I segni catatonici del sottotipo maligno sono accompagnati da febbre e disautonomia. La catatonia maligna è associata ad un aumento della morbilità e della mortalità. Un esempio specifico di catatonia maligna è la sindrome neurolettica maligna, indotta da agenti bloccanti la dopamina o dal ritiro di un agonista della dopamina o dell’ACIDO gamma-aminobutirrico (GABAA). Un’altra variante, nota come delirio maniacale o mania delirante, esiste con caratteristiche di catatonia sia eccitata che maligna., La catatonia periodica può presentarsi con forme stuporose ed eccitate alternate.
La prevalenza della catatonia tra i pazienti psichiatrici varia dal 7,6% al 38%.1 (Vedere Tabella 1 per i fattori di rischio per la catatonia.)
Fisiopatologia
La catatonia ha attirato neuroscienziati interessati alla mediazione cerebrale della motivazione e del movimento, portando all’attenzione sui neurotrasmettitori e sui circuiti. Diversi modelli per la neuropatofisiologia della catatonia si concentrano sui neurotrasmettitori., Nel 1985, è stato ipotizzato che le farmacoterapie per la catatonia agiscano sulle connessioni dopamina – GABA nei sistemi mesostriatali e mesocorticolimbici e nell’ipotalamo.2 Un sistema dopaminergico restituitivo cerca il riequilibrio attraverso la regolazione su e giù della dopamina mediata da GABAA.
Quando il sistema restitutivo è disfunzionale, una vulnerabilità alla catatonia emerge dagli antagonisti della dopamina. Carroll3 ha descritto una “teoria di campo universale” che comprende diversi cambiamenti di neurotrasmettitori per la catatonia., Il loro modello postula una ridotta attività GABA nella corteccia frontale, un aumento dell’attività glutammatergica N-metil-D-aspartato nella corteccia parietale posteriore e un smorzamento dell’azione dopaminergica nei gangli della base.
Avvicinandosi alla catatonia dal punto di vista dei circuiti, C. Miller Fisher4 ha proposto che la depressione catatonica emergesse da disturbi di connessione nello stesso sistema mesoencefalofrontale (tronco cerebrale ai gangli basali al sistema limbico e alla corteccia cerebrale) che porta anche al mutismo acinetico., Northoff5 ha usato il neuroimaging in pazienti che si riprendevano dalla catatonia per scoprire le caratteristiche dei tratti attraverso test provocatori di risposta a volti e situazioni spaventosi. Ha descritto una regione di interesse nella corteccia orbitofrontale che reagisce in modo eccessivo in queste situazioni provocatorie, il che suggerisce una reattività disfunzionale.
Altri studi di imaging funzionale hanno mostrato un’attività alterata nelle regioni corticali orbitofrontale, prefrontale, parietale e motoria.,6 Recentemente, la risonanza magnetica T1-ponderata nella catatonia secondaria ai disturbi dello spettro della schizofrenia ha mostrato uno spessore corticale ridotto nelle regioni frontoparietali e un’ipergirificazione nella corteccia cingolata anteriore e nella corteccia orbitofrontale mediale rispetto ai controlli.7 Il sistema di loop basale-gangli-talamo-corticale è stato implicato nella fisiopatologia della catatonia, con interruzione a vari nodi che porta a sintomi specifici di catatonia.,8 Ad esempio, l’interruzione del circuito della corteccia cingolata anteriore può contribuire all’acinesia e al mutismo; al circuito orbitofrontale laterale, agli ecofenomeni; e al circuito dell’area motoria supplementare, aumento del tono. L’integrazione di queste ipotesi si avvicina di più ad offrire una presunta comprensione fisiopatologica del mistero della catatonia.
