La nifedipina sublinguale migliora significativamente i risultati nel 75% delle persone con malattia lieve o moderata. È stato classicamente considerato che la miotomia chirurgica ha fornito un beneficio maggiore rispetto alla tossina botulinica o alla dilatazione in coloro che falliscono la gestione medica. Tuttavia, un recente studio controllato randomizzato ha rilevato che la dilatazione pneumatica non è inferiore alla miotomia laparoscopica di Heller.,
Cambiamenti nello lifestyle
Sia prima che dopo il trattamento, i pazienti con acalasia possono aver bisogno di mangiare lentamente, masticare molto bene, bere molta acqua durante i pasti ed evitare di mangiare vicino a coricarsi. Sollevare la testa dal letto o dormire con un cuscino a cuneo favorisce lo svuotamento dell’esofago per gravità. Dopo l’intervento chirurgico o la dilatazione pneumatica, gli inibitori della pompa protonica sono necessari per prevenire il danno da reflusso inibendo la secrezione acida gastrica e gli alimenti che possono aggravare il reflusso, tra cui ketchup, agrumi, cioccolato, alcol e caffeina, potrebbero dover essere evitati.,
Farmacomodifica
I farmaci che riducono la pressione LES sono utili. Questi includono bloccanti dei canali del calcio come nifedipina e nitrati come isosorbide dinitrato e nitroglicerina. Tuttavia, molti pazienti sperimentano spiacevoli effetti collaterali come mal di testa e piedi gonfi, e questi farmaci spesso smettono di aiutare dopo diversi mesi.
La tossina botulinica (Botox) può essere iniettata nello sfintere esofageo inferiore per paralizzare i muscoli tenendolo chiuso. Come nel caso del Botox cosmetico, l’effetto è solo temporaneo e dura circa 6 mesi., Le iniezioni di Botox causano cicatrici nello sfintere che possono aumentare la difficoltà della successiva miotomia di Heller. Questa terapia è raccomandata solo per i pazienti che non possono rischiare un intervento chirurgico, come le persone anziane in cattive condizioni di salute. La dilatazione pneumatica ha una migliore efficacia a lungo termine rispetto al botox.
Dilatazione pneumaticamodifica
Nella dilatazione o dilatazione a palloncino (pneumatica), le fibre muscolari sono allungate e leggermente strappate dall’inflazione forzata di un palloncino posto all’interno dello sfintere esofageo inferiore. C’è sempre un piccolo rischio di una perforazione che richiede una riparazione chirurgica immediata., La dilatazione pneumatica causa alcune cicatrici che possono aumentare la difficoltà della miotomia di Heller se l’intervento chirurgico è necessario in seguito. Il reflusso gastroesofageo (GERD) si verifica dopo la dilatazione pneumatica in alcuni pazienti. La dilatazione pneumatica è più efficace a lungo termine sui pazienti di età superiore ai 40 anni; i benefici tendono ad essere più brevi nei pazienti più giovani. Potrebbe essere necessario ripetere con palloncini più grandi per la massima efficacia.
Chirurgia
La miotomia di Heller aiuta il 90% dei pazienti con acalasia. Di solito può essere eseguito con un approccio a buco della serratura o laparoscopicamente., La miotomia è un taglio longitudinale lungo l’esofago, iniziando sopra il LES e estendendosi verso il basso sullo stomaco un po’. L’esofago è costituito da diversi strati e la miotomia taglia solo attraverso gli strati muscolari esterni che lo stringono, lasciando intatto lo strato mucoso interno. Viene generalmente aggiunta una fundoplicazione parziale o “wrap” per prevenire un eccessivo reflusso, che può causare gravi danni all’esofago nel tempo. Dopo l’intervento chirurgico, i pazienti devono seguire una dieta morbida per diverse settimane o un mese, evitando cibi che possono aggravare il reflusso.,
La fundoplicazione più raccomandata per integrare la miotomia di Heller è la fundoplicazione Dor, che consiste in un involucro anteriore da 180 a 200 gradi attorno all’esofago. Fornisce risultati eccellenti rispetto alla fundoplicazione di Nissen, che è associata ad una maggiore incidenza di disfagia postoperatoria.
La mancanza di miotomia esofagea laparoscopica è la necessità di una fundoplicazione. Da un lato, la miotomia apre l’esofago, mentre d’altra parte, la fundoplicazione provoca un’ostruzione., La recente comprensione della barriera antireflusso gastroesofageo / valvola ha fatto luce sul motivo del verificarsi di reflusso dopo la miotomia. La valvola gastroesofagea è il risultato di infolding dell’esofago nello stomaco alla hi esofagea. Questo infolding crea una valvola che si estende dalle 7 alle 4 (270 gradi) attorno alla circonferenza dell’esofago. La miotomia laparoscopica taglia il muscolo alla posizione delle 12, con conseguente incompetenza della valvola e del reflusso., Recenti serie laparoscopiche robotiche hanno tentato una miotomia a ore 5 sull’esofago lontano dalla valvola. La miotomia esofagea laterale robotica preserva la valvola esofagea e non provoca reflusso, eliminando così la necessità di una fundoplicazione. La miotomia esofagea laterale robotica ha avuto i migliori risultati fino ad oggi in termini di capacità di mangiare senza reflusso.
Miotomia endoscopicamodifica
Una nuova terapia endoscopica per la gestione dell’acalasia è stata sviluppata nel 2008 in Giappone., La miotomia endoscopica per-orale o POESIA è un tipo minimamente invasivo di chirurgia endoscopica transluminale dell’orifizio naturale che segue lo stesso principio della miotomia di Heller. Viene praticata una piccola incisione sulla mucosa esofagea attraverso la quale viene inserito un endoscopio. Lo strato muscolare circolare più interno dell’esofago è diviso ed esteso attraverso il LES fino a circa 2 cm nel muscolo gastrico. Poiché questa procedura viene eseguita interamente attraverso la bocca del paziente, non ci sono cicatrici visibili sul corpo del paziente.,
I pazienti di solito trascorrono circa 1-4 giorni in ospedale e vengono dimessi dopo esami soddisfacenti. I pazienti vengono dimessi con una dieta completa e generalmente in grado di tornare al lavoro e alla piena attività immediatamente dopo la dimissione. Le complicanze maggiori sono rare dopo la POESIA e sono generalmente gestite senza intervento. La soddisfazione del paziente a lungo termine è simile seguente POESIA rispetto alla miotomia laparoscopica standard di Heller.
POEM è stato eseguito su oltre 1.200 pazienti in Giappone e sta diventando sempre più popolare a livello internazionale come terapia di prima linea nei pazienti con acalasia.,
Monitoraggiomodifica
Anche dopo il successo del trattamento dell’acalasia, la deglutizione può ancora deteriorarsi nel tempo. L’esofago deve essere controllato ogni anno o due con una rondine di bario temporizzata perché alcuni potrebbero aver bisogno di dilatazioni pneumatiche, una miotomia ripetuta o addirittura esofagectomia dopo molti anni. Inoltre, alcuni medici raccomandano il test del pH e l’endoscopia per verificare la presenza di danni da reflusso, che possono portare a una condizione premaligna nota come esofago di Barrett o stenosi se non trattata.
