La morfologia del sangue aumenta notevolmente il valore di un esame emocromocitometrico di routine. Un esame abile di uno striscio di sangue ben fatto costituisce la procedura singola più preziosa nel laboratorio di ematologia. Nonostante i normali valori ematici, un’attenta osservazione della morfologia del sangue suggeriva disturbi precedentemente insospettati., Ad esempio, in alcuni casi, il ritrovamento di neutrofili ipersegmentati sullo striscio di sangue è stato il primo indizio ematologico di una significativa carenza di vitamina B12 o folato, gli eritrociti privi della caratteristica macrocitosi associata a tali carenze.
Neutrofilo ipersegmentato
La segnalazione della morfologia del sangue è migliorata negli ultimi anni, anche se in molti laboratori clinici riceve ancora poca attenzione. Il modulo rapporto emocromo lascia spesso solo una piccola area per i commenti morfologici!,
Uno striscio di sangue è una goccia di sangue sparso sottilmente su un vetrino che viene poi trattato con una macchia speciale ed esaminato al microscopio da un laboratorian addestrato. È un’istantanea delle cellule che sono presenti nella porzione fluida del sangue (plasma) al momento in cui il campione è ottenuto. I risultati di uno striscio di sangue in genere includono una descrizione della comparsa dei globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, nonché eventuali anomalie che possono essere visti sul vetrino.,
Morfologia dei globuli rossi
I globuli rossi (eritrociti) sono dischi biconcavi con un diametro di 7-8 micron, che è simile alla dimensione del nucleo di un linfocita a riposo. Nei normali globuli rossi, c’è un’area di pallore centrale che misura circa 1/3 del diametro della cellula. Sebbene gli intervalli di riferimento variano tra laboratori e in diversi gruppi di età, i globuli rossi normocitici hanno tipicamente un volume corpuscolare medio (MCV) tra 80-100 fL.,
RBCs normali
Gli sferociti si formano quando c’è una perdita di parte della membrana dei globuli rossi. Ciò può accadere nell’ambito dell’emolisi immuno-mediata o dei difetti congeniti della membrana dei globuli rossi quale la sferocitosi ereditaria. Gli sferociti sono più piccoli dei normali globuli rossi e mancano di pallore centrale. Sono meno deformabili e meno in grado di navigare attraverso piccoli vasi, portando ad un aumento della distruzione nella milza.,
Sferociti – Sferocitosi ereditaria
I globuli rossi microcitici misurano 6 micron o meno di diametro. Il volume corpuscolare medio è generalmente inferiore a 80 fL, anche se il range di normalità varia leggermente tra laboratori e in diversi gruppi di età. In contrasto con gli sferociti, che sono anche diminuiti di diametro, i microciti mantengono il loro pallore centrale. Nella microcitosi dovuta a carenza di ferro, il pallore centrale è aumentato (più di 1/3 del diametro della cellula).,
Microcitosi con linfociti per confronto
Cellule a goccia in uno striscio di sangue periferico da un paziente il cui midollo osseo è stato ampiamente sostituito dalla leucemia linfoblastica B. Le cellule a goccia possono essere viste nell’impostazione dell’infiltrazione del midollo (da fibrosi, infiammazione granulomatosa, malignità ematologica o metastatica), anomalie spleniche, anemia megaloblastica e talassemia. Le vere cellule a goccia hanno estremità leggermente arrotondate o smussate., Al contrario, le cellule a goccia che si formano come un artefatto di preparazione dello striscio hanno punti molto affilati, tutti rivolti nella stessa direzione.
Cellule a goccia (Dacrociti)
Gli anelli cabot sono sottili, filiformi, anelli da rossi a viola o inclusioni a forma di “figura 8” nei globuli rossi. Gli anelli di cabot sono resti del fuso mitotico e possono essere visti nell’anemia megaloblastica, nell’effetto del farmaco, nella mielodisplasia e in altre forme di diseritropoiesi., In questa immagine di uno striscio di sangue di un paziente con carenza di vitamina B12, l’anello di Cabot è visibile come una debole inclusione a forma di anello nella cellula policromatofila al centro del campo.
Anello Cabot
Striscio di sangue periferico di una donna di 38 anni con malattia di Crohn di lunga data (CD) e sviluppo di anemia microcitica. Lo striscio mostra numerose cellule bersaglio e una cella sperone (in alto a destra). Tutti i test di funzionalità epatica sono risultati anormali, indicando che le cellule bersaglio sono dovute a malattie epatiche secondarie a CD., Questo paziente originariamente aveva una concomitante carenza di ferro. I globuli rossi Spur hanno proiezioni allungate mentre le cellule Burr sono globuli rossi con bordi smussati circonferenziali. Il primo è in genere visto nella malattia del fegato, mentre il secondo è visto in uremia. La morfologia della “Bava”, in questo caso, è artifactual correlata alla preparazione del vetrino e non correlata all’uremia.