Diagnosi differenziale
La catatonia come sindrome può derivare da più eziologie e può portare a complicazioni mediche che si traducono in una significativa morbilità e mortalità, rendendo prioritaria la diagnosi e il trattamento rapidi., Le complicanze mediche abbondano e il tasso di mortalità per catatonia maligna nonostante un migliore riconoscimento e trattamento è ancora del 9% al 10%.9 Per un elenco di potenziali complicazioni mediche, vedere la Tabella 2.
La catatonia ha diverse imitazioni, che devono essere escluse prima di fare una diagnosi. La sindrome locked – in, legata alle lesioni pontine, può essere distinta dalla catatonia perché i pazienti generalmente tentano di comunicare con i loro occhi. I pazienti in uno stato vegetativo persistente possono anche sembrare catatonici., La sindrome della persona rigida è una malattia autoimmune che si presenta durante lo stress grave con un’intensa rigidità spasmodica degli arti inferiori che può apparire come una postura catatonica, ma questi pazienti parlano e si lamentano del loro dolore.
Alcuni pazienti sospettati di essere in uno stato catatonico possono avere un parkinsonismo extrapiramidale. Questi possono avere un tremore distintivo ma non sono negativistici e mancano di bizzarri sintomi psicomotori catatonici., Lo stato epilettico non convulsivo può anche produrre uno stato simile a quello catatonico; l’elettroencefalografia è essenziale per una diagnosi accurata e una gestione tempestiva può ridurre al minimo il danno cognitivo.
Diverse sindromi aggiuntive mostrano una sovrapposizione clinica con la catatonia. Come Fisher,4, 10 crediamo che il mutismo acinetico, una forma estrema della sindrome abulica causata da lesioni neurologiche, sia una versione neurologica della catatonia. Il delirio ipoattivo può sovrapporsi o coesistere con la catatonia., È estremamente importante confermare che un paziente delirante non soffre anche di un episodio catatonico, perché i neurolettici possono peggiorare la catatonia semplice, con conseguente catatonia maligna. La diminuzione del eyeblink e la resistenza all’apertura degli occhi e della bocca possono suggerire una catatonia annidata nel delirio.
Per valutare la catatonia, è possibile seguire alcuni passaggi di routine (Tabella 3). Una volta fatta la diagnosi di catatonia, deve essere ricercata un’eziologia definibile. Oltre ai disturbi dell’umore e ai disturbi dello spettro schizofrenico, la catatonia può essere osservata fino al 20% dei pazienti con disturbi dello spettro autistico., Casi hanno descritto catatonia secondaria al disturbo ossessivo compulsivo, PTSD, e disturbi di personalità.
Fino al 50% dei casi di catatonia può essere dovuto a una serie di sindromi neuromediche. Questi includono encefaliti paraneoplastiche e limbiche (in particolare encefalite anticorpale del recettore anti-NMDA), stati ictali e post-ictali, sindrome da encefalopatia reversibile posteriore e lupus. Le sostanze associate alla catatonia includono agenti bloccanti la dopamina, tacrolimus, disulfiram e fenciclidina, tra gli altri., Infine, la catatonia può verificarsi come una sindrome clinica isolata senza una causa sottostante ovvia; questo fenomeno è noto come catatonia idiopatica ricorrente.
Gestione e trattamento
Con grave minaccia, le sfide alla funzione cerebrale possono emergere tramite disconnessione del circuito o disfunzione modulatoria e provocare catatonia. Questo punto di vista può essere alla base dell’efficacia dell’agonismo delle benzodiazepine GABAA, dell’antagonismo NMDA-R e della terapia elettroconvulsiva (ECT). Questi trattamenti mostrano effetti su GABA, dopamina, acetilcolina e glutammato all’interno dei cicli cortico-striato-talamo-corticali., (Per uno schema di un algoritmo di trattamento della catatonia proposto, vedere la Figura 2.)
