Tabella I.
| Meta-analisi | Numero di studi inclusi | Descrizione del meta-analisi | Antimicrobici usati | Conclusioni dalla meta-analisi |
|---|---|---|---|---|
| Paolo 2003 | 47 (sub-analisi di gruppo per tutte le cause di mortalità con P. aeruginosa – 7 studi) | Beta lattamici la monoterapia v., beta lattamici aminoglicoside terapia di combinazione per la febbre neutropenica | Monoterapia con beta lattamici potrebbe essere lo stesso o diverso rispetto alla combinazione di beta lattamici | – Nessuna differenza significativa in tutte le cause di mortalità, tasso di superinfezione o colonizzazione – un Significativo aumento del numero di eventi avversi nel gruppo di combinazione |
| Safdar 2004 | 17 (5 studi si sono concentrati esclusivamente sulla P., aeruginosa) | Batteriemia gram-negativa | Varia; la maggior parte degli studi in monoterapia ha utilizzato aminoglicosidi | – Tendenza alla riduzione della mortalità nel gruppo di combinazione per la batteriemia P. aeruginosa |
| Bliziotis 2005 | 8 | Uso della monoterapia beta-lattamica v.,resistenza | Monoterapia con beta lattamici potrebbe essere lo stesso o diverso rispetto alla combinazione di beta lattamici | – Nessuna differenza significativa nella mortalità o la comparsa di resistenza statisticamente diminuzione del tasso di superinfections in monoterapia gruppo |
| Elphick 2005 | 8 | fibrosi Cistica, infezioni polmonari | Beta lattamici sono stato in monoterapia e in terapia di combinazione; secondo farmaco è stato aminoglicoside | – Nessuna differenza significativa in termini di resistenza al basale rispetto a fine trattamento |
| Paolo 2006 | 64 (18 studi con P., aeruginosa) | Beta-lattamici in monoterapia v. beta-lattamici/aminoglicoside terapia in pazienti con sepsi (esclusi neutropenici con febbre) | Monoterapia con beta lattamici potrebbe essere lo stesso o diverso rispetto alla combinazione di beta lattamici | – Nessuna differenza significativa nella mortalità, tasso di superinfections o colonizzazione – più alto tasso di eventi avversi nel gruppo di combinazione |
| Aarts 2008 | 41 – 11 studi di confronto empirico terapia di combinazione v. monoterapia (13.8% con P., aeruginosa) | terapia Empirica per sospetta polmonite associata a ventilazione | Monoterapia gruppo beta lattamici o fluorochinoloni; combinazione gruppi erano uguali o diversi beta lattamici combinato con un fluorochinolone o aminogylcoside | – Nessuna differenza significativa nella mortalità, superinfections, o gli effetti negativi |
| Kumar 2010 | 50 (12 studi esclusivamente con P., aeruginosa) | Pazienti con gravi infezioni batteriche verso la sepsi o shock settico, ad esclusione di febbre neutropenica, endocardite infettiva, e la meningite | Stesso farmaco (beta-lattamici o fluoroquinolone) in monoterapia e in terapia di combinazione | – Riduzione della mortalità con la terapia di combinazione con beta-lattamici, aminoglicosidi, o chinoloni in quei pazienti a più alto rischio di mortalità.- Resistenza non valutata |
| Marcus 2011 | 52 (5 prove in particolare con P. aeruginosa) | Uso di beta-lattamici v., stessa beta-lattamici plus aminoglicoside in studi randomizzati | Variabile | – Nessun cambiamento significativo in tutte le cause di mortalità, la terapia di Combinazione è diminuito significativamente necessità di modificare il regime antibiotico durante il trattamento – significato tasso di infezioni batteriche e fungine superinfections – aumento significativo del rischio di eventi avversi in terapia di combinazione |
Controversie in dettaglio.
L’utilità della terapia di combinazione, piuttosto che la monoterapia diretta alla cultura, per prevenire la resistenza durante il trattamento di P., le infezioni da aeruginosa rimangono controverse. Sebbene sia stato dimostrato che la terapia di associazione riduce l ‘ incidenza di resistenza negli studi in vitro, questa non è stata adeguatamente studiata in ampi studi prospettici randomizzati. Pochi studi hanno specificamente affrontato la resistenza e il tasso di superinfezioni o colonizzazione è stato spesso usato come marker surrogato per la resistenza emergente.
