Phantom Restless Legs Syndrome (Italiano)

Abstract

Background: Gli amputati spesso sperimentano un arto fantasma consistente nella vivida impressione che l’arto non solo sia ancora presente, ma in molti casi doloroso. Questi pazienti possono anche diventare pazienti affetti da sindrome delle gambe senza riposo (RLS); al contrario, un RLS preesistente può persistere dopo l’amputazione degli arti., Sommario: In questo breve saggio, i documenti su phantom RLS (PRLS) sono esaminati al fine di fornire elementi clinici per la diagnosi e il trattamento di questa particolare condizione. È rilevante che gli agonisti del recettore della dopamina abbiano prodotto una marcata riduzione dei sintomi RLS in tutti i casi segnalati. Messaggi chiave: pRLS conferma indirettamente la capacità innata del sistema nervoso centrale di mantenere un’immagine corporea interna primordiale responsabile delle sensazioni fantasma., Inoltre, è stato ipotizzato che le PRLS possano fornire indizi per una migliore comprensione di alcuni meccanismi alla base del dolore fantasma e per lo sviluppo di nuove strategie di trattamento.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Introduzione

L’amputazione degli arti è necessaria con alcune malattie vascolari, traumi, infezioni, cancro e il rischio di questa drammatica circostanza aumenta con l’età . Dopo un’amputazione dell’arto, la maggior parte dei pazienti sperimenta un arto fantasma, che consiste nella vivida impressione che l’arto non solo sia ancora presente ma, in molti casi, doloroso ., Inoltre, il 60-80% di tutti gli amputati a volte si sentono come se stessero gesticolando, si sentissero spasmi o addirittura provassero a raccogliere le cose. L’arto mancante si sente spesso più corto e può sentirsi come se fosse in una posizione distorta e dolorosa. Il dolore dell’arto fantasma può peggiorare a causa di ansia, stress e cambiamenti climatici e di solito è intermittente . La frequenza e l’intensità degli attacchi di solito diminuiscono nel tempo , ma il 70% dei fantasmi continua ad essere doloroso anche 25 anni dopo la perdita dell’arto .,

La fisiopatologia degli arti fantasma e dei disturbi correlati è complessa, inclusi i meccanismi periferici, spinali e probabilmente la maggior parte di tutti i meccanismi cerebrali . Infatti, studi di risonanza magnetica funzionale hanno dimostrato che i pazienti hanno sperimentato fenomeni di rimappatura corticale ., La maggior parte della riorganizzazione plastica si verifica come uno spostamento verso il basso dell’area dell’arto della corteccia nell’area della rappresentazione facciale sull’omuncolo di Penfield come si può dedurre dalle segnalazioni di scomparsa dell’esperienza dell’arto fantasma come conseguenza del verificarsi di lesioni cerebrali focali nella corteccia parietale controlaterale . A livello cellulare la neuroplasticità che è alla base dei processi di rimodellamento può coinvolgere sia la materia grigia attraverso la glicogenesi, la vascolarizzazione e la sinaptogenesi che la sostanza bianca che subisce germinazione assonale e mielinizzazione ., Tuttavia, la rimappatura non può spiegare tutti gli aspetti dell’esperienza dell’arto fantasma perché, ad esempio, gli arti fantasma si trovano occasionalmente in pazienti con assenza congenita di arti, il che implica che alcuni aspetti dell’immagine corporea sono specificati geneticamente e sopravvivono come arto fantasma ., L’assunzione di queste e molte altre nozioni in considerazione, Ramachandran e Hirstein hanno proposto un modello multifattoriale di origine degli arti fantasma, suggerendo che questa esperienza dipende dall’integrazione di coinvolgimenti da almeno 5 diverse fonti: (1) dal tronco neuromi, (2) dalla rimappatura, (3) il monitoraggio di corollario di scarico dal motore comandi per l’arto, (4) un primordiale e geneticamente determinato all’interno del corpo dell’immagine, e (5) vivida memoria somatica di sensazioni dolorose o la postura dell’originale arto riportati in phantom.,

