La scelta delle attrezzature e del protocollo dipendono principalmente dalle tradizioni locali. Tapis roulant e cicloergometro (bicicletta) sono i metodi di prova più frequentemente utilizzati. Il cicloergometro è preferito in Europa, mentre il test del tapis roulant è predominante negli Stati Uniti. Tapis roulant e cicloergometro hanno entrambi i loro vantaggi e svantaggi, che saranno discussi di seguito., I principi di base dei protocolli di test di esercizio saranno discussi anche in questo articolo.
Equivalente metabolico (MET): misurazione del consumo di ossigeno
La stima del consumo di ossigeno è fondamentale per la valutazione della capacità di esercizio. Gli equivalenti metabolici (METs) possono essere utilizzati per stimare il costo energetico dell’attività fisica. Un equivalente metabolico (1 MET) è definito come la quantità di ossigeno consumata da seduti a riposo ed è pari a 3,5 ml di O2 per kg di peso × min., Equivalenti metabolici sono utilizzati perché il concetto offre un modo semplice di esprimere il costo energetico di qualsiasi esercizio. Il costo energetico è espresso come multipli del tasso metabolico a riposo. Ad esempio, 5 METs implica che il costo energetico dell’attività è pari a cinque volte il consumo di energia a riposo (seduto). METs può essere utilizzato per descrivere la capacità funzionale durante l’esercizio stress test. I risultati dei test del tapis roulant sono tipicamente descritti in METs, mentre il dispendio energetico durante l’ergometria della bicicletta è tipicamente espresso in kilopond metri al minuto., Si noti che i kilopondmetri al minuto possono essere convertiti in Watt (1 kilopondmetro al minuto = 0,1634 Watt).
I protocolli per i test di esercizio clinico generalmente includono un periodo di riscaldamento iniziale (a basso carico di lavoro), seguito da un successivo aumento (graduale) del carico di lavoro. L’aumento del carico di lavoro avviene con intervalli di tempo predefiniti. Un periodo di recupero, durante il quale il paziente viene ancora osservato attentamente, segue dopo che lo sforzo di esercizio è terminato.,
Test tapis roulant
Il tapis roulant è dotato di guide frontali e / o laterali. Il soggetto non dovrebbe afferrare le rotaie, perché così facendo riduce il carico di lavoro sostenendo il peso corporeo. Tuttavia, la tenuta occasionale delle rotaie per mantenere l’equilibrio può essere necessaria e consentita. La velocità del tapis roulant varia da 1,6 km/h (1 mph) a 13 km / h (8 mph). Elevazione del tapis roulant (cioè aumento della pendenza) è possibile, in genere fino al 20%., Ci sono tabelle standardizzate che possono essere utilizzate per stimare il costo metabolico (in METs) del lavoro del tapis roulant valutando la velocità (km o mph) e l’elevazione (%). L’intensità del lavoro è generalmente superiore con il test del tapis roulant, rispetto all’ergometria della bicicletta. Tuttavia, il test del tapis roulant richiede che il soggetto sia in grado di correre e che vi sia il rischio di cadere. Ci sono diversi protocolli di esercizio per il tapis roulant. I più comuni sono il protocollo Bruce standard e il protocollo Bruce modificato.Il protocollo di Cornell può essere preferireed in pazienti con tolleranza di esercizio più bassa.,
Cicloergometria
L’esercizio su un ciclo è meno intenso rispetto a un tapis roulant a causa del fatto che il ciclo è in realtà portante. Le moderne attrezzature sono sofisticate e possono ospitare la resistenza alla velocità di pedalata (la resistenza aumenta a velocità inferiori e viceversa). Il cicloergometro è più economico del tapis roulant e richiede meno spazio in laboratorio. Misurare la pressione sanguigna è più facile sul ciclo che sul tapis roulant. È importante sottolineare che l’ECG è più facile da registrare e ci sono meno artefatti sul ciclo rispetto al tapis roulant.,
La resistenza all’esercizio viene solitamente misurata in Watt (W). È convenzionale iniziare l’esercizio a 40 W per le donne e 50 W per gli uomini. La resistenza viene quindi aumentata con 15 W per le femmine e 15-30 W per i maschi ogni altro minuto. La resistenza può essere aumentata più velocemente per soggetti ben addestrati. La durata totale del test di esercizio dovrebbe essere compresa tra 7 e 10 minuti. A quel punto il paziente dovrebbe aver raggiunto la capacità massima., Sebbene i medici usino tipicamente i watt per giudicare la capacità di esercizio e il carico di lavoro, è possibile tradurre i watt in assorbimento di ossigeno in millilitri al minuto (utilizzando tabelle standardizzate). METs può essere calcolato dividendo l’assorbimento di ossigeno al minuto con il prodotto di 3,5 × peso corporeo (chilogrammi).
