Lunghezza degli arti discrepanza: Quando, come intervenire?

Le discrepanze di lunghezza degli arti (LLDs) di appena 1,5 cm possono influenzare significativamente l’andatura e alcuni medici scelgono di intervenire in caso di discrepanze ancora più piccole. Molti LLDs possono essere affrontati ortoticamente, ma le tecniche chirurgiche stanno diventando meno invasive e più efficaci.,

Di Cary Groner

Un vecchio mito scozzese vuole che il selvaggio haggis—una piccola creatura immaginaria in genere reso come qualcosa di simile a un incrocio tra un riccio elettrificato e Phyllis Diller—è dotato di gambe che sono più lunghi su un lato rispetto all’altro. L’asimmetria lo aiuta a circumambulare le ripide montagne del suo terreno nativo, se solo in una direzione, va il racconto.,

È un concetto divertente, ma sfortunatamente c’è un corollario umano non mitico: le discrepanze di lunghezza delle gambe (LLD) affliggono una varietà di persone, inclusi bambini con paralisi cerebrale, persone che hanno avuto sostituzioni dell’anca e quelli con scoliosi, obliquità pelvica o certe contratture muscolari.

Secondo alcuni studi, gli LLD sono abbastanza comuni—sono stati segnalati in più del 90% degli scolari,1 e quasi la metà degli atleti possono avere un certo grado di discrepanza2—ma la maggior parte di questi casi non porta a sintomi., LLDs più gravi, al contrario, possono essere associati a complicazioni che includono debolezza, lesioni nervose, rigidità articolare o dislocazione, dolore cronico e artrite.3

La ricerca ha quantificato alcuni degli effetti di LLDs., In uno studio, ad esempio, gli autori hanno riferito che, quando gli LLD sono stati imposti artificialmente su 44 adulti più anziani applicando piattaforme di spessore variabile a uno dei loro piedi, hanno sperimentato un significativo affaticamento del quadricipite nell’arto più lungo e gli LLD applicati hanno causato difficoltà a camminare a partire da 2 cm.4 Allo stesso modo, un recente articolo in Andatura & Postura ha riferito che, quando 19 individui sani indossavano sandali di spessore variabile per dare loro una discrepanza di 1.,45 cm, il LLD ha influenzato il movimento pelvico nel piano frontale nonostante le strategie di compensazione dei partecipanti.5 Altri studi hanno dimostrato che le LLD sono associate alla fatica in piede6 e al rischio di fascite plantare nell’arto più lungo.7

Figura 1. Allis prova. L’esaminatore allinea manualmente l’ASIS (spina iliaca anteriore superiore) di ciascun arto in modo che poggino sugli stessi piani frontale e trasversale., I malleoli mediali vengono quindi posti insieme, e le lunghezze femorali vengono valutate dall’alto (a sinistra), mentre le lunghezze tibiali vengono determinate confrontando i livelli degli altipiani tibiali (a destra). (Ristampato con il permesso di riferimento 10.)

Sebbene una discrepanza che non può causare sintomi per una persona possa portare a gravi problemi in un’altra, i ricercatori hanno riferito che un LLD che supera i 2 cm (circa 3/4 di pollice) porta a una significativa asimmetria dell’andatura.,8 In termini pratici, tali asimmetrie significano che la gamba più lunga sopporta più peso per più tempo, con effetti cumulativi che possono includere un aumento del rischio di artrosi dell’anca o del ginocchio.3 A causa del potenziale di tali esiti negativi, alcuni medici intervengono quando LLDs sono piccoli come 1/8 di pollice, in particolare se il paziente è un atleta.,2

le Persone con LLDs tendono a compensare con le tattiche che aiutano a pareggiare funzionali lunghezza delle gambe e ridurre al minimo l’escursione del centro di gravità, quindi riducendo il costo dell’energia; questi includono tenendo il piede in qualche misura, di equinus sul lato corto, lato più corto pelvico discesa, flessione del ginocchio o pronazione del piede sul lato più lungo, o supinazione del piede sul lato più corto.3