Cellule bersaglio e sperone nella malattia epatica
Acantociti in due pazienti con malattia epatica., Gli acantociti (chiamati anche cellule sperone) sono cellule spiculate con proiezioni irregolari, appuntite o clublike che sono distribuite in modo non uniforme sulla superficie cellulare. Il pallore centrale è assente. Gli acantociti si formano a seguito di anomalie lipidiche di membrana e possono essere osservati in malattie epatiche, neuroacantocitosi, malnutrizione grave e abetalipoproteinemia.
Gli acantociti (cellule speronate)
Le cellule falciformi (drepanociti) sono globuli rossi allungati con estremità appuntite., Sono visti in emoglobinopatie falciformi come l’anemia falciforme (emoglobina omozigote SS), la malattia dell’emoglobina SD e l’emoglobina S/beta-talassemia.
Cellule falciformi
Gli echinociti (cellule di bava) hanno più proiezioni corte e smussate uniformemente distanziate sulla superficie cellulare. Il pallore centrale viene mantenuto. Gli echinociti possono essere osservati nei pazienti uremici. Possono anche essere visti come un artefatto della preparazione del vetrino o della conservazione prolungata del campione.,
Cellule di burr o echinociti
Gli stomatociti sono globuli rossi con pallore centrale a fessura o “bocca di pesce”. Gli stomatociti possono essere osservati in pazienti con malattia epatica alcolica, stomatocitosi ereditaria o malattia Rh null, tra le altre condizioni. Possono formarsi in vitro in presenza di alcuni farmaci cationici o pH basso.
Stomatociti
Frammenti di globuli rossi (schistociti) in un paziente con emolisi microangiopatica dovuta a porpora trombotica trombocitopenica (TTP)., Sono presenti piccoli triangulociti e cellule del casco più grandi a forma di mezzaluna. Entrambi questi sono frammenti di globuli rossi e sarebbero inclusi nella conta degli schistociti. Quando sono presenti numerosi piccoli schistociti, i contatori cellulari automatizzati possono contare i piccoli frammenti di globuli rossi come piastrine, portando a una conta piastrinica automatizzata falsamente elevata.
Schistociti – triangulociti e cellule del casco
Emolisi ossidativa indotta da furosemide in un paziente con deficit di G6PD., Nell’emolisi ossidativa, lo striscio periferico può mostrare globuli rossi irregolarmente contratti, cellule emighost o blister e sferociti. Le cellule irregolarmente contratte mancano di pallore centrale e l’emoglobina appare condensata e irregolarmente distribuita nel globulo rosso.
Cellule irregolarmente contratte nell’emolisi ossidativa
L’aggregazione (agglutinazione) dei globuli rossi è spesso causata da agglutinine fredde., Le agglutinine fredde sono anticorpi IgM che possono insorgere in seguito a infezioni virali o micoplasmatiche, o nel contesto di neoplasie plasmacellulari o linfoidi. L’agglutinazione dei globuli rossi può interferire con gli indici dei globuli rossi. La conta dei globuli rossi può essere falsamente diminuita e la MCV falsamente aumentata, poiché i gruppi di globuli rossi sono misurati come singole cellule. Il livello di emoglobina sarà accurato, poiché questo parametro viene misurato dopo aver lisato i globuli rossi.
Policromasia (cellule policromatofile) in un neonato., Le cellule policromatofile sono giovani globuli rossi che sono stati recentemente rilasciati dal midollo osseo. Sono più grandi dei globuli rossi maturi e sono di colore bluastro. La policromasia è aumentata in emolisi,perdita di sangue e infiltrazione del midollo. I neonati normali hanno un numero maggiore di cellule policromatofile rispetto ai bambini più grandi e agli adulti.
Corpo Howell-Jolly: il globulo rosso al centro dell’immagine contiene un corpo Howell-Jolly. I corpi Howell-Jolly sono piccole inclusioni viola (0,5-1 micron) che contengono DNA., Si pensa che rappresentino cromosomi che si sono separati dal fuso mitotico che viene lasciato indietro quando il nucleo dei globuli rossi viene estruso. Queste inclusioni sono generalmente rimosse dalla milza. I pazienti con asplenia o iposplenismo possono avere aumentato i corpi Howell-Jolly sul loro striscio di sangue periferico. Un globulo rosso nucleato è presente anche nella parte inferiore sinistra dell’immagine.
