Pes Planus Piedi piatti

Pes planus è la perdita dell’arco longitudinale mediale del piede. Può essere flessibile o rigido e si traduce in un appiattimento relativo della superficie plantare. La circostanza può essere permanente, o acquisita con tempo, infiammazione o altri problemi muscoloscheletrici. Il trattamento è generalmente necessario solo se la condizione è nuova, dolorosa o progressiva, o quando c’è una deformità fissa o altro problema associato.

Pes planus si riferisce specificamente alla perdita dell’arco nella struttura ossea del piede., Le persone con muscoli plantari ipertrofici del piede (ad esempio, camminatori a piedi nudi per tutta la vita) potrebbero sembrare avere piedi piatti, ma se i loro archi ossei sono normali, allora non hanno pes planus.

Gli archi del piede

Gli archi aggiungono elasticità e flessibilità al piede consentendo alla metà del piede di diffondersi e chiudersi. Aiutano il piede ad assorbire gli urti e produrre forza per spingere e regolare per bilanciare e camminare. Aiutano anche a distribuire il peso in modo uniforme intorno al piede e fungono da riserva di energia durante la corsa.,

L’analisi biomeccanica suggerisce che ci sono vantaggi e svantaggi sia per i piedi ad arco alto che per quelli ad arco basso: la tensione sulla fascia plantare e sui metatarsi è maggiore nel piede ad arco alto, mentre la tensione sul calcagno, sul navicolare e sul cuboide sono maggiori nel piede ad arco basso. Un mezzo felice è forse l’ideale.

Epidemiologia

Pes planus può verificarsi fino al 20% degli adulti, molti dei quali sono flessibili e non presentano difficoltà.,

Pes planus è comune nei bambini piccoli, che in genere hanno un arco longitudinale minimo con pronazione dell’avampiede e valgo del tallone sul cuscinetto di peso. Questo è presente in misura maggiore nei bambini di etnia africana. Gli studi suggeriscono circa il 45% dei bambini di età compresa tra 3-6 anni, con circa 5,5° di valgo, anche se la prevalenza diminuisce con l’età. La prevalenza di pes planus patologico in questo gruppo era inferiore all ‘ 1%. Una maggiore prevalenza è stata associata all’obesità e al genere maschile. La maggior parte dei bambini sviluppa un normale arco longitudinale all’età di 10 anni.,

Effetti del pes planus sulla dinamica del piede

Il collasso dell’arco longitudinale mediale evita il calcagno in relazione all’astragalo, in modo che il piede pronati. I pazienti affetti di solito hanno anche:

• Posizione in valgo del tallone e dell’avampiede (rivolto verso l’esterno); e
• Pronazione (rotolamento verso l’interno) del piede centrale, di solito indicato come ‘iperpronazione’.

L’iperpronazione sposta la trasmissione della forza medialmente mentre il peso viene trasferito in avanti sul piede che cammina., Questo può allungare i tessuti molli dietro il malleolo mediale (il tendine tibiale posteriore e il nervo tibiale posteriore) che può portare a tendinopatia e intrappolamento del nervo. L’arco collassato può anche allungare il legamento primaverile e la fascia plantare, portando alla fascite plantare. L’abduzione compensatoria dell’avampiede, insieme alla trasmissione alterata del peso attraverso il piede, può portare all’alluce valgo e alla metatarsalgia.