Valutazione

La valutazione degli LLD e dei loro effetti è complicata, in parte perché c’è più di un tipo di discrepanza., LLDs strutturali coinvolgono un femore o tibia che è letteralmente più corto su un lato rispetto all’altro; questo spesso porta ad un bacino inclinato e complicazioni spinali correlate come la scoliosi. LLDs funzionali spesso derivano da obliquità pelvica legati a contratture muscolari o altre cause; come il bacino ruota, le gambe sono tirati in diverse lunghezze apparenti, anche se le lunghezze effettive delle ossa sono uguali.2

Inoltre, alcuni LLD derivano da una combinazione di cause strutturali e funzionali., Un modo per distinguere i fattori causali è quello di sedere il paziente; se il LLD sta causando la scoliosi, quest’ultimo scomparirà. Se la scoliosi o l’obliquità pelvica sta causando il LLD, al contrario, persisterà quando il paziente si siede.2

Figura 2. Discrepanza funzionale della lunghezza degli arti. La contrattura dei muscoli quadratus lumborum (QL), ileopsoas (IP) e/o adductor longus (AL) provoca frequentemente un arto accorciato funzionalmente. (Ristampato con il permesso di riferimento 10.,)

LLDs strutturali possono avere molteplici cause, secondo Anil Bhave, PT, direttore del laboratorio Wasserman andatura presso il Rubin Institute for Advanced Ortopedia a Baltimora, MD.

“Un bambino può nascere con una discrepanza congenita”, ha detto Bhave. “La crescita può anche essere arrestata a causa di infezioni o lesioni, che costituisce una discrepanza dello sviluppo. Infine, le discrepanze post-traumatiche si verificano quando l’osso si accorcia a causa di una frattura.,”

Elaine Owen, MSc, MCSP, fisioterapista pediatrica presso il Child Development Center di Bangor, North Wales, Regno Unito, lavora principalmente con bambini che hanno paralisi cerebrale (CP), spina bifida e altri disturbi ereditari tra cui neuropatie motorie sensoriali, che possono portare a LLDs. Questi bambini sembrano particolarmente sensibili ai problemi di sviluppo associati alla patologia neurologica.

“Il trucco è scoprire cosa, esattamente, è breve”, ha detto Owen. “Alcuni bambini avranno un femore corto, un gambo corto o entrambi-a volte con scoliosi, a volte senza., I bambini con queste disabilità non possono compensare il modo in cui gli adulti neurologicamente intatti fanno. Se sei cresciuto e hai una sostituzione dell’anca o un incidente traumatico, un arto può diventare breve, ma neurologicamente sei sano; puoi usare compensazioni come l’obliquità pelvica per pareggiare la discrepanza della lunghezza della gamba. Ma, per i bambini con disabilità, queste compensazioni—flessione del ginocchio, pronazione, supinazione, contatto con il terreno con un piede equino invece che con il tallone-sono grossi problemi. Il dibattito riguarda quando intervenire.,”

La ricerca ha descritto alcuni dei problemi che affliggono in particolare i bambini con CP. In uno studio, ad esempio, gli autori hanno riportato sia un aumento della gamma di inclinazione pelvica che della retrazione pelvica in circa il 61% dei pazienti e hanno notato che fattori come LLD hanno contribuito alle deviazioni. Hanno raccomandato che la valutazione delle anomalie dell’andatura in questi bambini non dovrebbe essere limitata alla cinematica del piano sagittale, ma dovrebbe includere anche la cinematica 3D del bacino.,9

Tom Michaud, DC, un chiropratico a Newton, MA, che ha scritto ampiamente sulle discrepanze di lunghezza delle gambe,10 ha sviluppato un protocollo di valutazione pratica (Figure 1 e 2) che funziona per la maggior parte dei suoi pazienti. Per confrontare le lunghezze tibiali, fa reclinare il paziente e mettere insieme i malleoli mediali. Valutare la lunghezza del femore è più impegnativo, ha detto, perché la tenuta in alcuni muscoli come il quadrato lumborum può influenzare l’inclinazione pelvica e la lunghezza apparente delle gambe.