Morfologia del sangue – Precursori eritroidi
I proeritroblasti (chiamati anche pronormoblasti) sono i primi precursori eritroidi., Queste sono grandi cellule con citoplasma basofilo, agranulare, nuclei rotondi e alti rapporti citoplasmatici nucleari. La cromatina è uniformemente dispersa, ma è leggermente più densa della cromatina mieloblastica. Uno o più nucleoli possono essere visibili. Si può anche vedere un’area chiara perinucleare (hof). Un singolo proerythroblast è visto al centro di questa immagine. Sul lato destro del campo sono presenti normoblasti policromatofili e ortocromici.,
Il proeritroblasto
I normoblasti basofili (chiamati anche eritroblasti basofili o eritroblasti precoci) sono più piccoli dei proeritroblasti, con cromatina più condensata e rapporti citoplasmatici nucleari inferiori. Il citoplasma è blu intenso e può presentare un alone perinucleare pallido. Le due cellule al centro del campo sono normoblasti basofili.,
I primi eritroblasti
I normoblasti ortocromatici (chiamati anche normoblasti ortocromatofili, eritroblasti ortocromatofili o eritroblasti tardivi) sono leggermente più grandi dei globuli rossi maturi. Hanno nuclei piccoli e rotondi e cromatina densa e picnotica. Il citoplasma è generalmente leggermente più basofilo del citoplasma di un globulo rosso maturo.
Eritroblasti tardivi
Precursori eritroidi in vari stadi di maturazione., I normoblasti basofili sono presenti al centro del campo. I normoblasti policromatofili e i normoblasti ortocromici sono presenti vicino al fondo del campo. Man mano che i precursori eritroidi maturano, la dimensione delle cellule e il rapporto nucleare-citoplasmatico diminuiscono e la cromatina diventa progressivamente più condensata. Il citoplasma cambia colore dal blu profondo al grigio-blu al grigio-rosa all’aumentare del contenuto di emoglobina.
Precursori eritroidi
Una carenza di vitamina B12 o acido folico provoca cellule eritroidi megaloblastiche-megaloblasti., Queste carenze si traducono in una diminuzione della sintesi del DNA che rallenta e inibisce la replicazione del DNA (divisione nucleare). La maturazione nucleare è rallentata mentre la maturazione citoplasmatica (in gran parte dipendente dalla funzione dell’RNA) è inalterata. La maturazione nucleare compromessa è vista come cromatina aperta, sciolta e immatura (modello di salame tagliato). In contrasto con il nucleo, il citoplasma delle cellule megaloblastiche è abbondante con emoglobinizzazione normale. Questa disparità tra nucleo e citoplasma è nota come asincronia citoplasmatica nucleare., Anche se più evidente nelle cellule eritroidi fallimento della sintesi del DNA colpisce anche mieloide e megacariociti. Bande giganti e neutrofili polimorfonucleati ipersegmentati sono comuni.
I precursori eritroidi vacuolati possono essere osservati nella carenza di rame, nella sindrome di Pearson e nelle sindromi mielodisplastiche. In questa immagine, un precursore eritroide vacuolato è adiacente ad un altro precursore eritroide displastico con caratteristiche megaloblastiche (asincronia citoplasmatica nucleare) e irregolarità nucleari., Il paziente aveva leucemia mieloide acuta con alterazioni correlate alla mielodisplasia.
Morfologia dei globuli bianchi
I neutrofili segmentati maturi hanno cromatina condensata e da 2 a 5 lobi nucleari separati da filamenti sottili. Il citoplasma è rosa pallido e contiene numerosi granuli specifici. Negli adulti sani, circa il 40-80% dei leucociti del sangue periferico sono neutrofili segmentati.
I neutrofili a banda sono leggermente meno maturi dei neutrofili segmentati e hanno nuclei a forma di “C” o “S” rientrati, non segmentati., I neutrofili a banda rappresentano normalmente circa il 5-10% dei leucociti del sangue periferico. Un aumento della percentuale di neutrofili banda può essere visto in condizioni infettive e infiammatorie.
La granulazione tossica nei neutrofili si trova negli stati infiammatori. I granuli tossici sono azurofili, e possono essere trovati nel promielocita, metamielocita, banda (mostrato qui), e stadi maturi.
Neutrofilo ipersegmentato in un paziente con carenza di vitamina B12. I neutrofili ipersegmentati hanno 6 o più lobi nucleari., Essi sono in genere visto in anemia megaloblastica a causa di vitamina B12 o carenza di acido folico, ma può anche essere presente in sindromi mielodisplastiche e rare condizioni congenite.
