crampi dolori addominali e costipazione.

Sebbene la diarrea e la bassa statura siano le caratteristiche tradizionali della malattia celiaca, sono raramente osservate nei pazienti con DH, ed è ora riconosciuto che la stragrande maggioranza dei pazienti celiaci non presenta questa manifestazione estrema di malnutrizione. Gli anticorpi della transglutaminasi tissutale IgA devono essere misurati in tutti i pazienti con DH. Se positivo, questi livelli di anticorpi possono essere seguiti come indice di risposta alla restrizione del glutine e all’aderenza a una dieta priva di glutine., Praticamente tutti i pazienti con DH hanno un certo grado di celiachia e rispondono alla restrizione dietetica del glutine; non è necessario eseguire biopsie intestinali su pazienti con DH come routine. I pazienti che devono essere convinti di avere la celiachia possono essere aiutati dal processo di biopsia intestinale.

Può anche essere utile eseguire una biopsia intestinale piccola se il paziente è refrattario alla restrizione dietetica del glutine. Quando i pazienti non rispondono alla restrizione dietetica del glutine, è probabile che non abbiano completamente eliminato il glutine dalla loro dieta., La biopsia intestinale piccola può aiutare a confermare questo. Sia la celiachia che il DH sono associati a tiroidite autoimmune e successivo ipotiroidismo. Questo è più comune nelle pazienti di sesso femminile, ma può verificarsi in entrambi i sessi. Si raccomanda una valutazione di routine per la disfunzione tiroidea, compresi i livelli di TSH e tiroxina, specialmente se i pazienti presentano sintomi indicativi di insufficienza tiroidea.,

L’anemia perniciosa, la malattia di Addison e la vitiligine si verificano molto meno frequentemente e devono essere valutate solo se i sintomi clinici suggeriscono che tali disturbi o manifestazioni cutanee della vitiligine diventano evidenti.

Tutti i pazienti con malattia celiaca, compresi quelli che presentano DH, hanno un aumentato rischio di anemia da carenza di ferro secondaria al malassorbimento di ferro. Si raccomanda una valutazione della carenza di ferro con ferro sierico, capacità di legame del ferro e livelli di ferritina, specialmente se gli indici dei globuli rossi sono noti per essere microcitici alla conta ematica completa.,

La celiachia è associata ad un aumentato rischio di linfoma e osteoporosi (presumibilmente correlata al malassorbimento di calcio e vitamina D). Poiché i pazienti con DH hanno la malattia celiaca, ci si aspetterebbe anche un aumento del rischio di linfoma e osteoporosi. Studi iniziali in pazienti con DH hanno suggerito una prevalenza di linfoma aumentata all ‘ 1%.

Recentemente un altro studio ha suggerito che la prevalenza del linfoma non è aumentata in DH e che non vi è alcun aumento del rischio di frattura come si sospetta secondario ad una maggiore prevalenza di osteoporosi., In questo momento sembra ragionevole supporre che il rischio di tali complicazioni sia piuttosto basso, ma potrebbe esistere se fossero state studiate coorti più grandi. È convenuto che qualsiasi possibile aumento dell’incidenza di linfoma diminuirebbe quasi certamente all’incidenza di base di una popolazione non a rischio, se il paziente aderisce a una dieta rigorosa senza glutine.

Opzioni di trattamento

Dieta priva di glutine. L’eliminazione del glutine dalla dieta alla fine produrrà la compensazione della malattia della pelle in DH. È probabile che ciò richieda diversi mesi e richiede una stretta aderenza alla dieta priva di glutine., È stato l’esperienza degli autori che i pazienti che hanno avuto sintomi per brevi periodi di tempo (settimane o mesi) rispondono abbastanza rapidamente alla restrizione dietetica del glutine. Tuttavia, i pazienti che sono stati mantenuti in terapia soppressiva con dapsone per lunghi periodi di tempo rispondono molto lentamente alla restrizione del glutine (forse anni alla risposta).

