Ho un paziente con dolore alla coscia iniziale 5 anni dopo l’intervento chirurgico, e penso che la componente femorale sia allentata. Come posso dirlo con certezza?

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Il dolore alla coscia 5 anni dopo una sostituzione totale dell’anca può essere causato da una varietà di condizioni. Sebbene l’allentamento asettico sia sempre una possibilità, le cause estrinseche e altre intrinseche del dolore devono sempre essere escluse.

Per prima cosa mi piace escludere le cause estrinseche del dolore. Il dolore alla coscia con dolorabilità sopra il trocantere maggiore può essere causato da borsite trocanterica., L’iniezione anestetica locale nella borsa trocanterica somministrata con una forma di steroide è sia diagnostica che terapeutica. La malattia della colonna vertebrale, come il dolore discogenico toracolombare, le ernie del disco posteriore-laterale L3-4 o le ernie del disco foraminale L4-5, possono anche causare dolore all’inguine e alla coscia, con o senza lombalgia associata. Come tale, mi piace fare un esame approfondito per escludere tali condizioni.

Un componente femorale sciolto causa spesso dolore di “start-up”: dolore alla coscia anteriore o dolore al ginocchio che peggiora con la deambulazione., Forse a causa del componente che ottiene una posizione stabile all’interno del canale femorale, questo dolore spesso si attenua con la deambulazione prolungata. Occasionalmente, i pazienti possono presentare una contrattura di rotazione esterna dovuta alla componente femorale sciolta che ruota in retroversione. I sentimenti soggettivi dell’anca” cedendo ” possono anche essere associati a una componente femorale sciolta. Questo è molto probabilmente correlato all’accorciamento dell’arto e alla diminuzione associata della tensione dei tessuti molli a livello dell’articolazione dell’anca.,

Durante l’esame fisico di un paziente con una componente femorale sciolta, osservo comunemente un’andatura antalgica causata dal movimento dello stelo all’interno del canale femorale. Con una significativa subsidenza dello stelo, vedo spesso un abduttore in agguato: mentre gli abduttori si accorciano, sono in svantaggio biomeccanico. A volte ho misurato discrepanze di lunghezza degli arti, con il lato interessato più corto. Trovo che i miei pazienti si lamentino raramente di questo accorciamento, poiché molto probabilmente si è verificato per un lungo periodo di tempo e si sono abituati., Molti pazienti che hanno componenti femorali sciolti sperimentano dolore alla coscia quando viene chiesto di eseguire un sollevamento attivo della gamba dritta in posizione supina. La rotazione passiva interna ed esterna dell’articolazione dell’anca causa occasionalmente dolore alla coscia, ma non sempre. L’ernia del muscolo di Vasto lateralis attraverso un difetto nella fascia lata è una causa insolita di dolore alla coscia che è stata descritta. Questo può essere palpato come una massa quando il muscolo è teso.

L’infezione come causa del dolore dopo la sostituzione totale dell’anca deve sempre essere esclusa., Dolore a riposo, dolore notturno, febbri, brividi, recenti procedure dentali, altre procedure dell’anca prima della sostituzione dell’anca o drenaggio prolungato della ferita dopo la procedura di indice sollevano il mio sospetto di infezione. Questi pazienti hanno spesso radiografie che mostrano scalloping endosteale, osteolisi generalizzata e formazione di nuove ossa periostali (Figura 19-1). Mi piace controllare un esame emocromocitometrico completo con differenziale (CBC), velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) e una proteina C-reattiva (CRP)., Se uno qualsiasi di questi valori è elevato e il paziente non ha altre fonti di infezione, aspirerò l’anca sotto guida fluoroscopica.

Figura 19-1. Roentgenogramma preoperatorio di un paziente sintomatico 3 anni dopo la sostituzione totale dell’anca. Nota scalloping endosteale, osteolisi generalizzata e ipertrofia corticale. Le colture intraoperatorie hanno confermato l’infezione articolare protesica.,

Per fare la diagnosi di una componente femorale sciolta, mi affido prevalentemente a radiografie semplici. Ottengo abitualmente una radiografia pelvica anteriore posteriore (AP) standard e AP, laterale della rana e laterale della tavola trasversale dell’anca interessata. Le radiografie digitali consentono l’ottimizzazione della qualità in modo da visualizzare l’interfaccia tra osso e protesi, cemento e protesi o cemento e osso. Le radiografie standard che i pazienti portano da soli devono avere meno di una settimana e essere di qualità sufficiente per essere utilizzate per la valutazione., Poiché i segni radiografici sono spesso sottili e progrediscono lentamente, il confronto delle radiografie seriali è fondamentale nella valutazione di una sostituzione dell’articolazione protesica. Il mio staff spende una grande quantità di energia per assistere i pazienti nel processo di ottenimento di questi film.

