Pazienti’ e la demografia di valutazione
Questo è uno studio prospettico monocentrico di una serie consecutiva di rTKA eseguiti presso il nostro istituto tra il gennaio 2008 e il 2016 dall’autore senior (RR)., Criteri di inclusione sono stati rTKA eseguita per qualsiasi motivo dallo stesso chirurgo (compresa la ri-revisione), revisione completa (sia sul lato femorale e tibiale), e un follow-up minimo di 24 mesi. I criteri di esclusione erano la revisione dall’artroplastica unicompartimentale del ginocchio all’artroplastica totale del ginocchio o l’uso di qualsiasi cosiddetta mega-protesi. Dopo la valutazione del registro, 53 pazienti hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inclusi nello studio.
Tutti i pazienti sono stati valutati pre-operativamente, inclusa la valutazione dell’infezione articolare periprotesica (PJI)., Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione sierica di ESR e CRP e se significativamente elevati secondo i criteri proposti da Parvizi et al., l’aspirazione congiunta è stata eseguita per valutare il conteggio dei globuli bianchi e la percentuale di polimorfonucleato . Valutazione radiografica tra cui gamba lunga, in piedi antero-posteriore, laterale, e vista mercantile sono stati eseguiti per valutare per allentamento asettico, disturbi patello-femorale (cioè, patella baja), rottura del meccanismo estensore, fallimento dell’impianto, malallineamento, o frattura periprotesica ., La TAC è stata eseguita in pazienti selezionati quando si sospettava una malrotazione dei componenti o se era necessaria una valutazione più accurata della perdita ossea . La valutazione clinica è stata eseguita concentrandosi sulla stabilità tibiofemorale, il monitoraggio patellofemorale e il range di movimento (ROM). La rigidità è stata definita come una ROM inferiore a 70° mentre l’anchilosi è stata definita come ROM inferiore a 30° ., La causa del fallimento è stato classificato basandosi sulla valutazione pre-operatoria, secondo l’elenco proposto da Vince : (1) la mobilizzazione asettica, (2) instabilità, (3) rotuleo complicazioni e malrotazione, (4) un cedimento strutturale dell’impianto, (5) PJI, (6) estensore del meccanismo di rottura, (7), rigidità, (8) frattura periprotesica, e (9) nessuna diagnosi, il cosiddetto mistero del ginocchio.
Dati relativi alla chirurgia
È stato utilizzato un impianto semi-vincolato o a cerniera rotante a seconda della quantità di perdita ossea e deficit legamentoso., Le indicazioni per un impianto a cerniera rotante erano (1) interruzione di entrambi i legamenti collaterali o di un legamento collaterale in combinazione con interruzione della capsula posteriore, (2) mancata corrispondenza di flessione/estensione non correggibile, (3) dislocazione, (4) insufficienza del meccanismo estensore, (5) condizione neuromuscolare e (6) revisione di un precedente impianto a cerniera rotante . In caso di PJI, è stata eseguita una revisione a due stadi utilizzando distanziatori di cemento mobili o statici, a seconda della presenza di grave instabilità legamentosa, meccanismo estensore insufficiente, massiccia perdita ossea o tessuto molle compromesso ., La seconda fase è stata eseguita una volta che i test clinici e di laboratorio erano negativi per l’infezione.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una rTKA secondo la “tecnica in tre fasi” proposta da Kelly Vince . In tutti i casi, il laccio emostatico è stato utilizzato solo durante la cementazione. Tutti gli impianti sono stati cementati con cemento caricato con antibiotici. L’acido tranexamico è stato usato per ridurre la perdita di sangue in tutti i casi. I gambi femorali o tibiali sono stati utilizzati in tutti i casi per ottenere una buona fissazione diafisaria ., Gli steli offset sono stati utilizzati in caso di (1) disallineamento anatomico tra il centro della metafisi e il centro della diafisi, (2) necessità di correzione del malallineamento e (3) necessità di migliorare il bilanciamento del gap (al fine di ridurre il gap di flessione o evitare la dentellatura femorale) .
