The Golden Years for Managed Care
Entro la metà degli anni 1980, gli HMO (IPA e piani di panel chiusi) erano cresciuti drasticamente in numero e iscrizione. Questa crescita è continuata dal 1985 al 1995, con un totale di iscrizioni HMO (compresi gli HMO point of service (POS), vedi sotto) in aumento da 18 milioni a 58 milioni, e il numero di HMO da 381 a 571, con un picco a 695 nel 1987. Dal 1985 al 1992, si sono verificate 155 fusioni di HMO e 152 fallimenti., Nel tentativo di comprendere meglio il cambiamento del panorama HMO, diversi studi hanno esaminato le cause e gli impatti delle fusioni HMO. Hanno scoperto che gli HMO a scopo di lucro raramente assorbivano gli HMO senza scopo di lucro nelle fusioni e che i premi erano relativamente inalterati dalle fusioni tranne che nei mercati HMO molto competitivi, dove erano più alti, ma solo per 1 anno postmerger. Le fusioni non hanno generalmente consentito agli OMO di raggiungere economie di scala maggiori senza livelli di efficienza migliorati.,
Durante questo periodo, gli HMO sono stati offerti come opzioni dalla maggior parte dei grandi datori di lavoro e come unico piano di benefici per la salute da molti datori di lavoro più piccoli. La prima metà degli anni 1990 ha segnato un periodo di aumenti dei premi assicurativi molto bassi; alcuni analisti hanno visto questo come la fase di un ciclo di premi assicurativi prevedibili, mentre altri lo hanno attribuito alla crescente iscrizione in HMO e altri tipi di MCO, così come la loro capacità di controllare i costi. Ciò ha generato un corpo significativo di nuove ricerche sui fattori che hanno spiegato il minor costo delle cure negli HMO., Ad esempio, un programma di revisione dell’utilizzo istituito da un grande assicuratore nazionale è stato trovato per ridurre la spesa per l’assistenza ospedaliera dopo 1 anno dell ‘ 8% e le spese totali del 4%. In uno studio che ha confrontato il trattamento delle malattie cardiache in HMO e piani assicurativi tradizionali da 1993 a 1995, HMO aveva 30-40% minori spese, con poca differenza nei trattamenti o risultati di salute; gli autori hanno attribuito le spese inferiori ai prezzi unitari più bassi pagati da HMO., Le tendenze nell’uso dell’assistenza ambulatoriale rispetto all’assistenza ospedaliera hanno mostrato un calo dei giorni ospedalieri per mille iscritti alle HMO dal 1985 al 1995, mentre le visite ambulatoriali per iscritto sono aumentate, suggerendo che le HMO hanno sostituito impostazioni di trattamento meno costose per quelle più costose. Una revisione degli studi sull’uso di test diagnostici in HMO ha rilevato che gli iscritti HMO hanno ricevuto meno test diagnostici durante i loro soggiorni ospedalieri rispetto ai pazienti iscritti ai piani assicurativi tradizionali e non hanno ricevuto più test su base ambulatoriale., E, un altro studio ha rilevato che gli aumenti della quota di mercato degli HMO sono stati associati a una minore disponibilità di MRI tra il 1983 e il 1993.