L’anomalia di Pelger-Huet è un’anomalia autosomica dominante congenita in cui i nuclei dei neutrofili non riescono a segmentare normalmente. Negli omozigoti, il nucleo è rotondo. Negli eterozigoti, la maggior parte dei granulociti ha nuclei bilobati (cellule”pince-nez”) simili a bande.,
Neutrofili con ipolobazione prominente e citomorfologia Pseudo Pelger-Huet in un paziente visto in ambiente post-trapianto. Questo paziente era in trattamento con micofenolato che a volte è noto per indurre tali alterazioni. Bisogna essere cauti a non fare una diagnosi di sindrome mielodisplastica nell’ambiente.
I metamielociti neutrofili hanno cromatina condensata e un nucleo leggermente rientrato (la rientranza è inferiore alla metà del diametro del nucleo)., Il citoplasma contiene abbondanti granuli specifici e rari granuli primari (azurofili). I metamielociti non sono normalmente presenti nel sangue periferico, ma possono essere osservati in stati infettivi o infiammatori e in altre condizioni reattive e neoplastiche.
I mielociti contengono sia granuli citoplasmatici primari (azurofili) che secondari/specifici (rosa o lilla). La proporzione di granuli secondari aumenta man mano che la cellula matura. Il nucleo è rotondo e manca di un nucleolo. La cromatina è più condensata di quella dei promielociti., I mielociti non sono normalmente presenti nel sangue periferico, ma possono essere osservati in condizioni infettive/infiammatorie, effetto del fattore di crescita, infiltrazione midollare e neoplasie mieloidi.
I promielociti sono più grandi dei mieloblasti e hanno citoplasma basofilo contenente granuli primari (azurofili). Una zona di Golgi può essere visibile come un hof paranucleare o compensazione. La cromatina nucleare è finemente dispersa e i nucleoli possono essere visibili., I promielociti comprendono circa il 2% delle cellule nucleate nel midollo osseo e non circolano nel sangue periferico in condizioni normali.
I mieloblasti hanno una dimensione di circa 15-20 micron e hanno alti rapporti da nucleare a citoplasmatico. Il nucleo è solitamente rotondo o ovale, ma può essere irregolare. La cromatina è liscia e aperta e possono essere presenti uno o più nucleoli. Il citoplasma è blu pallido. I granelli citoplasmatici non sono visti tipicamente, sebbene i piccoli granelli rari possano essere presenti., I mieloblasti leucemici possono contenere pochi granuli citoplasmatici o barre Auer, che sono strutture lineari rossastre composte da granuli primari fusi. La presenza di aste Auer indica malignità mieloide.
Gli eosinofili misurano 10-17 micron di diametro e hanno un citoplasma abbondante e leggermente basofilo contenente numerosi granuli citoplasmatici grossolani, rosso-arancio. La maggior parte degli eosinofili hanno nuclei bilobati, ma si possono vedere forme occasionali con nuclei trilobati. La cromatina è condensata. Gli eosinofili di solito rappresentano un sottoinsieme minore di leucociti del sangue periferico., Un aumento del numero di eosinofili può essere visto in infezioni parassitarie, condizioni allergiche, ipersensibilità ai farmaci, neoplasie mieloidi e disturbi linfoproliferativi.
I basofili hanno nuclei segmentati che sono spesso almeno parzialmente oscurati da abbondanti granuli citoplasmatici grossolani, da blu scuro a viola. I granuli di basofili sono solubili in acqua e possono essere lavati durante la colorazione. I basofili normalmente circolano in basso numero. La basofilia può essere osservata in condizioni infiammatorie e allergiche, ipotiroidismo e neoplasie mieloproliferative.,
I linfociti normali a riposo sono piccole cellule con cromatina condensata e una piccola quantità di citoplasma basofilo pallido. Il nucleo di un linfocita a riposo è leggermente più grande di un globulo rosso.
I linfociti reattivi mostrano una serie di caratteristiche morfologiche. I linfociti reattivi con morfologia simile all’immunoblasto sono grandi cellule con alti rapporti citoplasmatici nucleari, cromatina condensata e citoplasma profondamente basofilo., Un altro tipo di linfocita reattivo ha cromatina meno condensata e abbondante citoplasma blu pallido che può sembrare “abbracciare” i globuli rossi adiacenti. Queste cellule sono anche chiamate cellule di tipo II di Downey. Possono essere visti in una varietà di condizioni, ma sono spesso aumentati nella mononucleosi infettiva a causa dell’infezione da EBV.
I linfociti con cromatina aggregata perifericamente e spesso citoplasma blu profondo simile alle plasmacellule sono definiti linfociti plasmacitoidi., Queste forme transitorie tra linfociti e plasmacellule sono osservate nel sangue di pazienti con infezioni virali. Queste cellule sono variamente conosciute come linfociti atipici, plasmacellule linfocitoidi o linfociti plasmacitoidi.
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