Tutti i trattamenti per la catatonia sono usi off-label, in quanto non esiste un farmaco approvato dalla FDA indicato per la catatonia. Nel 1983, il lorazepam è stato descritto come un trattamento di successo per la catatonia e in seguito è diventato il trattamento di prima linea per la sindrome catatonica.11,12 Una sfida di lorazepam (usando lorazepam endovenoso da 2 mg) può essere un test diagnostico utile. Sebbene una risposta negativa non escluda la catatonia, molti pazienti mostreranno un miglioramento con una singola dose., Dopo la sfida, una dose permanente di 2 mg ogni 4-6 ore è tipica; alcuni pazienti possono richiedere la titolazione fino a 30 mg al giorno, particolarmente nei casi con le caratteristiche maligne.
Le dosi devono essere mantenute solo per la depressione respiratoria dovuta a eccessiva sedazione e non per la sola sedazione, poiché la regolarità del dosaggio è importante per la lisi completa. IV lorazepam è preferito rispetto ad altre vie o tipi di benzodiazepine a causa della sua rapida insorgenza, preferenza per il recettore GABA-A e lunga durata dell’effetto.,
Circa due terzi dei pazienti risponderanno al trattamento con benzodiazepine, sebbene quelli con schizofrenia catatonica mostrino una risposta ridotta. La catatonia a volte riemerge durante il passaggio dal lorazepam IV alla somministrazione orale. Ciò può richiedere la reintegrazione del lorazepam per via endovenosa e un eventuale dosaggio orale più elevato. Non esiste una linea guida stabilita per quanto tempo i pazienti che rispondono alle benzodiazepine richiederanno manutenzione. Abbiamo avuto pazienti sotto benzodiazepine per settimane e persino mesi, richiedendo un’attenta riduzione finale., Se emerge una ridotta tolleranza alle benzodiazepine (attraverso l’aumento della sedazione), è sicuro ridurre gradualmente la benzodiazepina. Dopo la sospensione, lorazepam può essere nuovamente necessario in caso di rimbalzo catatonico.
Se la catatonia persiste per più di 2-3 giorni o se sono presenti caratteristiche maligne, l’ECT rimane il trattamento definitivo. L’ECT funziona sinergicamente con le benzodiazepine e dimostra tassi di risposta fino all ‘ 80%.13 Posizionamento bitemporale è raccomandato, ad una frequenza di 3 volte a settimana per almeno 6 sessioni., ECT può funzionare aumentando il flusso sanguigno cerebrale alle cortecce orbitofrontali e parietali, aumentando l’attività GABA e l’espressione del recettore GABA e aumentando il rilascio di dopamina e la modulazione dei recettori della dopamina.
Quando le benzodiazepine sono inefficaci o controindicate e l’ECT non è disponibile o rifiutato, i trattamenti di seconda linea includono agenti glutammatergici, come memantina (5-10 mg due volte al giorno) o amantadina (400-600 mg al giorno in dosi divise). Questi agenti sembrano essere sicuri, ben tollerati ed efficaci nelle segnalazioni di casi, in monoterapia o in combinazione con una benzodiazepina., Altre opzioni includono valproato o carbamazepina, che possono essere particolarmente utili se la catatonia è correlata alla mania sottostante. L’acido valproico ha dimostrato una certa efficacia nella catatonia eccitata.
Un’ultima opzione da considerare è un antipsicotico atipico. Questi agenti sono l’ultimo passo nell’algoritmo a causa del loro potenziale di peggiorare la catatonia o causare la conversione in una catatonia maligna. Gli antipsicotici devono essere somministrati in combinazione con una benzodiazepina e sono preferiti agenti atipici a bassa potenza., Tra gli agenti antipsicotici, l’aripiprazolo può essere la scelta più sicura data la sua attività agonista parziale. Se la catatonia si verifica nel contesto della cessazione della clozapina, la ripresa della clozapina deve essere una strategia di prima linea. I tipici antipsicotici ad alta potenza devono essere generalmente evitati nei pazienti catatonici.