L’aderenza a lungo termine a una dieta priva di glutine tratta la causa sottostante della malattia della pelle e alla fine consentirà l’eliminazione della terapia soppressiva con dapsone, sulfapiridina o altri farmaci soppressivi., L’aderenza alla dieta priva di glutine ridurrà anche la possibilità di complicanze a lungo termine della celiachia sottostante, come il linfoma e l’osteoporosi. Si raccomanda la consultazione con un dietista che abbia familiarità con la restrizione del glutine. Ci sono anche diversi gruppi di pazienti elencati su Internet con ampie informazioni sulla terapia dietetica senza glutine.

La deviazione dalla dieta produrrà frequentemente razzi di DH. Se la dieta viene abbandonata, la maggior parte dei casi si ripresenterà entro settimane o mesi. Alcuni casi avranno una remissione a lungo termine del DH nonostante la ripresa di una dieta normale., La ragione di queste remissioni non è chiara.

Dapsone. Dapsone produrrà sollievo del prurito intenso entro 48-72 ore. Tuttavia, sintomi e segni si ripresentano entro 48-72 ore se dapsone viene interrotto. Si raccomanda la terapia iniziale con 25 mg al giorno. La dose può quindi essere gradualmente aumentata di 25 mg ogni settimana fino a ottenere un controllo adeguato. Dopo il controllo completo è ottenuto e il paziente sta aderendo ad una dieta priva di glutine, il paziente può quindi tentare di diminuire la dose gradualmente su base settimanale come gravità della malattia è mitigata dalla restrizione dietetica del glutine., Ciò dovrebbe eventualmente consentire la completa interruzione della terapia con dapsone.

Prima di iniziare la terapia con dapsone, i livelli di glucosio-6-fosfato deidrogenasi devono essere controllati nei neri e in quelli di origine meridionale del Mediterraneo, poiché la carenza di questo enzima può essere associata ad emolisi catastrofica nei pazienti trattati con dapsone.

Sulfapiridina. La sulfapiridina può essere utilizzata al posto del dapsone in alcuni pazienti. Può essere utilizzato allo stesso modo della terapia soppressiva in attesa dell’effetto della restrizione dietetica del glutine., La dose iniziale usuale è 500mg 3 volte al giorno con aumento a 1000mg 3 volte al giorno se necessario. Al momento della risposta alla restrizione del glutine, la dose può essere ridotta su base settimanale per controllare i sintomi cutanei. Sulfapiridina non è disponibile in commercio negli Stati Uniti in questo momento, ma può essere formulato da farmacie compounding. Per ragioni incerte alcuni pazienti non rispondono alla sulfapiridina in nessuna dose.

Colchicina. La colchicina è stata utile in alcuni casi quando i pazienti non sono in grado di assumere dapsone o sulfapiridina. Dosaggio iniziale di 0.,3mg due volte al giorno è raccomandato con aumento a 0.6 mg due volte al giorno se necessario. I fattori limitanti nel trattamento includono l’insorgenza di diarrea o leucopenia.

Tetraciclina e niacinamide. Tetraciclina 500mg 3 volte al giorno e niacinamide 500mg 3 volte al giorno è stato descritto come utile in alcuni casi in cui dapsone o sulfapiridina non è stato tollerato.

Dieta elementare. Il DH migliora drammaticamente in 2-3 settimane se il paziente limita la dieta agli amminoacidi da solo o ai polipeptidi della piccola catena., Il meccanismo per questo non è chiaro, ma questo metodo può essere utilizzato per malattie gravi e refrattarie. Il paziente può quindi iniziare una dieta priva di glutine per il controllo a lungo termine della malattia.

Terapia topica. Nuove lesioni occasionali non sono un’indicazione per un aumento della terapia soppressiva. Tali lesioni possono essere trattate efficacemente con gel di corticosteroidi topici ad alta potenza. La malattia cutanea estesa non risponde bene alla terapia topica di qualsiasi tipo. Sebbene abbia un senso da un punto di vista teorico, non è stata riportata alcuna terapia topica di successo con dapsone.