La ricerca condotta durante questo periodo ha rilevato che le differenze nelle modalità di pagamento e nelle impostazioni pratiche continuavano ad essere importanti per spiegare le differenze nell’utilizzo degli HMO. Ad esempio, uno studio ha stimato che i pazienti in pratiche di gruppo singole o singole specialità, in cui i medici sono stati rimborsati in base alla tariffa per il servizio, avevano il 41% in più di probabilità di essere ricoverati in ospedale rispetto a quando la pratica di gruppo ha ricevuto un pagamento capitato.,
Un fattore importante nella crescita dell’iscrizione MCO complessiva (non solo l’iscrizione HMO) dal 1985 alla metà degli anni 1990 è stata una decisione della maggior parte dei grandi datori di lavoro di offrire Organizzazioni di fornitori preferiti (PPO) ai propri dipendenti. In questo tipo di MCO, la sanzione per vedere un fornitore al di fuori della rete limitata era molto meno severa rispetto al tradizionale HMO (dove i consumatori sopportavano il 100% del costo per i servizi ricevuti “fuori rete”)., In genere, nel modello PPO, i consumatori hanno pagato tutti i costi fino a un determinato livello deducibile, quindi hanno continuato a pagare una quota di costi superiore a tale livello fino a raggiungere un massimo specificato per le spese dei consumatori. Questo design differiva dall’assicurazione tradizionale in quanto i tassi di franchigia e coassicurazione erano più bassi se gli iscritti utilizzavano fornitori “preferiti” che accettavano nei loro contratti di pagare commissioni fisse e anche di partecipare ai programmi di gestione dell’utilizzo del piano. I fornitori hanno cercato lo status preferito perché speravano di attirare più pazienti e quindi generare più ricavi., In alternativa, hanno visto come un mezzo per proteggersi contro la perdita di pazienti ai fornitori che detenevano lo status di fornitore preferito. Una chiave per la popolarità di PPO era che i consumatori potevano scegliere tra vedere un fornitore preferito o qualche altro fornitore al punto di servizio. Nel 1995, quasi 35 milioni di dipendenti erano iscritti agli OPP. HMO ha risposto allo sviluppo di PPO elaborando un piano con incentivi per fornitori e consumatori simili (POS HMO), utilizzando la rete HMO come provider preferiti.,
Gli scettici dubitavano della capacità dei PPO di controllare efficacemente i costi sanitari perché in genere rimborsavano i medici utilizzando un approccio a pagamento per il servizio, che premiava la fornitura di più servizi, e i loro pannelli di fornitori preferiti erano grandi, presumibilmente rendendo più difficile l’applicazione efficace delle tecniche di gestione dell’utilizzo di MCO. Tuttavia, gli aumenti dei premi relativamente modesti della metà degli anni 1990, che erano coincidenti con la crescita delle iscrizioni al PPO, sembravano smentire tali preoccupazioni.,
La rapida crescita durante questo periodo del numero di MCO, il numero di MCO nazionali, e l’iscrizione in MCO generato un ampio corpo di ricerca affrontare gli impatti competitivi di HMO. Per quanto riguarda la relazione tra il grado di concorrenza HMO e il livello dei premi HMO, uno studio ha rilevato minori entrate premium per iscritto HMO in mercati che contenevano un numero maggiore di HMO in combinazione con una percentuale relativamente alta della popolazione arruolata in HMO., Un altro studio ha rilevato che gli HMO hanno avuto un effetto restrittivo sui premi di altri assicuratori sanitari a bassi livelli di penetrazione del mercato HMO, nonostante i livelli di premio per altri assicuratori fossero più elevati a livelli maggiori di penetrazione HMO. Gli autori hanno ipotizzato che ciò potesse riflettere le strategie di prezzo ombra degli HMO non appena avessero stabilito la loro presenza sul mercato.,
L’impatto degli HMO sulla qualità delle cure è stato anche un importante argomento di ricerca durante questo periodo, che stimolato in parte dalle preoccupazioni politiche di gestione dell’utilizzo HMO e dalle modalità di pagamento spostando il rischio ai fornitori potrebbe avere un impatto negativo sulla qualità. In generale, gli articoli di revisione hanno concluso che c’era poco sostegno per la preoccupazione che gli HMO riducessero la qualità., Ad esempio, sebbene uno studio abbia rilevato un effetto negativo della concorrenza HMO sugli indicatori di qualità delle cure relativi al trattamento dell’infarto miocardico acuto, altri hanno riscontrato relazioni miste o in qualche modo positive tra le misure di concorrenza HMO e la qualità delle cure.
Con la crescita della presenza di HMO in alcuni mercati, anche il grado di consolidamento tra ospedali e gruppi di medici ha sollevato preoccupazioni sul fatto che gli HMO possano continuare a contenere i costi negoziando prezzi più bassi per l’assistenza ospedaliera per i loro membri., Le analisi quantitative hanno rilevato che la maggiore presenza di MCOs nei mercati locali non era un fattore importante che causava fusioni ospedaliere, ma prove qualitative suggerivano che la minaccia dell’assistenza gestita avrebbe potuto incoraggiare le fusioni. Indipendentemente dal ruolo svolto dall’assistenza gestita nello stimolare le fusioni, studi quantitativi hanno rilevato che i prezzi ospedalieri erano più elevati nei mercati ospedalieri più consolidati., Gli ospedali nei mercati HMO più competitivi hanno avuto tassi di crescita dei costi più lenti, ma questo effetto HMO non è stato significativo nei mercati ospedalieri altamente concentrati, suggerendo una diminuzione della leva negoziale HMO nei mercati ospedalieri consolidati.