Potrebbero esserci anche problemi alla caviglia o al piede.,

Figura 3. Rotazione pelvica come determinante dell’andatura. Una vista laterale del ciclo di andatura con le ginocchia e le anche bloccate illustra come il percorso del centro di massa crea un’onda sinusoidale esagerata, che è metabolicamente costosa perché gli abduttori dell’anca devono alzare e abbassare il centro di massa attraverso gli intervalli esagerati. Questo tipo di onda sinusoidale è più caratteristico di una discrepanza strutturale della lunghezza degli arti rispetto a quella funzionale. (Adattato con il permesso di riferimento 10.,)

“Se identifico una discrepanza tibiale, farò un test in piedi e confronterò le altezze dei malleoli mediali”, ha spiegato. “Se uno è più basso a terra, allora so che c’è un componente subtalare o midtarsale.”

Michaud ha detto che per distinguere gli LLD strutturali da quelli funzionali spesso assume una discrepanza funzionale e valuta la risposta del paziente allo stretching.

“Li ho allungare il quadrato lumborum, allungare gli adduttori, allungare la tensione muscolare asimmetrica e vedere se questo riduce la discrepanza”, ha detto., “Potresti anche notare che quasi tutte le persone con un LLD preferiscono stare con più peso sulla gamba corta, quindi posso notare che mentre sto ottenendo la loro storia.”

Michaud ha detto a LER che gli LLD strutturali di solito influenzano l’andatura in modo diverso rispetto a quelli funzionali, e valutare il movimento del centro di massa del paziente può aiutare a distinguere i due (Figura 3).

” In una discrepanza strutturale, il centro di massa va alto quando la gamba lunga è a metà strada”, ha detto., “Poi cadono e a volte punta sulla gamba corta perché ottengono un piccolo spostamento laterale del loro centro di massa. In una discrepanza funzionale, i tessuti molli si adattano e non si vedono grandi fluttuazioni nel movimento dell’onda sinusoidale del bacino.”

Quando trattare

Per Michaud, le decisioni su quali pazienti trattare e come dipendono da diversi fattori.,

” Se qualcuno ha un modello di dolore cronico—diciamo, dolore abduttore dell’anca a gamba lunga, dolore lombosacrale cronico aggravato dal camminare ma OK con la seduta, o se sono un corridore, sarò molto più propenso ad affrontare anche una piccola discrepanza strutturale di, diciamo, quattro millimetri”, ha spiegato.

In genere, Michaud darà ai pazienti un sollevamento del tallone, quindi li videoregistrerà camminando. Nel migliore dei casi, vede un livellamento del movimento pelvico mentre il paziente passa dal supporto a doppio a singolo arto.,

La decisione di prescrivere un’ortesi rispetto a un sollevamento del tallone dipende da fattori biomeccanici simili, ha detto Michaud.

“Se un malleolo caduto o una pronazione asimmetrica sta producendo la discrepanza della lunghezza della gamba, io uso un ortesi”, ha detto.

Per valutare la componente midtarsal di un LLD, impiega un metodo che ha sviluppato che misura il cambiamento nella posizione orizzontale del malleolo mediale mentre il paziente si muove da una posizione talonavicular-neutra alla posizione calcaneale rilassata.10

“Cerco l’asimmetria in quella componente di movimento mediale”, ha detto Michaud., “Se c’è un movimento eccessivo, i pazienti hanno più deriva mediale su quel lato.”

Michaud ha sottolineato che non tratta mai LLDS funzionali con ascensori o ortesi.

“In quei casi, li mobiliti, li allunghi, fai un po’ di lavoro muscolare e scompare”, ha detto.

In effetti, un altro clinico ha scritto che, quando i pazienti con LLDs funzionale e scoliosi hanno cercato un trattamento chiropratico, in molti casi la scoliosi è scomparsa.2

Per i bambini di Elaine Owen con CP e altri pazienti pediatrici, l’intervento in LLDs può comportare un intervento chirurgico.,

“Nel Regno Unito, la soglia per la correzione chirurgica è di solito di due centimetri quando sono un adolescente”, ha detto.