Uno svantaggio della cicloergometria è la dipendenza dai muscoli quadricipiti, che di solito limita la tolleranza all’esercizio a causa del disagio in questi muscoli. Quindi, il ciclo corre il rischio di terminare il test prematuramente prima di raggiungere il massimo assorbimento di ossigeno., Questo rischio è maggiore nelle persone non abituate al ciclismo; infatti, in quelle persone l’assorbimento di ossigeno raggiunto può essere fino al 20% inferiore all’assorbimento massimo di ossigeno.
Affidabilità in funzione del carico di lavoro
Affinché il test di esercizio sia affidabile, il paziente deve eseguire al massimo, senza rischiare gravi complicazioni. L’istruttore può facilitare questo sostenendo e motivando il paziente durante l’intera procedura. Se il carico di lavoro raggiunto non è sufficiente, l’affidabilità e quindi l’utilità del test saranno inadeguate., L’intero scopo dell’esercizio ECG è quello di provocare reazioni fisiologiche che non sono evidenti a riposo. Pertanto, l’esame può essere considerato conclusivo solo se il carico di lavoro raggiunto è sufficiente a provocare sintomi / segni che non sono evidenti durante il riposo. Come regola generale, il paziente deve raggiungere l ‘ 85% della frequenza cardiaca massima prevista (aggiustata per età), che può essere stimata utilizzando la seguente formula:
Di conseguenza, si stima che un maschio di 65 anni abbia una frequenza cardiaca massima di 208-65*0,7, che equivale a circa 163 battiti al minuto; e l ‘ 85% di 163 è circa 140. Quel maschio dovrebbe quindi raggiungere una frequenza cardiaca di 140 battiti al minuto affinché il test di esercizio sia affidabile.
Va notato che l ‘85% è un numero arbitrario e il test di esercizio non deve mai essere terminato una volta che il paziente ha raggiunto l’ 85% della frequenza cardiaca massima prevista., Le ragioni di ciò sono le seguenti:
- Vi è una sostanziale variazione individuale della frequenza cardiaca massima. La deviazione standard per la frequenza cardiaca massima è di circa 10 battiti al minuto, il che significa che se la frequenza cardiaca massima prevista è 160 min secondo le equazioni di cui sopra, può effettivamente essere ovunque tra 140 e 180 battiti al minuto.
- I pazienti con cardiopatia significativa (nota o sconosciuta) potrebbero non raggiungere la frequenza cardiaca massima prevista e potrebbe essere pericoloso spingerli verso di essa.,
Si raccomanda pertanto di utilizzare la soglia dell ‘ 85% solo come principio guida e non come regola assoluta.
Valutazione dello stress test di esercizio: parametri da valutare
La valutazione dello stress test di esercizio si basa su diversi parametri che devono essere valutati continuamente durante la procedura. Questi parametri sono elencati nella tabella seguente e discussi in dettaglio nei capitoli successivi.,
| PARAMETRO | COMMENTO |
| aspetto | Le condizioni generali del paziente durante la procedura deve essere attentamente osservati e registrati. I pazienti con cardiopatia significativa possono deteriorarsi rapidamente se si verificano complicanze, come aritmie., |
| Fastidio toracico (dolore) | La presenza di disagio toracico (dolore) deve essere valutata ripetutamente durante il test. La gravità del dolore toracico è classificata da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore massimo). |
| Dispnea/dispnea e sforzo di esercizio | Si raccomanda di classificare la dispnea e lo sforzo di esercizio da 0 (nessuno) a 10 (massimo). Come principio generale, raggiungere 7 su 10 (secondo il giudizio del paziente) nello sforzo implica che il carico di lavoro è stato adeguato., |
| Affaticamento delle gambe | Affaticamento delle gambe classificato da 0 (nessuno) a 10 (massimo. |
| Carico di lavoro massimo raggiunto e durata del test | Il carico di lavoro è espresso in METs, Watts, kpm, a seconda del protocollo e del metodo di prova. |
| Frequenza cardiaca | La frequenza cardiaca massima viene rilevata durante l’intera procedura (incluso il periodo di recupero). Si nota anche l’accelerazione della frequenza cardiaca., |
| Reazione ECG/ECG | L’ECG viene registrato continuamente durante l’esercizio e durante il periodo di recupero. La deviazione del segmento ST (deviazione ST) è di interesse primario. La deviazione ST indica ischemia miocardica. Il tipo di ischemia indotta dall’esercizio (ischemia della domanda) provoca tipicamente depressione del segmento ST e raramente elevazione del segmento ST. Inoltre, aritmie e disturbi della conduzione possono verificarsi e devono essere notati., |
| Reazione alla pressione arteriosa | La pressione arteriosa sistolica viene misurata ogni altro minuto. Viene anche misurato al termine dell’esercizio e poi ogni altro minuto durante il periodo di recupero. Il monitor automatico della pressione arteriosa non deve essere utilizzato; le misurazioni devono essere manuali. |
| Causa di interruzione | Se il test di esercizio viene terminato prematuramente, la causa deve essere annotata., |
Valutazione della reazione ECG / ECG
Un ECG a 12 derivazioni viene registrato a riposo, prima dell’inizio del test di esercizio. L’ECG iniziale viene utilizzato come ECG di base e tutti gli ECG successivi (registrati durante l’esercizio) verranno confrontati con esso. Per ridurre gli artefatti dai muscoli e dai movimenti la macchina di ECG presenta un ECG mediato segnale, che significa che parecchie curve consecutive di ECG (forme d’onda) sono mediate, che produce una curva più chiara di ECG., Queste curve ECG medie del segnale vengono continuamente aggiornate in modo che il medico possa monitorare i cambiamenti ECG in tempo reale. Si noti che le macchine ECG rileva extrasistoli ventricolari (battiti ventricolari prematuri) e li esclude dal segnale ECG media. Una striscia ritmica separata è sempre disponibile in modo che il medico possa monitorare la frequenza delle extrasistole ventricolari.