Valuto la stabilità di impianti cementati e senza cemento utilizzando criteri diversi. Per gli impianti femorali cementati, in particolare quelli progettati per legarsi al mantello di cemento, cerco linee radiotrasparenti all’interfaccia protesi-cemento indicative di debonding., Quindi valuto l’interfaccia osso-cemento. Uno dei seguenti risultati mi indica un allentamento” definito ” del componente: migrazione del componente, frattura dello stelo o frattura del cemento. Una linea radiotrasparente continua all’interfaccia osso-cemento (Figura 19-2) che è maggiore di 2 mm di larghezza mi dice che il componente è “probabilmente sciolto.”Quando quella linea è presente tra il 50% e il 100% dell’interfaccia osso-cemento totale, lo stelo è “possibilmente sciolto.,”Quando le vecchie radiografie sono disponibili per la revisione, gli impianti” probabilmente sciolti “e” possibilmente sciolti “diventano” definitivamente sciolti” se queste linee sono progressive. Se le radiolucenze appena descritte erano presenti sulle radiografie effettuate subito dopo l’intervento, o se queste prime radiografie non sono disponibili per la valutazione, ordino una scansione al tecnezio 99 metilene difosfonato. Se la scansione rivela risultati normali, continuo la mia ricerca di cause estrinseche di dolore all’anca. Se la scansione è positiva e sono passati più di 2 anni da quando l’intervento è stato fatto, discuto la chirurgia di revisione con il paziente.,

Figura 19-2. Roentgenogram preoperatorio di un paziente sintomatico 15 anni dopo la sostituzione totale dell’anca e 3 anni dopo la revisione del componente acetabolare. Nota radiolucenze circonferenziali, discontinuità corticale e frattura del cemento. L’allentamento lordo è stato confermato intraoperativamente.,

Nei pazienti che hanno avuto la loro sostituzione dell’anca fatto molti anni prima della loro valutazione, interpreto le linee radiotrasparenti all’interfaccia osso-cemento femorale con più cautela rispetto a coloro che hanno avuto il loro intervento chirurgico fatto più recentemente. In questi pazienti generalmente più anziani, le linee radiotrasparenti possono indicare il rimodellamento osseo interno piuttosto che allentarsi all’interfaccia osso-cemento.

Valuto i componenti femorali senza cemento utilizzando criteri diversi (Figure 19-3 e 19-4)., Indipendentemente dalla zona di fissazione (prossimale o distale), la presenza di migrazione progressiva dell’impianto sulle radiografie seriali è altamente indicativa di allentamento dell’impianto. D’altra parte, l’assenza di linee reattive o la presenza di saldature a punti “endosteali” attorno alla parte rivestita porosa della protesi sono altamente coerenti con un impianto ben fisso.

Figura 19-3. Roentgenogram preoperatoria 6 anni dopo il posizionamento di un cementless prossimalmente fissato stelo conico., Nota subsidenza, linee radiotrasparenti e formazione di un piedistallo. L’allentamento lordo è stato confermato intraoperativamente.

Figura 19-4. Roentgenogram preoperatoria 7 anni dopo il posizionamento di un gambo cementless completamente rivestito. Nota subsidenza, spargimento di perline, linee radiotrasparenti, mancanza di saldature a punti e formazione precoce del piedistallo.

La visualizzazione di saldature a punti su impianti con rivestimento poroso prossimale o su impianti con rivestimento estensivo che si riempiono di canali è spesso difficile., Come tale, cerco anche altri segni “minori” di osteointegrazione. Questi includono l’atrofia del calcare, l’assenza di spargimento di perline e l’assenza di un piedistallo. I piedistalli senza steli radiotrasparenti associati, tuttavia, devono essere interpretati con cautela—non sono sempre indicativi di allentamento. L’ipertrofia corticale prossimalmente in un impianto con colletto può indicare un allentamento, mentre l’ipertrofia corticale distalmente in un impianto completamente rivestito è indicativa di osteointegrazione. Come per gli impianti cementati, è raro che io usi l’imaging nucleare per valutare la componente femorale di un paziente., Nelle rare occasioni in cui ottengo questi test, tuttavia, li interpreto con cautela, specialmente quando i risultati sono anormali.

Diagnosticare un componente femorale sciolto non è sempre facile. Sebbene altre tecniche come la fluoroscopia, l’artrografia e la tomografia computerizzata dinamica siano state valutate nella letteratura scientifica, raramente trovo necessari questi test. Attualmente, trovo che il confronto delle radiografie seriali sia il metodo più utile per fare la diagnosi appropriata., Quando allentamento, infezione, e le cause estrinseche di dolore all’anca sono stati esclusi, altre cause di dolore alla coscia deve essere lavorato fino. Questi includono la mancata corrispondenza del modulo di elasticità tra un impianto e l’osso ospite, le fratture da stress e i processi oncologici.

Bibliografia

Engh CA, Massin P, Suthers KE. Valutazione roentgenografica della fissazione biologica dei componenti femorali porosi. Clin Orthop Relat Res. 1990;257;107-128.

O’Neill DA, Harris WH., Sostituzione totale dell’anca fallita: valutazione mediante radiografie semplici, artrogrammi e aspirazione dell’articolazione dell’anca. J osso giunto Surg Am. 1984;66(4):540-546.