I consulenti misurano la discrepanza con una TAC, quindi valutano l’età ossea con una radiografia (i bambini con tali condizioni hanno spesso un’età ossea diversa dalla loro età cronologica). Una volta eseguite tali misurazioni, i medici calcolano quando e come intervenire.

“Di solito fanno un’epifisiodesi—una pinzatura delle placche di crescita all’estremità distale o prossimale della tibia o del femore della gamba più lunga, per fermare la crescita”, ha detto Owen.,

C’è stato un certo dibattito sulle decisioni solo per correggere parzialmente LLDs in tali pazienti pediatrici, ha spiegato, perché alcuni chirurghi preferiscono lasciare una gamba con il piede di goccia leggermente più corto per aiutare a prevenire l’intervento in fase di swing.

“Il problema è se è meglio correggere completamente o meno”, ha detto Owen. “Un bambino con paralisi cerebrale con emiplegia può sembrare che abbia un piede a goccia, ma a volte è solo che fanno il contatto iniziale con il terreno alla fine del ciclo di andatura con le dita dei piedi., Se si inserisce un cuneo per compensare la lunghezza delle gambe, possono entrare in contatto con il tallone, perché in realtà stavano solo cercando di trovare il pavimento. Quindi devi considerare se hai a che fare con un piede di caduta genuino; se equalizzi la lunghezza della gamba, hanno abbastanza capacità dorsiflessione per fare un contatto iniziale con il tallone? Se è così, correggere completamente la discrepanza di lunghezza della gamba può essere una buona idea, piuttosto che lasciare la gamba con il piede di goccia un po ‘ corto.,”

Equalizzare le lunghezze delle gambe—chirurgicamente o con un cuneo del tallone o un’ortesi—è importante per questi bambini anche per altri motivi, comprese le loro strategie di compensazione uniche, ha spiegato Owen.

“Una compensazione comune è che in posizione terminale flettono la gamba più lunga per aiutare a trovare il pavimento. Possono anche sovrastampare la gamba lunga e supinare quella più corta. Quindi, quando abbiamo un bambino con disabilità e una discrepanza di lunghezza delle gambe di oltre cinque millimetri, lo trattiamo quasi sempre con calzature o AFOs”, ha detto., “Alcune persone dicono che non è necessario farlo, ma abbiamo scoperto che fa una grande differenza nel modo in cui camminano. Potremmo essere più analitici su chi dovrebbe avere una discrepanza di lunghezza della gamba equalizzata piuttosto che presumere che tutti i contatti iniziali con un dito del piede siano dovuti a un piede di caduta.”

Crescita ossea

Figura 4. Un’unghia endomidollare regolabile attivata da un magnete esterno (a destra) offre un’alternativa alla fissazione esterna (a sinistra) per l’allungamento chirurgico degli arti. (Foto per gentile concessione di John Herzenberg, MD.,)

I chirurghi tendono ad essere cauti sul grado di correzione in questi casi per una serie di motivi, tuttavia. Michael Sussman, MD, un chirurgo ortopedico pediatrico presso l ” ospedale di Shriner per i bambini a Portland, O, detto LER che i suoi pazienti pediatrici con gamba-lunghezza
discrepanze includono quelli con CP, malformazioni vascolari, infezioni crescita-piastra o fratture, traumi, o cause idiopatiche.

“Facciamo del nostro meglio per proiettare la crescita ossea dei pazienti, ma tali proiezioni non sono perfette”, ha detto Sussman. “Certamente non vuoi correggi nessuno.,”

Per misurare le lunghezze ossee dei pazienti, Sussman e i suoi colleghi utilizzano un sistema a raggi X digitale a doppio piano che fornisce immagini migliori a una dose inferiore di radiazioni rispetto alle radiografie standard. Considera i pazienti candidati per l’allungamento della chirurgia se la discrepanza della lunghezza della gamba proiettata sarà superiore a quattro o cinque centimetri.