Tipi di pes planus

• Flessibile o fisso.
• Sviluppo, congenito o acquisito.,

Eziologia di pes planus

Pes planus nei bambini

• Pes planus può essere parte del normale sviluppo:
  • Può esserci lassità legamentosa, che è probabilmente determinata geneticamente.
  • I neonati hanno tipicamente un arco minimo. Nei neonati e nei bambini c’è un cuscinetto grasso sotto l’arco longitudinale mediale che lo protegge mentre l’arco si sviluppa e che si risolve tra i 2 ei 5 anni. I bambini sono quasi tutti piatti quando iniziano a camminare-la lassità intrinseca e la mancanza di controllo neuromuscolare lo compongono.,
  • Il 45% dei bambini di età compresa tra 3-6 anni ha appiattimento dell’arco lungo, con pronazione dell’avampiede e valgo del tallone sul cuscinetto di peso.
  • La maggior parte di questi bambini sviluppa spontaneamente un forte arco normale intorno all’età di 10 anni.
  • L’obesità nei bambini è significativamente correlata alla tendenza dell’arco longitudinale a collassare nella prima infanzia.
• Lo sviluppo anormale del piede, producendo pes planus, può essere dovuto a:
  • Problemi neurologici – ad esempio, paralisi cerebrale, poliomielite.,
  • Anomalie ossee-ad esempio, coalizione tarsale (fusione delle ossa tarsali), accessorio navicolare osso (un piccolo osso che si trova nel tendine tibiale posteriore, indebolendo il supporto per l’arco).
  • Lassità legamentosa-ad esempio, sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Marfan
  • Una piccola percentuale di pes planus flessibile non corregge con la crescita (pes planus fisiologico). Questi possono diventare rigidi se il pes planus porta a cambiamenti ossei.,

Pes planus fisiologico negli adulti

Circa il 20% degli adulti ha pes planus, la maggior parte dei quali manca di sviluppo fisiologico dell’arco, probabilmente a causa della lassità legamentosa. La maggior parte ha un piede flessibile e nessun sintomo. Tuttavia, se c’è anche contrattura del cordone del tallone, ci possono essere sintomi (vedere ‘Fattori che contribuiscono’, sotto).

Pes planus acquisito negli adulti

Ciò può essere dovuto alla ridotta resistenza dell’arco, all’aumento del carico o a una combinazione dei due.,

Fattori che riducono la forza dell’arco

• Disfunzione del tendine tibiale posteriore – una causa comune e importante, che si sviluppa a causa di degenerazione legata all’età, infiammazione, ipertensione, diabete, obesità, lesioni croniche e, occasionalmente, rottura traumatica. Il tendine tibiale posteriore è lo stabilizzatore dinamico primario del piede. La sua contrazione provoca flessione plantare e inversione, elevazione dell’arco plantare e bloccaggio delle articolazioni midtarsali. Ciò consente un funzionamento efficiente del gastrocnemio durante la deambulazione.
• Strappo del legamento primaverile (raro).,
• Rottura tibiale anteriore (rara).
• Un piede neuropatico-ad esempio, da diabete, poliomielite o altre neuropatie.
• Cambiamenti degenerativi legati all’età nelle articolazioni del piede e della caviglia:
• Artropatia infiammatoria-ad esempio, artrite reumatoide.
• Osteoartrite.
• Fratture.
• Anomalie ossee-ad esempio, coalizione tarsale.
• Altre anomalie ossee – ad esempio, deformità rotazionali, anomalie tibiali, coalizione (fusione) delle ossa tarsali, deformità dell’equino.,
• Lassità legamentosa-ad esempio, familiare, sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Down.

Fattori che aumentano il carico

• Calzature: scarpe che limitano il movimento della punta; tacchi alti (camminare a piedi nudi può essere protettivo.) Maggiore pronazione del piede si verifica quando si indossano scarpe rispetto a quando si cammina a piedi nudi. Le scarpe elevano il calcagno, accorciano il tendine di Achille e steccano efficacemente il piede, limitando così la contrazione muscolare durante la deambulazione., Ampi dati osservazionali suggeriscono che indossare scarpe durante l’infanzia è dannoso per lo sviluppo di un normale arco longitudinale e che le popolazioni senza scarpe hanno meno dolore cronico al piede.
• Un tendine di Achille stretto o muscoli del polpaccio (contrattura del cordone del tallone): questi possono aiutare a causare pes planus, o possono contribuire a sintomi come dolore al piede quando esiste pes planus esistente.
• Obesità: gli individui obesi hanno un’andatura alterata con eversione posteriore più estesa., Il peso corporeo più pesante provoca pressioni plantari più elevate, con il più grande effetto sotto l’arco longitudinale e le teste metatarsali.
• Gravidanza: ci sono prove che i cambiamenti endocrini della gravidanza (che aumentano la lassità legamentosa) possono predisporre al collasso degli archi del piede nelle donne che sono anche obese.
• Altri fattori che causano pronazione del piede-ad esempio, hip abductor debolezza e genu valgum.

