Palatale toro: eziologia, aspetto clinico e strategie terapeutiche | Journal di Medicina Orale e Chirurgia Orale

© Gli autori, 2019

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Introduzione

I tori palatali sono tumori ossei benigni della mascella superiore che elevano la linea mediana del palato sulla sutura cruciforme, che collega le ossa palatali e mascellari. Non sono né neoplastici né patologici e hanno una crescita lenta e progressiva. La loro scoperta di solito si verifica durante un esame clinico di routine, a volte dal paziente. Considerati come variazioni anatomiche fisiologiche, i tori palatali generalmente non richiedono alcun trattamento specifico .

Due casi clinici sono discussi qui.

Osservazioni

Il primo paziente, la signora., T, invecchiato 55 anni, è stato indirizzato per un voluminoso toro palatale, che era gradualmente aumentato di dimensioni dal 2008 e ha causato disagio funzionale e riflesso del vomito medicamente trattato. Aveva una storia di anoressia nervosa e sindrome depressiva che era stata trattata per diversi anni, così come l’intossicazione da etile-tabacco valutata a 30 anni di confezione. L’esame clinico ha rivelato un grande toro palatale posteriore di circa 30 × 10 mm coperto da due placche erosive associate a una discreta placca biancastra, molto probabilmente causata da un trauma., Inoltre, il paziente aveva logoramento occlusale ed erosioni associate a bruxismo e una storia di vomito cronico. Il paziente ha accettato di essere svezzato dal tabacco etilico ed è stato indirizzato al dipartimento di dipendenza dello stesso ospedale (Figs. 1 e 2).

Il secondo paziente, la signora V, di 70 anni, è stato indirizzato per una completa riabilitazione protesica mascellare a causa di lesioni cariose subprotesiche nelle corone articolari anteriori, che hanno causato più siti di allentamento. Quest’ultimo non presentava alcun antecedente medico o chirurgico notevole., All’esame, un toro palatale mediano, circa 30 × 25 mm, che impediva il montaggio di una protesi completamente rimovibile, che non poteva montare una protesi senza compromessi dannosi.

Le escisioni chirurgiche di tori palatali sono state eseguite in anestesia generale, con intubazione nasotracheale, nel paziente T con riflesso del vomito e nel paziente V con ansia significativa per quanto riguarda l’intervento pianificato., Profilassi antibiotica (amoxicillina 2 g), raccomandata per interventi chirurgici ossei nella popolazione immunocompetente (ANSM 2011), terapia con corticosteroidi (Solumedrol 1 m/kg) e trattamento analgesico (paracetamolo 1.000 mg) sono stati somministrati all’induzione dell’anestesia. È stata praticata un’incisione Y della mucosa palatale mediana e un lembo a tutto spessore è stato elevato. L’osteotomia e la procedura di regolarizzazione sono state eseguite sotto irrigazione (Fig. 3 e 4). Dopo il risciacquo, i bordi del lembo sono stati suturati.,

Dopo la simulazione dell’escissione del toro su un modello di studio, è stata immediatamente inserita una piastra termoformata nel caso del paziente T. Nel paziente V, l’avulsione dei denti mascellari è stata eseguita simultaneamente come posizionamento di una piastra palatale rimovibile, basata sull’assemblaggio estetico e funzionale validato per l’uso nella riabilitazione protesica (Fig. 5).

L’esame anatomo-patologico dei campioni ossei ha rivelato lamelle ossee regolari, spazi interlamellari con tessuto adiposo e strutture vascolari senza segni di malignità.,

I pazienti sono stati visti di nuovo dopo 15 giorni e 1 mese dopo l’intervento, ed entrambi si sono presentati senza complicazioni nel follow-up e una buona guarigione della mucosa senza alcuna apparente recidiva (Fig. 6).

Fig. 1 Tori palatali. (a) Toro palatale situato nel terzo posteriore del palato duro con intervalli traumatici erosivi multipli (paziente T). b) Toro palatale situato nel terzo mediano del palato duro.,

Fig. 2 Preoperative computed tomography scan of a posterior palatal torus (patient T).