La perdita ossea è stata inizialmente classificata secondo la classificazione AORI . Tuttavia, questa classificazione è stata leggermente modificata in questo studio introducendo la valutazione della qualità ossea nella metodologia., In particolare, la qualità ossea nell’epifisi e nella metafisi è stata classificata come buona (G)se la struttura ossea era abbastanza forte con un buon osso spongioso e un buon sanguinamento dopo la preparazione ossea (Fig. 1 bis). Questo tipo è stato osservato nella maggior parte dei casi di revisione per instabilità, disturbi femoro rotuleo o malallineamento. Il secondo tipo di qualità ossea è stato definito ” sclerotico (S)” se non vi era un buon sanguinamento dopo la preparazione ossea in associazione con l’assenza della struttura trabecolare dell’osso spongioso che aveva il tipico “aspetto marmoreo” (Fig. 1 ter)., Questo tipo è tipico dopo l’uso del distanziatore del cemento per l’allentamento settico, nei casi delle revisioni multiple o nell’allentamento asettico prolungato. Infine, la qualità ossea può essere classificata come ” osteoporotica (O)” in presenza di un buon sanguinamento dopo la preparazione ossea ma con un aumento delle dimensioni porose della struttura trabecolare dell’osso spongioso con scarsa qualità ossea (collasso osseo dopo la pressione delle dita) (Fig. 1c). Ciò era presente soprattutto nei pazienti più anziani o nei pazienti affetti da malattia infiammatoria o malattia renale cronica. La tabella 1 mostra la classificazione AORI modificata.,
Intra-operative pictures demonstrating differences in bone quality: a good bone quality, b sclerotic bone quality, and c osteoporotic bone quality
Bone loss was treated according to previous studies using cement, impaction bone grafting, traditional metal augments, or tantalum cones ., Tuttavia, nei casi di osso sclerotico o osteoporotico, non è stato possibile ottenere una fissazione implantare accettabile nella metafisi con questi metodi. In questi casi, una qualche forma di fissazione metafisaria (ad esempio, cono di tantalio) è stata utile per migliorare la fissazione dell’impianto e per evitare un allentamento asettico precoce, nonostante il sacrificio di un osso metafisario ospite. Il processo di pensiero applicato per trattare la perdita ossea, secondo questi principi, è mostrato nella Tabella 2.,
Clinici e radiologici di valutazione
Il Ginocchio Sistema di Punteggio (KSS), l’Hospital for Special Surgery Ginocchio Punteggio (HSS) , e l’SF-12 misure di outcome sono stati utilizzati. Tutti i pazienti sono stati valutati clinicamente e radiograficamente nel 2018.,
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione pre – e post-operatoria dell’allineamento degli arti, del posizionamento dei componenti e della presenza di una linea radiotrasparente (progressiva o meno) utilizzando il sistema di valutazione Roentgenografica Knee Society .
Analisi statistica
La statistica descrittiva è stata utilizzata per tutti i risultati demografici, soggettivi e oggettivi. I dati sono stati raccolti con un foglio di calcolo Excel® (Microsoft, Redmond, WA, USA) e presentati con deviazione media e standard (SD)., T test e χ2 test sono stati utilizzati per analizzare le differenze, rispettivamente, variabili continue e categoriali. Il metodo Kaplan-Meier è stato utilizzato per valutare la sopravvivenza cumulativa. Possibili fattori di rischio per la linea radiotrasparente (RLL) sviluppo sono stati identificati (cioè, il sesso, l’età (> 75 anni), aumento di indice di massa corporea (BMI > 30 kg/m2), incernierato impianto, l’utilizzo di efficacia, aumentare l’altezza (> 5 mm), la perdita di osso al di sopra 2B, e di scarsa qualità ossea definito come gravemente osteoporotica o sclerotica)., Ogni variabile è stata inizialmente testata in un semplice modello di regressione per valutare l’associazione con la presenza di RLL. Tutte le variabili con P < 0.1 sono state poi riesaminate in un modello di regressione multipla per identificare possibili fattori di rischio associati allo sviluppo di RLL.
Approvazione dell’Institutional Review Board (IRB)
Lo studio viene eseguito in conformità con gli standard etici della Dichiarazione di Helsinki del 1964 e con il regolamento HIPAA., L’Institutional Review Board (IRB) dell’istituzione dell’autore ha definito questo studio come esente dall’approvazione IRB (studio prospettico su una procedura chirurgica consolidata). Il consenso informato verbale a partecipare allo studio è stato ottenuto per ogni paziente incluso.
