NREM disturbi dell’eccitazione del sonno
Sebbene non sia specificato in DSM-5, il più semplice dei disturbi dell’eccitazione è l’eccitazione confusionale, quindi disordinata, che è un risveglio parziale con periodi di apparente confusione e reattività inappropriata o assente agli altri mentre sono a letto. C’è in genere amnesia per l’evento e minimo o nessun richiamo di sogno mentation. Questo può evolvere in incantesimi tra cui intensa attivazione autonomica con vocalizzazione, tachicardia, tachipnea, midriasi, diaforesi e terrori del sonno o sonnambulismo.,
Un recente studio ha rilevato che l’eccitazione confusionale si è verificata nel 15,2% di un ampio campione comunitario e più della metà ha riportato almeno un episodio ogni settimana.2 I partecipanti che hanno segnalato l’eccitazione confusionale hanno avuto significativi disturbi dell’umore associati, disturbi da uso di alcol, disturbo di panico, PTSD e disturbo d’ansia generalizzato, sebbene non sia stata stabilita alcuna relazione causale. Di coloro che hanno riportato eccitazione confusionale, il 31,3% stava assumendo un farmaco psicotropico, per lo più un antidepressivo. Una minore associazione è stata osservata con agenti ipnotici, ansiolitici, anticonvulsivanti e antipsicotici., Altre evidenze epidemiologiche suggeriscono una certa associazione tra sonnambulismo, depressione maggiore e disturbo ossessivo-compulsivo, anche se di nuovo senza una relazione causale stabilita.3 Generalmente, non c’è bisogno di interventi quando l’eccitazione confusionale si verifica in assenza di altri disturbi del sonno, come l’apnea ostruttiva del sonno, e senza vocalizzazione vigorosa o attivazione motoria.
Una variante interessante del sonnambulismo è il disturbo alimentare correlato al sonno, con episodi di mangiare durante l’eccitazione comportamentale dal sonno senza fame o veglia chiaramente stabilita., Questi episodi alimentari in genere coinvolgono cibi ricchi di carboidrati e grassi, spesso quelli che non sono normalmente consumati o tossici; abbuffate è comune. Gli psichiatri devono interrogare i pazienti che ricevono IMAO e le loro famiglie a causa del rischio di una possibile crisi ipertensiva. Il disturbo alimentare correlato al sonno, nella maggior parte dei casi, è distinto dalla sindrome da mangiare notturno, che si distingue per l’iperfagia serale con il mangiare notturno completamente sveglio.,
Un’altra variante di eccitazione confusionale e sonnambulismo è il comportamento sessuale anormale correlato al sonno (anche designato “sleepsex”, “sexsomnia” e “comportamenti sessuali atipici nel sonno”). La maggior parte dei casi pubblicati coinvolgono giovani uomini con storie di sonnambulismo e terrore del sonno. La farmacoterapia (ad esempio, l’uso off-label di clonazepam prima di coricarsi) è tipicamente riservata ai pazienti recalcitranti.
Disturbo del sonno indotto da sostanze/farmaci
Le parasomnie simili a disturbi dell’eccitazione possono essere correlate all’uso di molti farmaci psicotropi, in particolare sedativi-ipnotici., Sonnambulismo e altri comportamenti amnestici complessi legati al sonno sono stati riportati tra i pazienti psichiatrici che assumono benzodiazepine. I comportamenti possono essere prolungati e includono il mangiare notturno amnestico, l’attività sessuale e persino la guida del sonno. In particolare, gli ipnotici con breve durata d’azione sembrano essere associati a questi fenomeni, mentre le benzodiazepine di durata più lunga tendono a sopprimerli. È probabile che i farmaci attenuino la transizione tra sonno e veglia, consentendo un comportamento non vincolato dalla funzione esecutiva in individui sensibili.,
Altri farmaci associati al sonnambulismo e ai terrori del sonno includono neurolettici, come olanzapina e quetiapina; antidepressivi, come paroxetina, reboxetina e bupropione; stabilizzatori dell’umore e antiepilettici, come litio, topiramato e acido valproico combinati con zolpidem; stimolanti; antistaminici, spesso in varie combinazioni; metoprololo; e fluorochinolone.