Eparina., I pazienti con malattia grave che non sono in grado di tollerare la terapia con dapsone risponderanno alla terapia anti-coagulazione sistemica con eparina. Ciò allevierà i sintomi ma richiederà una terapia a lungo termine o la sostituzione della terapia soppressiva sopra descritta. Il sistema di coagulazione è stato implicato nella patogenesi delle lesioni locali di DH. Il siero privo di fattori di coagulazione produrrà lesioni quando iniettato localmente nei pazienti con DH. Il sangue anticoagulato non ha lo stesso effetto., Di conseguenza il trattamento dei casi refrattari con eparina è stato descritto e può essere utile in situazioni estreme.

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

L’approccio terapeutico ottimale è quello di assicurarsi innanzitutto che la diagnosi sia corretta confermando la diagnosi mediante immunofluorescenza diretta. La causa più comune di scarsa risposta alla terapia come notato sopra è una diagnosi errata. Dovrebbe essere raccomandata una dieta rigorosa senza glutine. Se i sintomi sono fastidiosi, dapsone 25mg al giorno può essere avviato., La dose viene quindi aumentata di 25 mg ogni settimana fino a ottenere il controllo completo.

Quando il DH è completamente controllato per diversi mesi e il paziente aderisce a una dieta priva di glutine, può quindi tentare di ridurre la dose di dapsone da 12 1/2 a 25 mg ogni settimana fino a raggiungere una dose ottimale. I continui tentativi di diminuire la dose porteranno infine alla completa interruzione della terapia con dapsone. La terapia steroide attuale sotto forma di gel steroide di alta potenza può quindi essere usata per trattare le singole lesioni., Lo sviluppo occasionale (da 2 a 3 settimane) di nuove lesioni non è un’indicazione per aumentare la dose di dapsone.

L’eventuale reintroduzione del glutine nella dieta è una strategia discutibile che è stata raccomandata da alcuni. Dapsone è di gran lunga il miglior farmaco per sopprimere le lesioni cutanee. Sebbene non possa essere affermato in modo definitivo, la maggior parte delle autorità ritiene che il dapsone possa essere usato se il paziente è “allergico” ai sulfamidici. Se il dapsone non è tollerato, la sulfapiridina può essere provata. I pazienti che sono allergici al sulfa reagiranno alla sulfapiridina.,

Alcuni pazienti potrebbero non rispondere alla sulfapiridina in nessuna dose. In quella situazione, altre terapie sopra indicate possono essere provate. In situazioni disperate in cui il paziente è estremamente scomodo e incapace di tollerare dapsone o sulfapiridina, il trattamento con una dieta elementare o eparina può essere intrapreso per controllare i sintomi. La dieta elementare ha il vantaggio di guarire la celiachia sottostante e quindi consentire la remissione.

Sebbene tetraciclina, niacinamide e colchicina siano state descritte come efficaci, l’autore non le ha trovate efficaci.,

Gli effetti collaterali di dapsone possono limitarne l’uso. Se si verifica leucopenia, è meglio interrompere dapsone e provare una terapia alternativa. Tutti i pazienti svilupperanno un certo grado di anemia emolitica e quindi questo non deve essere considerato un motivo per interrompere la terapia. L’anemia emolitica compensata di solito risulta e la metaemoglobinemia si verifica anche in tutti i pazienti in una certa misura. Non è un’indicazione per cambiare la dose di dapsone o trattare con blu di metilene a meno che il compromesso cardio-respiratorio non sia diventato un fattore limitante.,

La neuropatia periferica da dapsone è solitamente dose-dipendente e potrebbe non essere reversibile. Per questo motivo, la stretta aderenza a una dieta priva di glutine in questi casi è fortemente raccomandata per evitare la terapia con dapsone e prevenire la neuropatia periferica progressiva. Alcuni pazienti affermano di non rispondere a una dieta priva di glutine. In quasi tutti questi casi si verifica una risposta alla dieta elementare. Ciò rende probabile che il paziente non aderisca bene alla restrizione del glutine.