La gestione di supporto è essenziale nei casi di catatonia. Oltre al trattamento dei sintomi catatonici, la piena risoluzione richiede spesso il trattamento del disturbo sottostante., Questo può essere difficile nei casi di psicosi, che può richiedere un attento equilibrio di antipsicotici e benzodiazepine.
Sommario
Come sindrome neuropsichiatrica e medica generale, la catatonia rappresenta un’importante sfida diagnostica e terapeutica per tutti i medici data la sua morbilità e mortalità., Esaminando la natura dei circuiti cortico-striato-talamo-corticali e gli effetti dei trasmettitori e dei sistemi modulanti, possiamo capire meglio perché una così ampia gamma di eziologie può presentarsi con la sindrome catatonica e perché i trattamenti farmacologici ed elettroconvulsivi possono essere molto efficaci se forniti rapidamente.,
informazioni integrative:
Dr Spiaggia è Assistente Professore di Psichiatria e di Formazione di Residenza del Direttore, del Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, il Dottor Francesco è Professore ordinario di Psichiatria, Direttore Associato di Formazione di Residenza, e il Direttore della Neuromodulazione Servizi, Penn State Medical School, Hershey Medical Center, Hershey, PA; Dr Fricchione è Professore ordinario di Psichiatria, Corpo-Mente-Medical Institute e di Socio Amministratore della Psichiatria, Massachusettes General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA., Drs Fricchione e Spiaggia hanno ricevuto finanziamenti attraverso il Fondo David Judah per la ricerca catatonia.
1. Taylor MA, Fink M. Catatonia nella classificazione psichiatrica: una casa propria. Am J Psichiatria. 2003;160:1233-1241.
2. Fricchione GL. La catatonia neurolettica e la sua relazione con la catatonia psicogena. Biol Psichiatria. 1985;20:304-313.
3. Carroll BT. L’ipotesi di campo universale della catatonia e della sindrome neurolettica maligna. Spettri del SNC. 2000;5:26-33.
4. Fisher CM. Ospite d’onore presentazione: abulia minore vs. comportamento agitato. Clin Neurochirurgia. 1983;31:9-31.,
5. Northoff G. Cosa può dirci la catatonia sulla “modulazione top-down”: un’ipotesi neuropsichiatrica. Behav Cervello Sci. 2002;25:555-577.
6. Northoff G. Catatonia e sindrome neurolettica maligna: psicopatologia e fisiopatologia. J Transm neurale. 2002;109:1453-1467.
7. Hirjak D, Kubera KM, Northoff G, et al. Contributi corticali alle dimensioni dei sintomi distinti della catatonia. Schizofrenia. Febbraio 2019; Epub prima della stampa.
9. Tuerlings JH, van Waarde JA, Verwey B. Uno studio retrospettivo su 34 pazienti catatonici: analisi delle cure cliniche e del trattamento., Gen. Hosp Psichiatria. 2010;32:631-635.
10. Fisher CM. ” Catatonia ” secondaria alla tossicità del disulfiram. Arch Neurol. 1989;46:798-804.
13. Petrides G, Divadeenam KM, Bush G, Francis A. Sinergismo di lorazepam e terapia elettroconvulsiva nel trattamento della catatonia. Biol Psichiatria. 1997;42:375-381.
14. Fink M, Taylor MA. Catatonia: Guida di un medico per la diagnosi e il trattamento. New York, NY: Cambridge University Press; 2003.
15. Levenson JL. Aspetti medici della catatonia. Psichiatria Prim. 2009;16:23-26.
16. Philbrick KL, Rummans TA. Catatonia maligna., J Neuropsichiatria Clin Neurosci. 1994;6:1-13.
18. Carroll BT, Goforth HW, Thomas C, et al: Revisione della terapia antagonista del glutammato aggiuntivo nel trattamento delle sindromi catatoniche. J Neuropsichiatria Clin Neurosci. 2007;19:406-412. – – – – – – – – – – –