Il quarto punto riporta in parte al concetto dell’esistenza di una neuromatrix, che sostituisce la sensazione corporea e ha un substrato geneticamente determinato che viene modificato dall’esperienza sensoriale . I sistemi somatosensoriali, limbici e talamocorticali sono i principali contributori a questa neurosignatura. La persistenza della neurosignatura, anche dopo l’amputazione di un arto (o del seno, del pene o di qualsiasi altra parte del corpo innervata ) potrebbe essere la causa di sensazioni fantasma e dolore., Il dolore fantasma può anche derivare da una riorganizzazione anormale nella neuromatrix a uno stato di dolore preesistente .

La sindrome delle gambe senza riposo (RLS) è caratterizzata da sensazioni di disagio, che di solito colpiscono le gambe, associate a una voglia di muoversi, con peggioramento a riposo, di sera e di notte . I sintomi di RLS causano disagio significativo o compromissione sociale, professionale, educativo o altre importanti aree di funzionamento dal suo impatto sul sonno, sulla vitalità, sulle attività quotidiane, sul comportamento, sulla cognizione o sull’umore ., Quando vi è incertezza riguardo alla diagnosi, le caratteristiche cliniche che supportano la RLS includono storia familiare di RLS tra parenti di primo grado, presenza di movimenti periodici degli arti durante il sonno (PLMS), mancanza di profonda sonnolenza diurna e riduzione dei sintomi, almeno inizialmente, con il trattamento dopaminergico . La fisiopatologia di RLS non è ancora chiara. Ci sono 2 principali cause putative per RLS che postulano il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (SNC) dopamina o ferro ., RLS può manifestarsi nella sua forma primaria quando altre cause sono escluse mediante esami di laboratorio e ha una storia familiare positiva. Al contrario, quando la RLS può essere spiegata dalla presenza di altre condizioni – come gravidanza, insufficienza renale, neuropatia – può essere considerata secondaria . La corteccia motoria può essere iperattiva in RLS a causa di un tono inibitorio diminuito di ingressi sottocorticali a livello dei gangli della base , con conseguente movimenti intenzionali come la voglia di muovere gli arti., Questa uscita motoria può attivare la discesa del sistema dopaminergico nello striato, con un conseguente verificarsi di movimenti periodici degli arti e movimenti virtuali concettualmente equivalenti negli arti fantasma .

Da una prima descrizione nel 1964 , è noto che alcuni amputati possono sperimentare un RLS fantasma (PRLS) nel contesto di una sindrome dell’arto fantasma.

Lo scopo di questo saggio è quello di rivedere gli articoli pubblicati su pRLS e quindi integrare le nozioni sulle sensazioni degli arti fantasma e RLS al fine di stabilire un possibile collegamento., Questa revisione mira anche a fornire elementi clinici pratici per la diagnosi e il trattamento di questa particolare condizione.

Metodi

Questa recensione include articoli pubblicati su riviste peer-reviewed, che sono stati identificati utilizzando il National Institutes of Health National Library of Medicine PubMed literature search system. I termini di ricerca erano la sindrome delle gambe senza riposo fantasma, la sindrome delle gambe senza riposo atipiche, l’arto amputato e le gambe senza riposo fantasma. I criteri di inclusione richiedevano che gli articoli di ricerca originali includessero la combinazione clinica di arti irrequieti e fantasma., I titoli e gli abstract degli studi recuperati sono stati esaminati in modo indipendente dagli autori 2 rispetto ai criteri di inclusione ed esclusione. L’articolo completo è stato consultato se vi erano aspetti degli abstract poco chiari e per la selezione finale degli articoli. Di un articolo scritto in svedese nel 1964 è stata trovata una sintesi soddisfacente in un documento successivo dello stesso autore che è stato poi incluso nella revisione, ma con riserve sui commenti a causa dell’incompletezza dei dati disponibili. Sono stati esclusi gli studi che non riportavano esplicitamente dati di aderenza.,