Gestione del paziente

I pazienti con DH devono iniziare una dieta priva di glutine., In attesa di una risposta alla restrizione del glutine, dapsone può essere avviato per consentire il controllo del prurito intenso. Durante il trattamento con dapsone, i pazienti devono effettuare un esame emocromocitometrico completo ogni 1-2 settimane per i primi 3 mesi e successivamente ogni 6 mesi. Leucopenia, quando si verifica, di solito arriva nei primi 3 mesi. L’anemia emolitica si verifica praticamente in tutti i pazienti in una certa misura e deve essere seguita per assicurarsi che non sia eccessiva quando viene utilizzata la terapia cronica con dapsone., L’anemia emolitica compensata produrrà reticolocitosi, che sarà vista nel CBC come macrocitosi (volume corpuscolare medio elevato), poiché i reticolociti sono più grandi dei globuli rossi maturi.

I test di funzionalità epatica devono essere monitorati ogni 6-12 mesi. Anomalie minime degli enzimi epatici possono verificarsi a qualsiasi dose, ma aumenti più gravi degli enzimi epatici si verificano a dosi elevate (da 2 a 3 mg per chilogrammo di peso corporeo). Si raccomanda inoltre il monitoraggio dei sintomi della neuropatia periferica nei pazienti in terapia cronica ad alte dosi., È utile cercare di ridurre al minimo la dose di dapsone utilizzando la restrizione concomitante del glutine per ridurre al minimo il rischio di neuropatia periferica che potrebbe non essere reversibile anche con la successiva interruzione della terapia con dapsone.

DH pazienti che scelgono di essere in terapia soppressiva da solo sono suscettibili di avere un impegno per tutta la vita a dapsone o sulfapiridina. I pazienti che scelgono una dieta rigorosa senza glutine alla fine saranno in grado di interrompere la terapia soppressiva. Reinserimento di una dieta regolare alla fine si tradurrà in recidiva dei sintomi DH, anche se questo può richiedere mesi o anni., Una piccola percentuale (12% in uno studio) di pazienti sarà in grado di interrompere tutta la terapia e mantenere una remissione a lungo termine. La ragione di questo è totalmente sconosciuta. Non è chiaro se questi pazienti avranno un aumentato rischio di linfoma o osteoporosi.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Il problema clinico più comune nei pazienti con DH è se aderire o meno a una dieta priva di glutine. I pazienti riconoscono rapidamente che il dapsone controllerà completamente la loro malattia della pelle., Molti pazienti sono in grado di controllare completamente la loro malattia su 25-50 mg di dapsone al giorno con effetti collaterali minimi. Inoltre, i pazienti possono non avere sintomi intestinali di celiachia e quindi non vedere il beneficio della restrizione del glutine. Questa scelta non solo sottopone i pazienti agli effetti collaterali a lungo termine del dapsone ma anche alle complicanze della celiachia subclinica non trattata, che possono includere un aumentato rischio di linfoma, osteoporosi e disturbi immunologici associati come diabete e ipotiroidismo.,

Molti dermatologi negli Stati Uniti hanno raccomandato ai loro pazienti di prendere semplicemente dapsone. Hanno affermato che la terapia dietetica senza glutine è troppo difficile. Questa decisione deve essere lasciata al paziente. Ora c’è una disponibilità molto maggiore di alimenti senza glutine e molti pazienti preferiscono trattare il loro disturbo sottostante piuttosto che trattare solo i sintomi come viene fatto con dapsone. È responsabilità del medico spiegare le opzioni terapeutiche al paziente e quindi consentire al paziente di partecipare al processo decisionale.,

Qual è la prova?

Alonso-Llamazares, J, Gibson, LE, Rogers, RS. “Clinical, pathologic, and immunopathologic features of dermatitis herpetiformis: review of the Mayo Clinic experience”. Int J Dermatol. vol. 46. 2007. pp. 910-19. (Questa revisione di 264 pazienti diagnosticati in 26 anni mostra un’incidenza del 12% di celiachia sintomatica, attestando il fatto che la maggior parte dei pazienti sono senza sintomi. Disturbi linfoproliferativi sono stati riscontrati in sette pazienti (2,6%). È interessante notare che la colite ulcerosa era presente in 6/264., Questo è il primo rapporto a suggerire un’associazione di DH con colite ulcerosa. Questo studio è stato fatto in un centro di riferimento e potrebbe non riflettere la vera incidenza dei disturbi associati in una popolazione generale di pazienti con DH.)

