Le conseguenze terapeutiche possono essere deprimenti!
Uno studio pubblicato di recente ha trovato una differenza nel flusso sanguigno cerebrale tra la depressione unipolare, nota anche come disturbo depressivo maggiore (MDD), e la fase depressiva dei disturbi bipolari I (BD I) e bipolare II (BD II), nota come depressione bipolare.,1 I ricercatori hanno eseguito l’etichettatura dello spin arterioso e hanno presentato i dati risultanti all’analisi del riconoscimento del modello per classificare correttamente l ‘ 81% dei soggetti. Questo tipo di indagine augura che i biomarcatori oggettivi potrebbero fermare l “inesorabile diagnosi errata di depressione bipolare come MDD e porre fine alla sofferenza iatrogena di milioni di pazienti con disturbo bipolare che sono diventati vittime di una” disavventura terapeutica.”
È sconcertante che questo problema si sia aggravato così a lungo, semplicemente perché i due tipi di depressione sembrano ingannevolmente simili.,
Questo mi riporta ai miei giorni in residenza
Anche se mi sono allenato in uno dei migliori programmi di psichiatria al momento, non mi è mai stato insegnato che devo prima classificare il mio paziente depresso come unipolare o bipolare prima di intraprendere un piano di trattamento. Allora, “la depressione era depressione” e il trattamento era lo stesso per tutti i pazienti depressi: iniziare con un antidepressivo triciclico (TCA). Se non c’è risposta entro poche settimane, prendere in considerazione un TCA diverso o passare a un inibitore della monoamino ossidasi. Se ciò non funziona, eseguire la terapia elettroconvulsiva (ECT).,
Parecchi pazienti depressi in realtà peggiorarono con farmaci antidepressivi, diventando agitati, irritabili e arrabbiati—eppure i medici non riconoscevano quel cambiamento come un passaggio alla mania irritabile o all’ipomania, o uno stato depresso misto. Infatti, a quei tempi, i pazienti affetti da mania o ipomania dovevano essere euforici ed espansivi, e il fatto che quasi la metà della mania bipolare si presenta con umore irritabile, piuttosto che euforico, non era ampiamente riconosciuto.,
Ricordo le discussioni psicodinamiche come residente sulla rabbia e l’ostilità che alcuni pazienti con depressione manifestano. Non è stato ampiamente riconosciuto che il trattamento della depressione bipolare con un antidepressivo potrebbe portare a uno qualsiasi dei quattro interruttori indesiderati: mania, ipomania, stato misto o ciclismo rapido. Abbiamo visto i pazienti con tutte queste complicazioni e semplicemente etichettato la loro condizione “depressione resistente al trattamento”, soprattutto se il paziente è passato a un rapido ciclismo con depressioni ricorrenti (che spesso accade con i pazienti BD II che ricevono monoterapia antidepressiva).,
Francamente, BD II non era sul nostro schermo radar e praticamente a tutti questi pazienti è stata somministrata una diagnosi errata di MDD. Non c’è da stupirsi che tutti ci siamo meravigliati di come ECT abbia finalmente aiutato i cosiddetti pazienti resistenti al trattamento!
Purtroppo, lo stato dell’arte del trattamento della depressione bipolare allora era in realtà uno stato di conoscenza incompleta. Ok-chiamalo uno stato di ignoranza avvolto in buone intenzioni.,
I punti non si sono collegati
C’erano indizi fenomenologici che, se li avessimo notati, avrebbero potuto correggere il nostro punto cieco clinico sui modi in cui la depressione bipolare è diversa dalla depressione unipolare. Eppure non abbiamo collegato i punti su come la depressione bipolare è diversa da MDD (Tabella).
Gli indizi di trattamento avrebbero anche dovuto aprire gli occhi sui diversi tipi di depressione:
Indizio #1: i pazienti con depressione resistente al trattamento spesso rispondevano quando il litio veniva aggiunto a un antidepressivo., Ciò ha portato alla convinzione che il litio ha proprietà antidepressive, invece di clueing noi che la depressione resistente al trattamento è in realtà un tipo bipolare di depressione.
Indizio #2: allo stesso modo, i pazienti con depressione resistente al trattamento migliorata quando un agente antipsicotico, che è anche anti-maniacale, è stato aggiunto un antidepressivo (condite i medici potrebbero ricordare l’amitriptilina-perfenazina combinazione pillola, venduto come Triavil, che è stato un precursore dell’olanzapina fluoxetine combinazione sviluppato un paio di anni fa per il trattamento di depressione bipolare).,
Indizio #3: L’ECT ha esercitato l’efficacia in pazienti che hanno fallito un antidepressivo o che hanno peggiorato l’assunzione di uno (cioè, sono passati a uno stato misto).
A new age of therapeutics
Negli ultimi anni, abbiamo assistito allo sviluppo di diversi agenti farmacoterapeutici per la depressione bipolare. In primo luogo, l ‘ associazione olanzapina-fluoxetina è stata approvata per questa indicazione nel 2003. Questo è stato seguito da quetiapina in monoterapia nel 2005 e, più recentemente, nel 2013, lurasidone (sia in monoterapia che in aggiunta a uno stabilizzatore dell’umore).,
Con queste tre opzioni approvate dalla FDA per la depressione bipolare, i medici possono ora trattare questo tipo di depressione senza mettere il paziente a rischio di complicanze che ne derivano quando gli antidepressivi approvati solo per MDD sono usati erroneamente come monoterapia per la depressione bipolare.
In questi giorni, i residenti di psichiatria sono rigorosamente addestrati a differenziare la depressione unipolare e bipolare e a selezionare il trattamento più appropriato e basato sull’evidenza per la depressione bipolare., Lo stato di ignoranza che circonda questa condizione psichiatrica sta sollevando, anche se ci sono sacche di persistente non riconoscimento in alcune impostazioni. Le lacune nella conoscenza sostengono e perpetuano pratiche canaglie, ma la ricerca innovativa—come lo studio citato qui sui biomarcatori del flusso sanguigno cerebrale-è l’ultimo antidoto all’ignoranza.