“In altri casi, possiamo fermare la crescita nella gamba più lunga alle piastre di crescita sia al femore distale che alla tibia prossimale, o entrambi”, ha detto., “Ora usiamo viti invece di graffette perché è possibile farlo attraverso una piccola incisione e non devono essere rimossi.”

Kristie Bjornson, PT, PhD, un fisioterapista pediatrico presso il Seattle Children’s Research Institute, ha detto a LER che alcuni chirurghi ortopedici pediatrici potrebbero esitare ad allungare le gambe dei bambini perché non vedono i risultati di quelle decisioni quando i bambini crescono.,

“Se hai una paralisi cerebrale e cresci camminando con un bacino asimmetrico, stai mettendo sotto stress le articolazioni che sono già stressate a causa di problemi neuromuscolari”, ha detto Bjornson. “Finisci con asimmetrie, problemi alla schiena e dolore; quindi dal mio punto di vista, trattare quei bambini è una medicina preventiva. Non è necessario aggiungere discrepanze di lunghezza delle gambe alle sfide che già hanno con il controllo motorio. Se li corregge-chirurgicamente o con ascensori o ortesi-la loro simmetria dell’andatura migliora e se si migliora la simmetria si migliora l’efficienza.,”

I chirurghi che eseguono procedure di allungamento delle gambe-negli adulti, negli adolescenti e nei bambini più grandi—hanno a disposizione nuovi strumenti che, man mano che diventano più diffusi, hanno il potenziale per migliorare significativamente le tecniche di fissazione tradizionali. Il vecchio approccio, noto come Ilizarov distrazione osteogenesi, coinvolge fili attaccati all’osso da fissatori esterni (i fili originali erano raggi di bicicletta, infatti). È efficace ma doloroso e comporta rischi di infezione.,

Al Sinai Hospital di Baltimora, il capo di ortopedia John Herzenberg, MD, utilizza un dispositivo (Figura 4) costituito da un chiodo intramidollare regolabile attivato da un magnete esterno (vedere “Early outcomes support internal technique for limb allunging,” LER: Pediatrics, maggio 2014, pagina 7). (Herzenberg è un consulente del produttore, ma non riceve royalties.)

“Il dispositivo è preciso, controllabile e reversibile”, ha detto Herzenberg. “Di solito lo programma per un millimetro di crescita al giorno, ma se vuoi fare un po’ di backup e lasciare che l’osso si riposi, puoi farlo.,”

Sebbene Herzenberg ei suoi colleghi utilizzino il dispositivo in bambini di circa 9 anni, la maggior parte dei suoi pazienti sono adulti che hanno subito lesioni traumatiche o carenze congenite che non sono mai state trattate. Non solo l’approccio riduce il rischio di infezione – nessun filo perfora la pelle—l’assenza di fissazione esterna rende la terapia fisica molto più facile, ha detto. I chirurghi rimuovono l’unghia intramidollare circa un anno dopo che l’allungamento è completo, perché il magnete interno impedirebbe future procedure di risonanza magnetica se il paziente ne avesse bisogno.,

Herzenberg e il suo collega, Anil Bhave, hanno documentato miglioramenti nei parametri di andatura dopo l’allungamento delle gambe utilizzando tecniche più vecchie. Nel 1999, hanno riferito nel Journal of Bone and Joint Surgery che la procedura ha ripristinato la simmetria del tempo di posizione in 16 pazienti su 18 e ha offerto altri benefici, tra cui il sollievo dal mal di schiena.3

Hardware di restauro

Una fonte di discrepanza della lunghezza delle gambe che ha attirato l’attenzione dei medici è l’artroplastica totale dell’anca (THA), in parte perché le discrepanze postoperatorie sono una causa significativa di insoddisfazione e contenzioso del paziente.,11 Secondo la letteratura, il problema si verifica dopo fino al 27% di THAs.12