Collin, p, Huhtala, H, Virta, L, Kekkonen, L, Reunala, T. “Diagnosi della malattia celiaca nella pratica clinica: la vigilanza del medico sulla condizione è essenziale”. J Clin Gastroenterol. vol. 41. 2007. pp. 152-6. (Questo documenta l’incidenza e la prevalenza sia della dermatite erpetiforme che della celiachia in una popolazione prevalentemente caucasica del nord Europa.,)

Sala, RP, Benbenisty, KM, Mickle, C, Takeuchi, F, Streilein, RD. “IL siero IL-8 nei pazienti con dermatite erpetiforme è prodotto in risposta al glutine alimentare”. J invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 2158-65. (Questo lavoro indica che la risposta infiammatoria prodotta dal glutine nell’intestino probabilmente gioca un ruolo importante nell’eventuale patogenesi della malattia della pelle.)

Lewis, NR, Logan, RF, Hubbard, RB, West, J. “Nessun aumento del rischio di frattura, malignità o mortalità nella dermatite erpetiforme: uno studio di coorte”. Alimento Pharmacol Ther. vol. 27. 2008. pp. 1140-7., (Studi precedenti hanno suggerito che i pazienti con DH hanno un rischio aumentato di linfoma come fanno i pazienti che hanno la malattia celiaca da solo. Questo studio non è riuscito a confermare questa importante associazione e indica anche che non vi è un aumento del rischio di frattura nei pazienti con DH come ci si potrebbe aspettare se i pazienti con DH avessero osteoporosi alla stessa velocità delle loro controparti con malattia celiaca.)

Paek, SY, Steinberg, SM, Katz, SI. “Remissione nella dermatite erpetiforme. Uno studio di coorte”. Arch Dermatol. vol. 147. 2011. pp. 302-5., (Ciò conferma che una piccola percentuale (12% in questo studio) di pazienti con DH va in remissione spontanea nel tempo. Solleva la questione se tali pazienti non debbano più aderire a una dieta priva di glutine dopo che la terapia soppressiva con dapsone o sulfapiridina è stata interrotta.)

Rose, C, Rocker, EB, Zillikens, D. “Risultati clinici istologici e immunopatologici in 32 pazienti con dermatite erpetiforme Duhring”. J Dtsch Dermatol Ges. vol. 8. 2010. pp. 265-70., (Questo documenta la presenza di anomalie intestinali nei pazienti con DH e conferma la presenza di marcatori sierologici sia per il tessuto IgA che per la transglutaminasi epidermica in una popolazione diagnosticata consecutivamente.)

Zone, JJ, Meyer, LJ, Petersen, MJ. “Deposizione di IgA granulare relativa a lesioni cliniche nella dermatite erpetiforme”. Arch Dermatol. vol. 132. 1996. pp. 912-8. (Questo fornisce prove definitive sulla posizione migliore per la biopsia per l’immunofluorescenza diretta nella diagnosi di dermatite erpetiforme., Dimostra anche che praticamente tutti i pazienti con DH possono essere diagnosticati mediante immunofluorescenza diretta se viene scelto il sito appropriato per la biopsia.)

Zona, JJ. “Manifestazioni cutanee della celiachia”. Gastroenterologia. vol. 128. 2005. pp. s87-s91. (Questo passa in rassegna l’associazione di celiachia e DH. Esamina lo spettro della celiachia che può essere associato a malattie della pelle.)

Zone, JJ, Schmidt, LA, Taylor, TB, Hull, CM, Sotiriou, MC, Jaskowski, TD., “Dermatite herpetiformis sieri o capra anti-transglutaminasi 3 trasferito a topi innestati sulla pelle umana imita dermatite herpetiformis immunopatologia”. J Immunolo. vol. 186. 2011. pp. 4474-80. (Questo lavoro è lo studio definitivo sulla patogenesi per dimostrare che la deposizione di IgA in DH è causata da anticorpi della transglutaminasi epidermica IgA.)