Le modifiche ECG e le loro implicazioni saranno discusse in dettaglio negli articoli successivi.,
Il periodo di recupero dopo la fine dell’esercizio
Il periodo di recupero inizia immediatamente quando il paziente smette di pedalare/correre. Il paziente è posto in posizione supina (cioè sdraiato orizzontalmente) che aumenta il ritorno venoso al cuore. L’aumento del ritorno venoso aumenterà successivamente il precarico cardiaco (un volume di sangue maggiore viene restituito al ventricolo sinistro). L’aumento del precarico causa un aumento del carico di lavoro sul miocardio del ventricolo sinistro e che può provocare ischemia miocardica a causa dell’aumento del consumo di ossigeno nel mioardio., Alcuni pazienti mostrano solo cambiamenti ECG ischemici durante il periodo di recupero. Si noti che la registrazione ECG continua durante l’intero periodo di recupero, che di solito è di 6-8 minuti. Il test di esercizio viene terminato una volta che tutti i parametri (elencati sopra) sono tornati ai valori di base.
Interruzione dell’esercizio
Il test di esercizio viene terminato quando (1) i sintomi limitano il paziente a continuare; (2) quando i criteri formali di interruzione sono soddisfatti (definiti di seguito) o (3) quando il test è completato.,
Criteri di terminazione
Una pletora di studi condotti negli ultimi decenni mostrano che il test dello stress da esercizio è una procedura sicura. Il rischio di complicanze è basso, nonostante il fatto che molti partecipanti abbiano malattie cardiache significative, inclusa la cardiopatia ischemica. Tuttavia, si deve sempre condurre i test con cautela e terminare il test se il rischio di complicanze è elevato. Quindi, ci sono criteri assoluti e relativi per terminare una prova di stress.,
Criteri di terminazione assoluta
Il test di esercizio deve essere terminato in ciascuno dei seguenti scenari:
- ≥10 mmHg calo della pressione arteriosa sistolica in presenza di altri segni suggestivi di ischemia miocardica.
- Pressione arteriosa sistolica > 280 mmHg. Questo limite è più basso se il paziente ha un aumentato rischio di sanguinamento (ad es. pazienti in terapia anticoagulante).
- Angina pectoris pronunciata (grado 5 o superiore secondo la scala analoga visiva).
- Capogiri, pre-sincope o segni neurologici più gravi.,
- Cianosi, pallore.
- Il desiderio del paziente di terminare.
- Problemi tecnici che rendono la registrazione ECG o la registrazione della pressione sanguigna inaffidabile.
- Tachicardia ventricolare (VT) con durata >30 secondi.
- Tachiaritmia sopraventricolare (tachicardia) con effetti emodinamici negativi.
- Elevazione del segmento ST 1 mm o superiore nei cavi senza onde Q significative (preesistenti).
- Depressione del segmento ST > 2 mm in due o più conduttori contigui.,
Criteri di terminazione relativa
In ciascuno degli scenari elencati di seguito, si dovrebbe considerare di terminare il test:
- ≥10 mmHg calo della pressione arteriosa sistolica (senza altri segni di ischemia miocardica).
- >115 mmHg pressione diastolica.
- Marcata variazione dell’asse elettrico (ECG).
- Blocco AV (atrioventricolare) II, blocco AV III.
- Battiti ventricolari prematuri multifocali (extrasistoli).
- Frequenti battiti ventricolari prematuri accoppiati.
- Bradiaritmia (bradicardia).
- Esaurimento.,
- Crampi alle gambe