Risultati

La ricerca ha prodotto un gruppo finale di 7 studi che indagano le PRLS che sono elencate nella Tabella 1, incluse 5 segnalazioni di casi e 2 serie di casi che presentano, rispettivamente, 33 casi su 283 di possibili pRLS e 18 casi su 86 di peggioramento del dolore fantasma durante la notte, interpretabili almeno come imita le pRLS . Questo dà un totale di 66 casi nella letteratura internazionale fino ad oggi che possono essere presi in considerazione., Ci sono problemi evidenti sulle diagnosi della serie di casi 2 come già spiegato per lo studio di Brenning e per l’uso di un questionario non specificamente costruito per l’identificazione di RLS nello studio di Giummarra e Bradshaw . Questa sezione seguirà alcuni paragrafi: (1) questioni metodologiche riguardanti diagnosi e questionari; (2) l’utilità della neurofisiologia; (3) discriminazione tra forme primarie e secondarie di RLS e tra i casi in cui la sindrome era presente prima dell’amputazione degli arti o quelli in cui è apparsa più tardi; e (4) risposta ai farmaci.,

Criteri diagnostici e questionari di gravità

L’accuratezza diagnostica di RLS è un problema importante considerando che ogni singolo aspetto di questa malattia può applicarsi a una serie di altre condizioni . Pertanto, i criteri diagnostici del Gruppo di studio internazionale RLS devono essere soddisfatti e questo è stato il caso delle 5 segnalazioni di casi , ma tutti questi studi sono precedenti al 2014 e quindi agli attuali criteri diagnostici aggiornati ., Inoltre, è disponibile uno strumento facile da usare, che può essere applicato a tutti i pazienti con RLS per misurare la gravità della malattia per la valutazione clinica, la ricerca o gli studi terapeutici-la scala internazionale di valutazione del gruppo di studio RLS (IRLS)-che è stata trovata per avere alti livelli di coerenza interna, affidabilità inter – esaminatore, affidabilità test – retest su un periodo, In 3 dei 5 casi riportati in esame, l’IRLS è stato somministrato con un’indiscutibile utilità ex adiuvantibus nel valutare il beneficio sui sintomi RLS dall’assunzione di agonisti del recettore della dopamina. Nessuna scala di valutazione RLS è stata somministrata in 2 studi e questo limite metodologico è stato riconosciuto dagli autori di uno degli articoli., Nella serie di casi di Brenning, la diagnosi è affidata all’acume clinico dell’autore e la descrizione è quella di “sensazioni notturne di crampo alle gambe senza crampo muscolare simultaneo”; ciò riduce significativamente la possibilità di una valutazione approfondita dell’accuratezza diagnostica e della gravità clinica., Nello studio di Giummarra e Bradshaw, è stato utilizzato un questionario per qualificare il dolore che ha portato a evidenziare la presenza di 33 casi (13% del campione) con sensazioni spiacevoli degli arti durante la notte inducendo a supporre che alcuni potrebbero essere stati veri pazienti pRLS e alcuni altri imita pRLS. Con un’indagine più approfondita, 5 dei 33 casi hanno chiaramente soddisfatto i criteri diagnostici di RLS e, possibilmente, potrebbero non essere imitazioni., Si tratta di tutti casi di amputazione degli arti inferiori; i soggetti hanno riportato non solo un peggioramento del dolore notturno ma anche la sensazione di movimenti spontanei degli arti fantasma caratterizzati da strappi, spasmi, tremori che peggiorano quando si è sdraiati con la voglia di muoversi.

