Una discussione sul nervo alveolare inferiore e sul nervo linguale da iniezioni transdermiche e trans-mucose concomitanti con tendinite temporale ipsilaterale.
L’ADA stima in modo conservativo che ci siano oltre 300 milioni di iniezioni anestetiche locali somministrate ogni anno dai dentisti negli Stati Uniti Delle 300 milioni di iniezioni, un 50% stimato era probabilmente diretto al nervo alveolare inferiore che fornisce i denti inferiori, il pavimento della bocca, la mucosa buccale, la lingua, il labbro e la pelle del mento (vedi Figura 1)., Dal momento che molte condizioni di dolore che coinvolgono il nervo trigemino mostrano anche dolore di cui, è importante per il medico e il dentista per discriminare dal dolore all’articolazione temporo-mandibolare, orecchio, o labbro inferiore e denti. Alcune scuole mediche come Quillen College of Medicine a Johnson City, Tennessee insegnano anche iniezioni dentali per aumentare il ruolo dei medici di famiglia per quanto riguarda il trauma orale minore, così come il sollievo dal dolore temporaneo in ambienti rurali., Un amico medico che si è laureato a Quillen mi ha commentato che era frustrante tentare di dare il blocco del nervo alveolare inferiore (IAN) poiché la regione sembrava vaga e molto difficile da relazionare con i punti di riferimento anatomici dati. Lui e altri studenti di medicina hanno trovato il blocco molto difficile da implementare. Anche per un dentista esperto, può ancora essere un blocco difficile da dare poiché i punti di riferimento anatomici non sono statici e i punti di riferimento per l’iniezione possono variare da paziente a paziente., Pertanto il blocco viene essenzialmente somministrato “cieco” poiché non esiste altro modo per somministrare l’iniezione. Circa un paziente su 26.000 sperimenta un ago o una puntura del nervo.2 Si ipotizza che in alcuni casi, il medico possa iniettare accidentalmente l’epimesio del nervo con anestetico locale con conseguente lesione tossica., La letteratura corrente suggerisce che la lesione al IAN o al nervo linguale è un risultato della puntura dell’ago, del nick dell’ago, della transezione parziale, della punta piegata dell’ago che è ritirata attraverso il nervo dopo il contatto dell’osso, o di una reazione di ipersensibilità all’anestetico locale o al conservante trovato spesso nell’anestetico locale. Il conservante di cui sopra è incluso nel mezzo anestetico per stabilizzare l’epinefrina quando aggiunto come vasocostrittore e quindi estendere la durata e l’intensità anestetica., Senza un conservante, l’epinefrina sarebbe buono solo per 48 ore o giù di lì. Gli anestetici dentali ora contengono bisolfito di sodio come conservante per l’epinefrina mentre in flaconi a dose multipla il conservante è ancora metilparaben. Methylparaben era contemporaneamente il conservante trovato in carpule anestetiche dentali pure.
Più grave è la lesione effettiva al nervo, meno è probabile che guarisca e si risolva nel tempo. Attualmente, la maggior parte degli esperti invoca la linea temporale di 6 settimane come punto di non ritorno per la guarigione del nervo con una corrispondente diminuzione dei sintomi., Se il nervo non si è guarito in sei settimane, allora uno sforzo per aiutare a stimolare il potenziale nervoso per guarire è fatto con diversi farmaci e protocolli. Molta ricerca è stata fatta nel tentativo di comprendere lesioni nervose e riparazione. Attualmente, i ricercatori stanno studiando una proteina neurotrasmettitore trovato in tutto il corpo umano chiamato neuronal nitric oxide synthase (nNOS). Questo composto chimico è onnipresente e ha una serie di funzioni., Ci sono alcune prove che il dolore nervoso persistente sofferto da un paziente è il risultato della migrazione di nNOS dal corpo cellulare al sito assonale della lesione nervosa. Si ritiene che il nNOS si accumuli nel sito di lesione e, con sufficiente concentrazione, causi attività ectopica o ipersensibilizzazione della membrana nervosa.3
C’è anche una ricerca che mostra la germinazione di fibre di dolore afferenti di grande diametro nel corno dorsale midollare dalle lamine III-IV alla lamina II nel midollo spinale a sette giorni dopo la lesione del nervo., Questo può essere correlato alla condizione seguente lesione del nervo periferico per cui si verifica l’allodinia-un fenomeno in cui gli stimoli tattili non nocivi possono indurre una sensazione di dolore.4
Quando c’è una lesione IAN, il paziente può avvertire intorpidimento durante tutta la distribuzione del nervo IAN o linguale, o il paziente può avere un dolore acuto o anche una sensazione di bruciore. È interessante notare che molti pazienti che presentano lesioni del nervo IAN o linguale trovano che l’atto di chewing gum o cibo sembra attenuare temporaneamente il dolore., La probabile ragione di ciò è che diversi meccanorecettori hanno soglie diverse per l’attivazione. I neurofisiologi spiegano che i recettori di pressione, temperatura e tatto hanno un dominio competitivo sui recettori del dolore. Anche se masticare spesso spegne il recettore del dolore, è solo un beneficio temporaneo.