Un sottoinsieme interessante di questa categoria è il sonnambulismo con disturbo alimentare correlato al sonno innescato da agenti sedativi in presenza della sindrome delle gambe senza riposo, che può essere un fattore predisponente., I farmaci offensivi più comuni includono le benzodiazepine-zolpidem in particolare. La sindrome delle gambe senza riposo può occasionalmente manifestarsi anche in pazienti che assumono TCA, anticolinergici, litio, triazolam, olanzapina o risperidone.
Il sonnambulismo e i terrori del sonno sono trattati quando presentano il rischio di lesioni o di sonno disturbato prominente o di veglia diurna. I trattamenti includono la farmacoterapia-di solito benzodiazepine di lunga durata-e la terapia non farmacologica, come l’ipnosi clinica. Tutti i farmaci per trattare questi disturbi sono usati off-label.,
Il primo passo nel trattamento è identificare e trattare i disturbi del sonno comorbidi-in particolare, la sindrome delle gambe senza riposo e l’apnea ostruttiva del sonno. Terapie efficaci per il disturbo alimentare correlato al sonno, come gli agonisti della dopamina e la levodopa, sono spesso utilizzati anche per la sindrome delle gambe senza riposo. Anche la codeina combinata con clonazepam e le combinazioni di agenti dopaminergici con bupropione e trazodone si sono dimostrate efficaci. La monoterapia con topiramato è risultata efficace per sopprimere il consumo notturno in pazienti con disturbi alimentari correlati al sonno.,4,5
Disturbo da incubo
Precedentemente definito “attacchi di ansia da sogno”, il disturbo da incubo è ora riconosciuto come un fenomeno del sonno REM, distinto dai terrori del sonno NREM. Come definito in DSM-5, ciò include sogni ripetitivi, estesi, estremamente disforici e ben richiamati che comportano minacce alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’integrità fisica; gli episodi si verificano di solito durante la seconda metà del periodo di sonno. In genere, l’individuo diventa rapidamente vigile e orientato. Le manifestazioni emotive di paura, rabbia e tristezza possono predominare.,
Gli incubi si verificano nel 5-8% degli adulti, più comunemente donne e individui con caratteristiche personali di tipo A. Possono essere indotti da un certo numero di farmaci, tra cui antidepressivi e neurolettici, amantadina, lisuride, clonidina, metildopa, reserpina, ciprofloxacina, donepezil e amiodarone. I farmaci antiparkinsoniani dopaminergici e i bloccanti lipofili ß-adrenergici sono particolarmente notevoli per indurre incubi., Al contrario, il ritiro dagli agenti REM-soppressori, come TCA, IMAO, clonidina, alcol e anfetamine, può causare incubi a causa del rimbalzo del sonno REM. Gli incubi si verificano comunemente a seguito di esperienze traumatiche e occasionali episodi psicotici possono essere annunciati dal loro verificarsi.
La psicoterapia include la terapia di prova delle immagini.6 Uno scenario di sogno viene ristrutturato in un’esperienza più accettabile riscrivendo la sceneggiatura come un esercizio di veglia-sogno lucido. La farmacoterapia, basata sull’esperienza con PTSD, include ciproeptadina e prazosina.,7,8
Disturbo del comportamento del sonno REM
La RBD si verifica più frequentemente negli uomini più anziani e in genere comporta un decorso cronico prolungato. Per circa il 25% dei pazienti, c’è un periodo prodromico con un aumento del contenuto di sogni ricco di azione insieme a vocalizzazione e strappi degli arti che possono progredire per diversi anni. Man mano che la RBD si stabilisce, c’è una tendenza a movimenti bruschi, spesso violenti, concordanti con il contenuto dei sogni richiamati, che è molto più vivido che con il sonnambulismo/terrore del sonno., Ciò è correlato all’intensità della mentazione e alla bassa soglia di eccitazione del REM rispetto al sonno NREM.