Fig. 3 Bone and mucosal surgical phase (patient T). (a) Double Y cold-knife incision. (b) Initiation of the bone cleavage plane with the fissure burr on the hand-piece.,

Fig. 4 Palatal tori cleaved into one operative specimen. (a) Patient T. (b) Patient V.

Fig. 5 (a) Initial study model (left) and after simulation of surgical resection with dental avulsions (right). (b) Immediate transient maxillary completely removable prosthesis.,

Fig. 6 One-month postoperative control. (a) Patient T. (b) Patient V.

Discussion

A literature review was performed in different databases using the keywords palatal torus, diagnosis, and management.

Epidemiology

Palatal tori are the most common oral exostoses, more common than mandibular tori., La prevalenza media dei tori palatali sembra essere del 20-40% con notevoli disparità topografiche. La maggior parte degli autori ha osservato una predominanza di tori palatali nelle donne e una dimensione media più grande .

Sebbene possa essere presente nei bambini, alcuni studi hanno riportato la comparsa e la crescita di tori palatali in persone di età compresa tra 10 e 30 anni, con un successivo declino. Altri ritengono che la crescita di tori possa continuare oltre i 30 anni, nella fascia di età 40-60 anni, con un picco di incidenza variabile, a seconda della popolazione .,

Ipotesi eziologiche

L’esatta eziologia di tori non è stata chiaramente stabilita. La teoria genetica attribuisce un ruolo preponderante a determinati fattori genetici nell’insorgenza di tori palatali. Al contrario, diversi autori hanno citato che i fattori ambientali sono suscettibili di promuovere esostosi orali. Anche se non chiaramente identificati, iperattività masticatoria e para-funzioni sembrano essere i fattori principali, con la dieta (acidi grassi insaturi e calcio) in misura minore .

Tuttavia, l’eziologia dei tori palatali è molto probabilmente di natura multifattoriale., Ora sembra ben stabilito che le esostosi orali derivino dagli effetti combinati di fattori genetici e ambientali, sebbene la proporzione di ciascuna sia ancora da definire .

Diagnosi clinica e paraclinica

I tori palatali sono per lo più asintomatici, motivo per cui di solito passano inosservati e caratterizzati da una scoperta fortuita durante un esame di routine da parte del medico o dei pazienti stessi. La diagnosi del toro palatale è clinica, ma a volte possono essere utili esami radiografici e patologici .,

Si presentano come tumefazioni palatali dure mediane e simmetriche situate lungo la cresta longitudinale del palato duro. Possono essere piatti, nodulari, fusiformi o lobulari. La forma piatta è la più comune con una distribuzione simmetrica e un aspetto liscio. Sono spesso coperti da una mucosa che appare normale, sottile e ipovascolarizzata, che induce sensibilità durante il trauma, causando spesso ulcerazioni o infiammazioni .,

Sebbene visibile su un ortopantomogramma, la tomografia computerizzata è la scelta ideale per confermare la diagnosi del toro palatale e per determinarne le caratteristiche. Appaiono come masse iperdense, simmetriche, oblunghe, mediane che sollevano la mucosa palatale con una densità simile a quella dell’osso compatto. I grandi tori palatali possono avere un nucleo osseo spugnoso .

Gestione

I tori palatali sono tumori benigni dell’osso mascellare che sono più spesso asintomatici e non richiedono alcuna gestione specifica., Tuttavia, la gestione chirurgica può essere necessaria in caso di instabilità protesica o chirurgia pre-protesica. La presenza di tori palatali può compromettere la qualità della riabilitazione protesica rimovibile o addirittura renderla impossibile privando quest’ultima di un’area di supporto fondamentale per la stabilità e il sostentamento protesico., L’escissione chirurgica può anche essere proposta in un contesto traumatico (erosione/ulcerazione mucosa durante la masticazione), problema igienico (accumulo di detriti alimentari), condizioni psicologiche (carcinofobia), sviluppo pre-impianto (sito di raccolta ossea autogena), disturbi funzionali (masticazione, deglutizione, fonazione, ecc.), e / o complicanze terapeutiche (esposizione ossea spontanea, osteochemonecrosi secondaria al trattamento con bifosfonati).,

Quando la gestione è indicata per i tori palatali, è solo chirurgica, con l’obiettivo di ripristinare la fisiologia delle funzioni orofacciali e / o di consentire la realizzazione di riabilitazione protesica senza compromessi dannosi associati.