I risultati neurofisiologici

I dati polisonnografici (PSG) e ancora di più video-PSG (vPSG) sono utili in questo contesto per considerare la latenza prolungata del sonno e la ridotta efficienza del sonno ., Inoltre, nel pre-dormitum, vPSG può mostrare che i pazienti presentano irrequietezza motoria a letto con stretching, irrequietezza, lancio e rotazione dei ceppi . PSG permette anche di rilevare PLMS, che sono spesso osservati in chi soffre di RLS e sono associati con l’eccitazione dal sonno . Hanno caratteristiche molto specifiche che consistono in episodi ripetitivi di attività di movimento delle gambe (almeno 4 di fila) con una durata fino a 10 s e un intervallo di inter-movimento di 10-90 s ., Il numero di PLMS, quantificato dall’indice PLMS, diminuisce dopo un’adeguata terapia ed è un buon marcatore oggettivo dell’efficacia degli agonisti del recettore della dopamina sui sintomi RLS . Negli amputati, i PLM possono essere registrati dall’arto illeso o dai ceppi . Tre dei 5 casi riportati includono una valutazione neurofisiologica che consente una valutazione più approfondita delle loro caratteristiche fisiopatologiche.

PRLS primario e secondario

Entrambi Nishida et al. e Vetrugno et al. pazienti descritti con pRLS secondaria a insufficienza renale cronica., Le altre 3 segnalazioni riguardano forme primarie della malattia . Il paziente descritto da Nishida et al. era l’unico che aveva una diagnosi di RLS prima dell’amputazione con una persistenza post-operatoria dei sintomi.

Il paziente descritto da Hanna et al. è stato prima posto su metoclopramide a causa di gastroparesi correlata al diabete e reflusso gastroesofageo e poi ha sviluppato segni classici della malattia di Parkinson (PD), prevalentemente sul lato sinistro, tra cui rigidità, bradicinesia e grave tremore del braccio sinistro a riposo.,

Risposta alla terapia con agonisti del recettore della dopamina

La terapia con agonisti del recettore della dopamina ha prodotto una marcata riduzione dei sintomi della pRLS con punteggi più bassi a IRLS e diminuzione dell’indice PLMS . Il paziente descritto da Dempewolf et al. è stato trattato con pramipexolo 0,18 mg / die, levodopa, tilidina, gabapentin, amitriptilina e tutti questi farmaci sono stati presto sospesi per i loro effetti collaterali sul sensorio; tuttavia, il pramipexolo, fino a quando non è stato usato, ha prodotto un beneficio sui sintomi pRLS.

Discussione

Il numero di casi di PRLS nella letteratura internazionale è ancora limitato., Sono necessari ulteriori rapporti e studi clinici per migliorare le nostre conoscenze su questo particolare fenomeno. Nelle relazioni future, sarà molto importante diagnosticare le PRLS applicando rigorosamente i criteri internazionali standard, nonché con l’uso del questionario di gravità RLS convalidato (IRLS) e con la registrazione vPSG al basale e durante il follow-up (mancano ancora studi di follow-up di lunga durata). Tre degli studi riportati qui hanno utilizzato sia questionari che neurofisiologia .

Ci sono almeno 3 tipi indiretti di evidenza di una compromissione del SNC durante la pRLS.,

(1) I sintomi irrequieti preesistenti persistevano anche dopo l’amputazione dell’arto interessato, suggerendo che l’area responsabile di questo caso di RLS correlato alla malattia renale allo stadio terminale potrebbe essere a livello spinale o nel SNC superiore .

(2) Come introdotto sopra, è stato riportato un caso di PRLS con una successiva insorgenza di PD innescata da metoclopramide . L’asimmetria dei sintomi parkinsoniani suggerisce che la metoclopramide possa aver favorito l’emergere di una PD sottostante/subclinica., Pertanto, si può supporre che questo soggetto avesse uno stato centrale carente di dopamina che lo predisponeva sia a RLS che a PD. Gli autori di questo interessante rapporto propongono quindi di espandere lo spettro dei fenomeni degli arti fantasma per includere pRLS.