I pazienti in genere sognano se stessi come difensori, raramente come aggressori. L’emanazione violenta del sogno può causare lesioni al paziente e / o al partner del letto la cui presenza è spesso incorporata nel contenuto del sogno. È probabile che gli incantesimi RBD si verifichino durante l’ultima parte della notte, quando il sonno REM tende ad essere più prolungato e intenso, in contrasto con il sonnambulismo/terrore del sonno, che si verifica prima nel corso della notte, quando è più probabile il sonno più profondo dello stadio N3.,
La polisonnografia notturna in un laboratorio del sonno conferma la diagnosi con livelli fluttuanti di tono elettromiografico e movimento degli arti durante il sonno REM. La perdita di atonia muscolare scheletrica è la chiave per la diagnosi. Nel corso di molti anni di osservazione longitudinale, è diventato chiaro che la RBD idiopatica è una manifestazione precoce di ciò che probabilmente emergerà in seguito come un disturbo neurodegenerativo nella famiglia delle sinucleinopatie, come il morbo di Parkinson, la demenza corporea di Lewy o l’atrofia multisistemica.,
La RBD sta diventando sempre più frequente negli individui più giovani e nelle donne, a causa della sua relazione con l’uso di farmaci antidepressivi che possono causare il sonno REM senza atonia e, in alcuni casi, un comportamento franco da sogno. Ciò crea ambiguità perché i criteri diagnostici tecnicamente non consentono una diagnosi di RBD se i sintomi sono attribuibili all’effetto del farmaco. Si sospetta, ma non ancora confermato, che questa forma di parasomnia comporta un rischio simile di disturbi neurodegenerativi.,
Poiché la maggior parte della RBD è dirompente e include una minaccia di lesioni gravi, la terapia è solitamente indicata, in genere con clonazepam. Tuttavia, la melatonina è diventata un agente alternativo frequentemente usato. Fornire una registrazione di allarme letto di una voce familiare come episodi di inizio RBD ha dimostrato di modificare l’estensione e l’intensità dei comportamenti.9
Paralisi del sonno isolata ricorrente
La paralisi del sonno è essenzialmente l’atonia del sonno REM che si è dissociata e si verifica in momenti diversi dai periodi tipici del sonno REM durante la notte., Può intromettersi all’inizio del sonno o persistere nel risveglio all’offset del sonno, ed è spesso vissuto come sconfortante o spaventoso. Si trova classicamente in associazione con la narcolessia, ma non esclusivamente. La prevalenza nel corso della vita della paralisi isolata del sonno sembra essere dal 2,3% al 40%, a seconda della popolazione in studio. A meno che la storia non includa ipersonnia o cataplessia, non è necessaria la polisonnografia. Il trattamento di solito non è necessario a meno che non vi sia una significativa interruzione del sonno di angoscia soggettiva., In tal caso, può essere indicato un agente sopprimente REM, come fluoxetina o imipramina.10
Eventi correlati al sonno non specificati in DSM-5
Fino al 69% degli individui con disturbo di panico ha avuto un attacco di panico correlato al sonno e il 33% riporta incantesimi ricorrenti legati al sonno.11,12 Le caratteristiche cliniche degli incantesimi notturni assomigliano a quelle degli attacchi diurni. Suscitano il paziente, che raggiunge rapidamente la piena veglia con ansia, difficoltà nel tornare a dormire e pieno ricordo degli eventi., La cautela diagnostica deve essere sottolineata a causa della miriade di altri disturbi che possono mascherarsi da panico notturno, come sonnambulismo/terrore del sonno, RBD, convulsioni, reflusso gastroesofageo, apnea ostruttiva del sonno, bruxismo, asma notturno e aritmie cardiache notturne.