Presentazione e valutazione

Anamnesi

I pazienti presentano tipicamente un notevole pes planus, preoccupazione parentale o dolore al piede.,

Nei bambini

• Storia appropriata all’età di preoccupazioni e sviluppo motorio.
• Storia del pse planus comprese eventuali modifiche.
• Storia dello sviluppo, in particolare lo sviluppo motorio (floppiness come un bambino, l’età in un primo momento a piedi, lo sviluppo a piedi, inciampare, regressione, in-toeing).
• Sintomi: capacità di camminare / correre e qualsiasi dolore al piede.
• Bambini più grandi: livello di attività fisica, partecipazione sportiva o evitamento.,
• Anamnesi muscoloscheletrica – dolore correlato all’esercizio fisico indicativo di sindrome da ipermobilità articolare benigna
• Anamnesi passata: altre malattie.
• Storia familiare di piedi piatti o di condizioni associate ad anomalie dei tessuti molli.

Negli adulti

• Stabilire se il pes planus è nuovo e se è simmetrico.
• Chiedi se c’è dolore al piede.
• Nota se c’è un’alterazione dell’andatura.
• Chiedere se ci sono altri sintomi degli arti inferiori o storia recente-ad esempio, dolore al ginocchio, tendinite di Achille, fascite plantare.,
• Anamnesi passata: considerare lesioni, altre malattie correlate (neurologiche, reumatologiche, muscolo-scheletriche).
• Nota occupazione e attività fisica.
• Se pes planus è nuovo, asimmetrico o doloroso, chiedi dei sintomi della disfunzione tibiale posteriore, che sono:
  • Dolore o gonfiore dietro il malleolo mediale e lungo il collo del piede.
  • Modifica della forma del piede.
  • Diminuendo la capacità di camminare e l’equilibrio.
  • Dolore su lunghe distanze a piedi.,

Esame

• Osservare il pes planus:
  • Con il paziente in piedi, guardare i piedi dall’alto e dietro e tutti i lati, notare quando non-peso-cuscinetto, quando peso-cuscinetto e quando si cammina. La perdita dell’arco è visibile in pes planus, con il lato mediale del piede vicino al suolo. Guarda i piedi da dietro-con pes planus il tallone si muove verso l’esterno (valgo) e le dita dei piedi possono anche essere rivolte verso l’esterno.
• Valutazione del piede:
• Stabilire se il piede è flessibile:
  • Chiedere al paziente di stare in punta di piedi., Con pes planus flessibile, questo rivelerà l’arco e il tallone si muoverà verso l’interno (posizione del varo).
  • Valutare dorsiflessione della caviglia e plantarflexion e rearfoot, midfoot e avampiede gamme di movimento.
  • Valutare il tendine di Achille-meno di 10° di dorsiflessione suggerisce contrattura del tendine di Achille.
  • Guarda le scarpe: i piedi piatti flessibili possono causare un’usura rapida e irregolare delle scarpe.
• Cerca segni di disfunzione tibiale posteriore:
  • Chiedi al paziente di fare 10 sollevamenti del tallone non supportati (stare su un piede in punta di piedi, non supportato)., I pazienti con disfunzione tibiale posteriore non saranno in grado di farlo.
  • Ulteriori valutazioni della disfunzione tibiale posteriore sono dettagliate nel riferimento sottostante.
• Valutare i problemi correlati, se rilevanti – ad esempio, neuropatia o artrite.
• Esame generale del sistema muscolo-scheletrico. Cerca prove di lassità articolare generalizzata, usando il punteggio di Beighton.
• Osservare l’andatura.,