In molti casi, le LLD che persistono mesi dopo THA possono essere gestite efficacemente con sollevatori del tallone o solette; in uno studio, circa due terzi dei pazienti con LLD dopo THA hanno scoperto che i dispositivi ortesi erano efficaci per la gestione dei sintomi.13 Ma l’approccio di un chirurgo può fare molto per ridurre al minimo il rischio di questi tipi di LLDs postoperatori.,

Secondo Peter Sculco, MD, frequentando chirurgo in adulti ricostruzione e sostituzione delle articolazioni presso l’ospedale per la chirurgia speciale a New York, i chirurghi devono fare molta attenzione nel misurare le lunghezze delle gambe, mentre la pianificazione per un THA. La lunghezza reale dell’arto è misurata dalla spina iliaca superiore anteriore al malleolo mediale, mentre la lunghezza apparente è misurata dall’ombelico al malleolo mediale. Il primo misura proprio quello che dice di fare; quest’ultimo considera i fattori che contribuiscono alle discrepanze di lunghezza, come l’inclinazione pelvica.,14

“Tutto inizia con una buona storia”, ha detto Sculco. “Vuoi identificare eventuali fattori di rischio per una discrepanza di lunghezza della gamba più della cartilagine che il paziente avrà perso dall’artrite. Di solito sono circa tre millimetri, ma la maggior parte dei pazienti non se ne accorge perché è successo così gradualmente nel tempo, ed è quello che stai ripristinando quando fai la ricostruzione. Questi altri rischi includono l’obliquità pelvica che può derivare da una contrattura dei tessuti molli intorno all’anca o da deformità nella colonna lombare.,”

Una volta che il chirurgo ha preso la storia e fatto tali valutazioni, lui o lei confronta questi risultati con i risultati della radiografia, Sculco spiegato. I punti di riferimento pelvici includono l’aspetto inferiore del forame dell’otturatore, le tuberosità ischhiatiche e la lacrima acetabolare.14

“Misuri quel punto fisso sul bacino a uno sul femore, di solito il trocantere minore”, ha detto Sculco. “Si confrontano i due e si ottiene una differenza radiografica nella lunghezza delle gambe, e si spera che corrisponda a ciò che si vede clinicamente., È quindi possibile iniziare con il modello-come si desidera ripristinare la lunghezza della gamba al momento dell’intervento chirurgico.”

Ripristinare chirurgicamente il vero centro di rotazione sia dell’acetabolo che del femore dovrebbe portare al ripristino della lunghezza originale dell’arto prima che ci fosse la perdita di cartilagine correlata all’artrite, secondo Sculco; questo, piuttosto che allungare di per sé, è l’obiettivo.

“Diciamo che hai una discrepanza funzionale della lunghezza della gamba che coinvolge un’inclinazione pelvica, una contrattura dei tessuti molli, che rende la gamba operativa un centimetro più corta”, ha detto Sculco., “Non si entra e si allunga la gamba per eliminare la discrepanza funzionale, perché una volta inserita la nuova anca si raddrizzeranno. Perderanno la contrattura di flessione e il loro bacino si normalizzerà nel tempo.”

Nei rari casi in cui un paziente ha un’obliquità pelvica fissa (ad esempio, fusione lombare) che impedirà al bacino di correggere naturalmente dopo l’intervento, i chirurghi possono considerare un allungamento pianificato della gamba, secondo Sculco. Ci sono altri fattori di complicazione da considerare, tuttavia.,

“Devi ottenere la tensione dei tessuti molli necessaria per l’anca per non dislocare”, ha detto. “La dislocazione è molto più catastrofica di un paio di millimetri di discrepanza. Ma, se si dispone di buoni raggi X, templating valido, e un piano solido per ripristinare la lunghezza delle gambe, si dovrebbe essere in grado di ottenere entro tre millimetri novanta per cento del tempo.,”

Mentre chirurghi e altri medici collaborano per ottenere i migliori risultati per l’ampio spettro di pazienti con discrepanze di lunghezza delle gambe, un’attenta pianificazione diventerà idealmente la norma sia negli approcci chirurgici che non chirurgici al problema, a grande beneficio dei pazienti.

Cary Groner è uno scrittore freelance nella zona della baia di San Francisco.