Disturbi dissociativi possono verificarsi anche durante il sonno, in genere in individui con sindromi diurne come il disturbo dissociativo dell’identità e l’amnesia dissociativa. In un rapporto, 6 su 21 pazienti (28.,5%) con disturbi dissociativi diurni ha avuto episodi dissociativi notturni, e 2 di loro hanno mostrato una chiara transizione verso una personalità alterata.13 I comportamenti notturni assomigliano a sonnambulismo / terrore del sonno o RBD che possono essere prolungati, spesso con amnesia. Se osservati nel laboratorio del sonno, questi comportamenti complessi, lunghi e ripetitivi sono chiaramente visibili per seguire lo sviluppo della veglia elettroencefalograficamente documentata nonostante nessun ovvio risveglio comportamentale. La terapia è tipicamente quella che sarebbe prevista per il disturbo dissociativo sveglio.,
Disturbi del sonno hanno figurato prominente nelle descrizioni di PTSD. Questi includono insonnia iniziale; interruzione del sonno con aumento dell’eccitazione; movimenti degli arti; terrori notturni; incubi; e anche un comportamento intenzionale, che può causare lesioni a un compagno di letto quando viene percepita una minaccia. PTSD incubi tendono a verificarsi meno frequentemente in laboratorio che in ambiente naturalistico. Possono verificarsi durante il sonno REM e NREM e tendono ad essere ricorrenti, di solito con immagini che ricordano l’evento traumatico.,
Non sembra esserci un modello polisonnografico definitivo, descrittivo che caratterizza il PTSD. I pazienti spesso dormono bene in laboratorio, senza incubi o incantesimi comportamentali. L’attivazione motoria durante il sonno REM che suggerisce la possibilità di RBD è stata riportata in soli 2 casi.14,15 I movimenti ripetitivi del corpo osservati in altre fasi possono assomigliare a quelli osservati in pazienti non PTSD con sonnambulismo / terrore del sonno e disturbo del movimento ritmico. È importante escludere altri disturbi del sonno distinti in questi pazienti.,
Un risultato sorprendente nella letteratura sul sonno PTSD è l’innalzamento delle soglie di eccitazione uditiva nelle persone affette durante il sonno NREM e REM. Kramer16 interpreta questi risultati come prova che nel PTSD cronico c’è una maggiore reattività agli eventi interni mentre gli individui sono meno eccitabili da stimoli esterni. L’aumento della profondità del sonno può rappresentare un adattamento cronico al trauma. In linea con questa idea, Kaminer e Lavie17 descrivono il richiamo dei sogni diminuito di sopravvissuti all’Olocausto più resistenti., I comuni disturbi soggettivi del sonno dei pazienti possono riflettere una rottura di questo adattamento, ma con sufficiente resilienza per consentire il sonno intatto in un ambiente sicuro e neutro come un laboratorio del sonno.
Altri disturbi rari ma rilevanti con manifestazioni legate al sonno che possono confondere gli psichiatri includono l’epilessia correlata al sonno, che dovrebbe essere considerata per qualsiasi comportamento correlato al sonno che sia ricorrente, inappropriato e, soprattutto, stereotipato., La sindrome della testa esplosiva è una sensazione improvvisa di un forte rumore o di una “esplosione” violenta, anche se indolore, nella testa che si verifica quando la persona colpita si addormenta o si sveglia durante la notte. È un evento raro, benigno ma spaventoso durante la transizione tra veglia e sonno. Le allucinazioni legate al sonno possono essere correlate a narcolessia, farmaci bloccanti i recettori ß-adrenergici, demenza con corpi di Lewy, perdita visiva (allucinazioni di Charles Bonnet) e altre patologie cerebrali (allucinosi peduncolare).,
Disclosures:
Dr Hurwitz è direttore della medicina del sonno nella linea di servizio di salute mentale presso il Minneapolis Veterans Affairs Health Care System e assistente professore di psichiatria presso l’Università del Minnesota Medical School di Minneapolis. Dr Schenck è professore di Psichiatria presso l’Università del Minnesota Medical School e personale psichiatra presso il Minnesota Regional Sleep Disorders Center presso Hennepin County Medical Center di Minneapolis., Dr Khawaja è professore associato di Neurologia presso l’Università del Minnesota Medical School e direttore medico presso il Minnesota Regional Sleep Disorders Center. Gli autori non segnalano conflitti di interesse riguardanti l’oggetto di questo articolo.
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