Indagini

Il piede piatto pediatrico proforma è uno strumento per la valutazione del pes planus nella metà dell’infanzia, anche se non esiste ancora un algoritmo di trattamento chiaro e basato sull’evidenza.Tuttavia, nel complesso non esiste un quadro valutativo standardizzato e la condizione è confusa da più classificazioni, la maggior parte delle quali guarda l’arco, la posizione dei piedi e la flessibilità del piede. I metodi di valutazione usuali sono i raggi X, le impronte e le osservazioni visive.,

In alcuni casi, i raggi X del piede in piedi possono essere utili per mostrare il grado di deformità:

• La vista laterale in piedi mostra l’arco longitudinale e l’articolazione talo-navicolare.
• La vista AP in piedi mostra il grado di valgo del tallone (angolo talo-calcaneale).

Gestione

Trattamento nei bambini

Il trattamento del pes planus flessibile pediatrico è controverso; vi è un chiaro consenso sul fatto che la condizione si riduce con l’età e che la maggior parte dei bambini è asintomatica. Pochi piedi piatti pediatrici sono sintomatici, ma sono spesso trattati inutilmente.,

Dove sono indicate le ortesi del piede, gli apparecchi generici sono generalmente sufficienti. Le ortesi personalizzate devono essere riservate a:

• Bambini con dolore ai piedi e artrite.
• Morfologia insolita.
• Casi non rispondenti.

La chirurgia è raramente indicata per i bambini a meno che il pes planus non sia rigido. È necessario un approccio standardizzato di valutazione, classificazione e gestione.

Trattamento negli adulti

In molti casi, pes planus non richiede trattamento. I piedi piatti più flessibili sono asintomatici.,

• L’arco può svilupparsi spontaneamente nei bambini di età inferiore ai 10 anni con pes planus flessibile e nessuna altra condizione rilevante.
• Negli adulti, pes planus, che è presente da molto tempo, è flessibile, bilaterale, indolore e non progredisce, non richiede trattamento.

Pes planus sintomatico e inflessibile può richiedere un trattamento. Le opzioni iniziali includono la modifica dell’attività, calzature e ortesi, esercizi e farmaci (farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)). Le comorbidità devono essere identificate e gestite., Quando il trattamento è richiesto e le opzioni di trattamento non chirurgiche hanno fallito, viene considerato un intervento chirurgico. Considerare il rinvio o il trattamento se:

• Pes planus è fisso, nuovo, asimmetrico o in progressione.
• Dove c’è dolore al piede.
• Se il paziente ha un’altra malattia che può contribuire (ad esempio, neuropatia, artrite infiammatoria).
• C’è disfunzione tibiale posteriore. Questo dovrebbe essere trattato a sé stante: il trattamento può comportare riposo, FANS, plantari o interventi chirurgici.,

Trattamento non chirurgico

• Esercizio per piedi piatti-sono state utilizzate sia la camminata a piedi nudi che le attività prescritte.
• Allungamento del cordone del tallone, per allungare e allungare il tendine di Achille e i muscoli posteriori del polpaccio, poiché un tendine di Achille stretto tende a pronare il piede. Il paziente deve essere istruito come segue:
• Stare di fronte a un muro con le mani sulla parete a circa l’altezza degli occhi. Metti la gamba che vuoi allungare di un passo dietro l’altra gamba.,
• Mantenendo il tallone posteriore sul pavimento, piegare il ginocchio anteriore fino a sentire un tratto nella gamba posteriore.
• Tenere premuto il tratto per 15-30 secondi. Ripeti 2-4 volte. Fai questo esercizio 3-4 volte al giorno.
• Plantari (inserti o solette, spesso su misura):
• Questi di solito contengono un cuneo del tallone per correggere la deformità calcaneovalgus e un supporto per l’arco. Nei pazienti con pes planus fisso o artropatia, solette personalizzate possono aiutare ad alleviare i sintomi.,
• Nessuna evidenza di alto livello supporta l’uso di ortesi del piede per il pes planus flessibile negli adulti, sebbene prove di basso livello suggeriscano che le ortesi del piede migliorano il dolore e riducono l’eversione del piede posteriore, e ci sono prove leggermente migliori che migliorano la biomeccanica del piede quando si cammina. Sono necessarie ulteriori ricerche.
• I supporti per arco utilizzati senza correggere la contrattura del cordone del tallone possono peggiorare i sintomi.
• Ridurre i fattori che contribuiscono:
  • Indossare scarpe con tacchi bassi e dita larghe.
  • Perdere peso, se del caso.,
  • Fare esercizi per rafforzare i muscoli del piede – camminare a piedi nudi (se del caso), riccioli punta (flessione delle dita dei piedi) e tallone solleva (in piedi in punta di piedi).