La metà di tutti i pazienti che soffrono di dolore al nervo LAN o linguale non ricorda una sensazione di scossa elettrica mentre l’ago è stato inserito nell’area del nervo. Circa il 70% delle lesioni da iniezione colpisce il nervo linguale e il 30% colpisce l’IAN., L’aumento del coinvolgimento del nervo linguale è probabilmente dovuto all’anatomia della lingula della mandibola in cui il decorso del nervo linguale non è protetto e alla natura monofascicolare del nervo linguale nel sito di iniezione.2
Case Report
Una paziente di 60 anni presenta una lunga storia di molteplici procedure di chirurgia generale. Per quanto ne sa, ha avuto due volte la chirurgia dell’ATM giusta: una nel 1994 e la seconda nel 1997. Il suo dolore persistente si trovava al suo ATM destra e la destra IAN.,
L’esame ha rivelato uno sforzo o una distorsione del tendine temporale destro al processo coronoide mandibolare. Il dolore è stato localizzato all’ATM e all’arco zigomatico ed è stato rimesso dall’infiltrazione anestetica locale del tendine laterale del muscolo temporale. È un’esperienza comune per il dolore” ATM ” essere il risultato di uno sforzo o di una lesione all’inserimento del tendine laterale del muscolo temporale.
Una volta che il dolore temporale è stato rimesso, il dolore IAN è stato affrontato. Una chiave diagnostica cardinale per la lesione IAN è il sollievo dal dolore durante la masticazione, come nel caso di questo paziente., La paziente è stata informata della natura del suo problema e ha accettato di avere un’infiltrazione nervosa IAN con anestetico locale nonvasconstrictor 3%. L’infiltrazione ha bloccato i sintomi dolorosi. Il paziente è stato informato del potenziale beneficio antinfiammatorio dell ‘iniezione di Sarapina nel sito IAN e l’ iniezione è stata effettuata. Dr. Wesley Shankland di Columbus Ohio prescrive anche Medrol dose pak e ha avuto un grande successo con il regime di anestetico locale mescolato con Sarapin e Medrol orale., Nel caso di questa paziente, è stato difficile determinare quando il dolore IAN iniziato dal momento che aveva una condizione sovrastante che coinvolge il tendine temporale laterale destro.
Questo paziente è stato iniettato per tre giorni consecutivi ed è stato quindi dimesso nella sua zona di origine. Il follow-up è stato gestito telefonicamente e 60 giorni dopo l’iniezione il paziente era privo di dolore. Il paziente aveva due condizioni, dolore al tendine temporale laterale destro e dolore al tendine destro. Entrambe le condizioni si sono risolte con farmaci iniettabili e non hanno richiesto un trattamento più avanzato.,
Conclusione
Questo paziente aveva una storia di dolore al viso e alla mascella almeno dal 1994. È impossibile determinare se le due procedure chirurgiche dell’ATM sul lato destro fossero vantaggiose poiché il paziente aveva un coinvolgimento del tendine temporale di durata indeterminata. Nella sua storia di assunzione, il paziente credeva che i suoi sintomi fossero persistiti per 16 anni e due mesi al momento dell’esame. La duplice natura dei suoi sintomi era correlata ad uno stiramento del tendine temporale destro e del tendine destro. Il tendine temporale è stato bloccato per primo, con risoluzione del mal di testa, dell’articolazione della mascella e del dolore al viso., Il blocco al forame mandibolare ha risolto il dolore al nervo alveolare inferiore. Se fossi stato a conoscenza solo del dolore temporalis, non avrei potuto risolvere il dolore IAN, e viceversa, Se fossi stato a conoscenza solo del dolore IAN ma non ero a conoscenza del dolore tendine temporalis, il complesso dei sintomi non sarebbe stato risolto. Questo caso non solo evidenzia due condizioni diverse, ma rivela anche la complessità dei sintomi e delle procedure chirurgiche precedenti che erano probabilmente correlate a più di una condizione non diagnosticata., Gli interventi chirurgici ATM fatto a metà del 1990 possono essere stati meccanicamente vantaggioso, ma non hanno, a parere del paziente, affrontare il dolore che stava soffrendo.
“Quando c’è una lesione IAN, il paziente può avvertire intorpidimento in tutta la distribuzione del nervo IAN o linguale, o il paziente può avere un dolore acuto o anche una sensazione di bruciore.”
- 1. Distribuzione dei nervi mascellari e mandibolari e del ganglio sottomascellare (Fig. 778). 20 ° edizione degli Stati Uniti di Grey’s Anatomy of the Human Body. 1918.
- 2., Pogrel MA, Schmidt BL, Sambajon V, e Jordan RCK. Danni ai nervi linguali dovuti a blocchi nervosi alveolari inferiori. J AM Dent Assoc. 2003. 134(2): 195-1199.
- 3. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Espressione di nNOS seguente lesione alveolare inferiore del nervo nel furetto. Ricerca sul cervello. 19 Novembre 2004. 1027(1-2). pagg. 11-17.
- 4. Iwata K, Imai T, Tsuboi Y, Tashiro A, Ogawa A, Morimoto T, Masuda Y, Tachibana Y e Hu J. Alterazione dell’attività neuronale del corno dorsale midollare in seguito alla transezione del nervo alveolare inferiore nei ratti. J Neurofisiologia., 2001. 86: 2868-2877.