(3) Il sistema dopaminergico sembra svolgere un ruolo centrale nella fisiopatologia di RLS, basato sulla dimostrazione dell’efficacia della terapia con L-Dopa e agonisti del recettore della dopamina per i sintomi di RLS . Gli agonisti del recettore della dopamina hanno prodotto una marcata riduzione dei sintomi della pRLS ., In RLS, gli studi anatomopatologici, del liquido cerebrospinale e di imaging hanno mostrato una riduzione del contenuto di ferro cerebrale a livello della substantia nigra e nel talamo, che include diverse reti sensomotorie e limbiche/nocicettive. Ciò potrebbe innescare una conseguente disfunzione metabolica delle vie dopaminergiche mesolimbiche e nigrostriatali e, a sua volta, una disregolazione delle reti limbiche e sensomotorie all’interno del sistema dopaminergico nel cervello . Queste sono anche strutture che contribuiscono alla neurosignatura dei fenomeni fantasma ., In dettaglio, con un’analisi della risonanza magnetica 3-dimensionale ad alta risoluzione, il confronto tra pazienti RLS e controlli normali ha rivelato una significativa diminuzione regionale del volume di materia grigia nella corteccia somatosensoriale primaria biemisferica, che si estendeva ulteriormente nelle aree motorie primarie del lato sinistro e tutti i cluster correlati sia alla gravità dei sintomi RLS che alla durata della malattia . Inoltre, la delineazione della potenziale interruzione del tratto cerebrale della sostanza bianca in RLS è stata studiata mediante imaging quantitativo del tensore di diffusione basato su tutto il cervello in pazienti con la forma idiopatica., Il calcolo dell’anisotropia frazionaria regionale è stato incluso, come marcatore quantitativo dell’integrità della sostanza bianca. Anisotropia frazionaria ridotta è stata osservata in pazienti RLS bihemisferically, in prossimità delle cortecce motorie e somatosensoriali primarie e associate, che sono aree cerebrali la cui riorganizzazione gioca un ruolo fondamentale nei meccanismi alla base del dolore dell’arto fantasma . Questa scoperta consente di supporre che le aree cerebrali responsabili di RLS e dolore agli arti fantasma potrebbero sovrapporsi., Giummarra e Bradshaw hanno riportato chiare somiglianze nei sintomi sensoriali del dolore agli arti fantasma e dell’RLS e hanno suggerito che un modello di RLS potrebbe fornire nuove intuizioni sui meccanismi alla base del dolore fantasma con cambiamenti centrali associati a una riorganizzazione anormale nella neuromatrix a uno stato di dolore preesistente . Definire i meccanismi alla base del dolore fantasma può finalmente suggerire progressi nel suo trattamento .,

Infine, prendendo in considerazione l’intera conoscenza della pRLS, è possibile ipotizzare che possa essere inclusa nell’ampia area della patologia neuropsichiatrica dove l’auto-percezione preesistente rimane stabilmente in uno stato anomalo, come nel caso di persone anoressiche che continuano a percepirsi grasse nonostante il loro stato cachettico .,

Conclusioni

Nel complesso, i rapporti esaminati in questo breve saggio sottolineano che RLS può essere parte dello spettro dei fenomeni degli arti fantasma, confermando indirettamente che il cervello mantiene una neurosignatura, anche dopo l’amputazione degli arti, responsabile della spiacevole esperienza., La metodologia e i risultati dell’interessante studio di Giummarra e Bradshaw indicano inevitabilmente la necessità di una corretta differenziazione tra RLS e RLS imita mediante il corretto uso di criteri diagnostici aggiornati e vPSG per la misurazione dei PLMS prima e dopo l’introduzione di un’adeguata terapia farmacologica. Gli studi sono ora giustificati per testare l’ipotesi che RLS possa essere, almeno in parte, un modello di dolore nella popolazione del dolore cronico. La tabella 2 riassume questo e alcuni altri obiettivi di ricerca derivanti da questa breve rassegna.

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