Inoltre, vi sono notevoli differenze tra le combinazioni antimicrobiche utilizzate e le popolazioni di pazienti studiate. La maggior parte delle meta-analisi includono P., infezioni da aeruginosa come analisi di piccoli sottogruppi. Una delle critiche degli studi più vecchi è che la maggior parte dei regimi di monoterapia includevano beta-lattami più recenti e ad ampio spettro, mentre la terapia di combinazione tendeva a utilizzare beta-lattami più vecchi e a spettro ristretto. Nelle meta-analisi che suggeriscono che la terapia di combinazione ha avuto un vantaggio di sopravvivenza nella batteriemia di P. aeruginosa; il gruppo in monoterapia era tipicamente aminoglicosidi che probabilmente non è sufficiente., Gli svantaggi della terapia di combinazione includono un aumento del potenziale di effetti avversi, nonché l’acquisizione di ulteriori organismi multi-resistenti ai farmaci a causa della pressione antibiotica selettiva.
Alcune autorità sostengono l’infusione continua di beta-lattami e dosi più elevate di aminoglicosidi e fluorochinoloni per capitalizzare rispettivamente la farmacodinamica dipendente dal tempo e dipendente dalla concentrazione. Aminoglicosidi, fluorochinoloni e carbapenemi dimostrano anche un effetto postantibiotico. Studi in vitro suggeriscono che il dosaggio sub-ottimale di beta-lattamici rispetto alla densità di P., aeruginosagrowth può provocare lo sviluppo di sottopopolazioni resistenti. In teoria, il dosaggio di antibiotici antipseudomonal in un modo che ottimizza i principi farmacodinamici può migliorare l’eradicazione delle sottopopolazioni resistenti. Sono state descritte strategie di dosaggio ottimali per beta-lattamici, aminoglicosidi e fluorochinoloni. Una simulazione Monte Carlo ha suggerito che l’uso di fluorochinoloni come monoterapia, nonostante il dosaggio ottimale antipseudomonal, non era in grado di sopprimere completamente la resistenza nelle infezioni ad alto inoculo, come con la polmonite da P. aeruginosa.,
Il ruolo per la sorveglianza attiva di MDR P. aeruginosa è controverso e si basa su diverse variabili, tra cui il rapporto non rilevato, la durata della colonizzazione e la pressione di colonizzazione. I fautori citano che la conoscenza dei patogeni colonizzanti può aiutare a guidare la terapia empirica, poiché la colonizzazione spesso precede l’infezione. Inoltre, la sorveglianza attiva potrebbe consentire un precedente isolamento dei contatti e quindi una minore trasmissione da persona a persona. L’efficacia in termini di costi della sorveglianza attiva non è stata stabilita.,
La decontaminazione selettiva del tratto digestivo (SDD) è stata suggerita come un metodo per ridurre la decolonizzazione, tuttavia la SDD con 4 giorni di cefotaxime endovenoso e l’applicazione topica di tobramicina, colistina e amfotericina B nell’orofaringe e nello stomaco, non ha ridotto la colonizzazione del tratto respiratorio di P. aeruginosa in uno studio randomizzato.
Quali linee guida nazionali e internazionali esistono in relazione ai batteri Gram negativi-Pseudomonas aeruguinosa?
Non esistono linee guida nazionali o internazionali specifiche per il controllo delle infezioni e P. aeruginosa., Sebbene le precauzioni di contatto siano raccomandate per i pazienti con batteri gram negativi resistenti a più farmaci come P. aeruginosa, i mezzi di sorveglianza, decolonizzazione e la durata dell’isolamento del contatto non sono stati stabiliti. L’Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HIPAC) consiglia di pulirli con disinfettanti ospedalieri approvati dall’EPA.
Quali altre dichiarazioni del gruppo di consenso esistono e cosa consigliano i leader chiave?,
Secondo l’Malattie Infettive Society of America e American Thoracic Society linee guida per la polmonite acquisita in ospedale, i pazienti che sono ad alto rischio per la polmonite secondaria di MDR P. aeruginosa, iniziale ad ampio spettro terapia empirica con un anti-pseudomonal beta-lattamici o carbapenemi più un flouroquinolone o aminoglicosidi, è raccomandato seguito da de-escalation alla monoterapia basato sulla cultura dei risultati dopo 5 giorni se c’è un miglioramento clinico., Un’ampia copertura con de-escalation una volta resi disponibili i risultati della coltura in pazienti con VAP gram-negativi non ha portato a resistenza antimicrobica.
La terapia empirica con un beta-lattamico antipseudomonal è stata anche sostenuta per la febbre neutropenica, con l’aggiunta di un fluorochinolone o aminoglicoside con qualsiasi complicazione o con sospetta resistenza antimicrobica. La terapia di associazione con un beta-lattamico antipseudomonal e aminoglicoside deve anche essere presa in considerazione per la meningite e l’endocardite secondaria a P. aeruginosa., Secondo la Infectious Diseases Society of America Antimicrobial Stewardship guidelines non ci sono dati sufficienti per giustificare la terapia di combinazione al solo scopo di prevenire la resistenza.
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