L’anestesia locale è indicata nella maggior parte dei casi, con grandi blocchi nervosi palatali e nasopalatali che consentono un’analgesia completa nell’area di intervento. Tuttavia, nei casi di grandi tori palatali o di una localizzazione molto posteriore, può essere considerata l’anestesia generale .

La procedura ha due fasi essenziali: fase mucosa e fase ossea., Quattro tipi principali di incisioni possono essere fatte a seconda della posizione e della morfologia del toro palatale: incisione lineare semplice, incisione a Y, doppia incisione a Y e doppia incisione curvilinea con un lungo asse antero-posteriore che delimita una superficie mucosa ellittica che dovrà essere asportata .

Al momento del distacco mucoperiosteo, vi è il rischio di lacerazione della mucosa palatale aderente e danni ai grandi vasi palatali, il più delle volte situati ai confini del toro palatale.,

La scissione del toro osseo può essere eseguita utilizzando strumenti rotanti, seguiti da forbici ossee curve. In alternativa, la piezochirurgia può essere eseguita monitorando continuamente la direzione del piano di scissione per prevenire qualsiasi comunicazione traumatica orale–nasale o fratture radianti. I grandi tori palatali possono frammentarsi prima della rimozione. Dopo la scissione, viene eseguita la regolarizzazione ossea .,

Prima di chiudere il tessuto mucoso, è essenziale assicurarsi che la mucosa si sia adattata correttamente al nuovo ambiente palatale ed eseguire una resezione della mucosa se non è stata eseguita o se è stata insufficiente durante le incisioni all’inizio della procedura.

Una piastra palatale in resina preparata preoperativamente o una protesi rimovibile in caso di perdita parziale o totale dei denti può essere messa in atto al termine della procedura per fornire una compressione locale; ciò impedirebbe l’emorragia postoperatoria, proteggerebbe la ferita della mucosa e diminuirebbe le sensibilità postoperatorie., Secondo alcuni autori, questo può ridurre il rischio di recidiva. Allo stesso modo, è possibile eseguire una guida di resezione chirurgica, riducendo così il rischio di sottocorrezione o sovracorrezione con la vicinanza di strutture anatomiche periferiche .

Conclusione

I tori palatali mascellari sono tumori ossei benigni che possono essere la ragione di una serie di consultazioni. È facile da diagnosticare nella sua forma classica. Tuttavia, la diagnosi differenziale deve essere fatta con tumori maligni primari o secondari., Se è asintomatica, l’astensione è appropriata, ma il medico di medicina generale non deve esitare a indirizzare il paziente se il toro mascellare causa disagio funzionale o protesico.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse in relazione a questo articolo.

Tutte le figure

	Fig. 1 Tori palatali. (a) Toro palatale situato nel terzo posteriore del palato duro con intervalli traumatici erosivi multipli (paziente T). b) Toro palatale situato nel terzo mediano del palato duro.
il testo

	Fig., 2 Scansione preoperatoria di tomografia computerizzata di un toro palatale posteriore (paziente T).
il testo

	Fig. 3 Fase chirurgica ossea e mucosa (paziente T). (a) Doppia Y freddo-coltello incisione. b) Apertura del piano di scissione ossea con la bava di fessura sul manipolo.,
In the text

	Fig. 4 Palatal tori cleaved into one operative specimen. (a) Patient T. (b) Patient V.
In the text

	Fig. 5 (a) Initial study model (left) and after simulation of surgical resection with dental avulsions (right)., (b) Immediate transient maxillary completely removable prosthesis.
In the text

	Fig. 6 One-month postoperative control. (a) Patient T. (b) Patient V.
In the text