Chirurgia

Gli obiettivi della chirurgia sono la riduzione / risoluzione del dolore e il riallineamento del piede.

Indicazioni comuni per la chirurgia sono:

• Paralisi cerebrale con un piede equinovalgus, per prevenire la progressione e la rottura del piede mediale. La fusione subtalare è efficace nei pazienti ambulatoriali, sebbene vi sia un alto tasso di recidiva.
• Pes planus rigido e doloroso.,
• Per prevenire la progressione-ad esempio, con un’articolazione Charcot.
• Disfunzione tibiale posteriore, in cui il trattamento non chirurgico non ha avuto successo.

Le possibili procedure chirurgiche includono:

• Procedure ricostruttive dei tessuti molli-ad esempio:
• Allungamento del tendine di Achille.
• Ricostruzione del tendine tibiale posteriore.
• Arthroereisis (una procedura controversa che comporta l’inserimento di un distanziatore nei tarsi del seno per ridurre la pronazione dell’articolazione subtalare).,
• Osteotomie ricostruttive-rearfoot, midfoot o avampiede, a seconda dell’allineamento-ad esempio, osteotomia calcaneale, per riallineare il posteriore del piede.
• Artrodesi:
• Artrodesi subtalare.
• Artrodesi tripla-di solito un salvataggio per un trattamento chirurgico fallito.

Complicanze e prognosi

Pes planus fisiologico

È generalmente accettato che il pes planus fisiologico non causi problemi significativi al piede.,

Tuttavia, alcuni autori suggeriscono che un’eccessiva pronazione del piede può contribuire allo sviluppo di dolore al piede e problemi al piede come:

• Disfunzione tibiale posteriore (perché l’iperpronazione allunga questo tendine).
• Alluce valgo (perché più peso è sopportato dai metatarsi mediali quando il piede iperprona).
• Metatarsalgia (per lo stesso motivo).
• Fascite plantare.
• Dolore al ginocchio: uno studio ha rilevato che le ortesi del piede pronte all’uso erano benefiche per il dolore patello-femorale., Un altro studio ha suggerito che la deformità del piede può essere collegata a una maggiore disabilità da osteoartrite del ginocchio.
• Pes planus può ridurre le caratteristiche ammortizzanti del piede, contribuendo potenzialmente alla lombalgia, sebbene possa essere protettivo contro la frattura da stress metatarsale.

Il ruolo di pes planus in questi problemi non è stato dimostrato.

Pes planus sintomatico o rigido

A seconda della causa, pes planus può deteriorarsi, con perdita dell’arco longitudinale che porta al collasso della parte centrale del piede., Con il deterioramento, un piede flessibile può diventare rigido e / o doloroso. Ciò può causare notevoli difficoltà a camminare e può richiedere un intervento chirurgico.

Le situazioni in cui il deterioramento è probabile senza trattamento includono:

• Neuropatia – ad esempio, con un’articolazione Charcot può esserci una rapida e progressiva perdita dell’arco.
• Disfunzione tibiale posteriore.
• Paralisi cerebrale.