Risultati
Grafico compresi i numeri di revisione TRAPIANTI eseguiti ogni anno, con un aumento negli ultimi 2 anni
La causa più frequente di fallimento è stata la mobilizzazione asettica (il 41,5%), seguito da mobilizzazione settica (30.2%), l’instabilità e il cosiddetto mistero ginocchia (9.4% ciascuno), rigidità (7.6%), e il meccanismo estensore insufficienza (1.9%)., In particolare, quest’ultimo paziente aveva un impianto allentato associato a un’interruzione del meccanismo estensore e una ricostruzione del meccanismo estensore utilizzando mesh, come descritto da Brown e Hanssen, è stata eseguita insieme alla revisione TKA . Nel 69,8% dei pazienti è stato utilizzato un impianto condilare vincolato, mentre nei restanti casi è stato necessario un impianto a cerniera rotante. La perdita ossea è stata classificata secondo la classificazione AORI modificata come mostrato in Fig. 3. Dieci casi (18.,9%) sono stati considerati di scarsa qualità ossea (nove casi di allentamento settico e un caso di revisioni multiple, sette casi di osso sclerotico e tre casi di osteoporosi grave) sia sul lato femorale che tibiale. Nei restanti 43 pazienti, la qualità ossea è stata classificata come buona (81,1%). Inoltre, sul lato femorale nel 52,8% dei casi, la perdita ossea è stata classificata come 2B o più, rispetto al 39,6% sul lato tibiale. Nell ‘ 84,6% dei casi è stato utilizzato almeno un aumento per affrontare la perdita ossea o per ripristinare l’altezza della linea articolare., Centodieci aumenti metallici tradizionali sono stati utilizzati sul lato femorale in 53 casi (distale mediale, distale laterale, posteriore mediale e laterale), con il 19,1% di aumenti superiori a 5 mm. In tutti i casi è stato utilizzato uno stelo femorale. Il più comunemente usato era il gambo lungo 100 mm (73,6%) e tutti gli steli erano steli senza cemento diafisari. Uno stelo offset è stato utilizzato in 16 casi (30,2%): anteriorizzante in 7 casi, posteriorizzante in 5 casi, medializzante in 3 casi e lateralizzante in 1 caso., Un cono femorale è stato utilizzato in 2 casi e in entrambi i casi è stato necessario a causa di una grave perdita ossea (maggiore di 2B) e di scarsa qualità ossea (osso osteoporotico sclerotico o grave). Sul lato tibiale sono stati utilizzati 40 aumenti (solo mediale o laterale) con il 32,5% di aumenti superiori a 5 mm. Sul lato tibiale, in 2 casi, lo stelo tibiale non è stato utilizzato perché la dimensione e il modello dell’impianto non consentivano l’utilizzo di uno stelo. Il gambo più comunemente usato era quello lungo 100 mm (32,1%); in 5 casi è stato utilizzato uno stelo cementato corto (9,4%) e offset è stato utilizzato in 5 casi (9.,4%) per correggere la posizione medio-laterale del vassoio tibiale. Sul lato tibiale, un cono di tantalio è stato impiantato in 6 casi, con 2 casi di perdita ossea ma di buona qualità e 4 casi di perdita ossea e qualità ossea sclerotica. Nei restanti casi con scarsa qualità ossea (sclerotica o osteoporotica grave), un cono di tantalio non è stato impiantato perché non era ancora disponibile presso la nostra istituzione.
Grafico dimostrando la distribuzione di perdita ossea secondo modificata AORI classificazione
le complicanze post-operatorie si è verificato nel 5.6% dei pazienti, con il 3,8% tendine quadricipite lesione legati ad un trauma (a seguito di una caduta) e dell ‘ 1,9% superficiale infezione. Non ci sono stati casi di infezione ricorrente in pazienti sottoposti a revisione per allentamento settico. Non ci sono stati casi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare.,
Fallimento è stato considerato come ri-revisione TKA. Con questo punto finale, ci sono stati due fallimenti. Un paziente ha sostenuto l’allentamento del componente femorale associato al fallimento del meccanismo della cerniera 3 anni dopo la revisione e si è sottoposto a revisione del componente femorale utilizzando un cono di tantalio. Il secondo paziente è stato sottoposto a revisione della componente femorale a causa di una frattura periprotesica 3 anni dopo la prima revisione. La sopravvivenza cumulativa è stata del 92 1% all’ultimo follow-up (DS 5,3%), come mostrato in Fig. 4.
Cumulativa di sopravvivenza calcolata utilizzando il metodo di Kaplan-Meier
Tutti gli impianti erano ben allineati radiograficamente, con una media di α l’angolo 94.2° (SD 1.3), media β angolo 90.4° (SD 1.2°), media γ angolo 3.8° (SD 0.4), e la media δ angolo 86.5° (SD 1.8). L’altezza media della linea di giunzione, misurata dall’epicondilo alla linea di giunzione, era di 26,8 mm (SD 2,4). Otto casi (15.,1%) ha dimostrato linee radiotrasparenti superiori a 2 mm, per lo più situate sul lato tibiale sulla zona 5-6 e 7 sulla vista AP (5 casi 62,5%). I restanti RLL erano localizzati al femore, in particolare 2 casi nella zona 1 e 1 caso nelle zone 1 e 2 sulla vista laterale. Tuttavia, in nessun caso in cui è stato utilizzato un cono di tantalio sono state rilevate linee radiotrasparenti al follow-up finale. Utilizzando la regressione logistica, nessuna delle variabili che abbiamo considerato è stata associata alla presenza di linee radiotrasparenti superiori a 2 mm (Tabella 3).,
