Un uomo di 19 anni è stato indirizzato dall’ospedale pediatrico per un follow-up in corso presso un servizio di psicosi di intervento precoce per adulti. Nonostante 2 anni di trattamento per la schizofrenia, il suo risultato è stato scarso a causa della scarsa aderenza ai farmaci e dell’abuso di sostanze ricorrenti. All’età di 16 anni ha iniziato il trattamento con stimolanti per sospetto disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD). A causa di preoccupazioni per l’uso eccessivo / abuso, lo stimolante è stato interrotto durante il suo recente ricovero in ospedale per psicosi., Ha insistito per riavviare uno stimolante, dicendo che non era in grado di funzionare o recuperare senza di loro.
La prevalenza stimata di ADHD è del 5,9% -7,1% 1 nei bambini e negli adolescenti e del 2,5% -5% negli adulti.1,2 È associato a una sostanziale compromissione funzionale dell’infanzia ed è un predittore di svantaggi che si estendono fino all’età adulta.3 Nonostante non ci siano studi epidemiologici controllati che misurino l’ADHD comorbida e la schizofrenia, le prove suggeriscono che i bambini e gli adolescenti con ADHD4 e i loro familiari 5 hanno maggiori probabilità di sviluppare disturbi psicotici.
Stimolanti (ad es.,, metilfenidato e anfetamine) sono il trattamento farmacologico più comune per ADHD.6 Poiché si pensa spesso che gli stimolanti funzionino antagonisticamente con gli antipsicotici attraverso azioni opposte sulla dopamina (DA), i medici possono diffidare dell’uso di stimolanti in pazienti con o a rischio di psicosi. Sfortunatamente, pochi studi controllati hanno valutato se gli stimolanti peggiorano il decorso della malattia nei pazienti con psicosi e non ci sono linee guida chiare per i medici.,
L’evidenza che si oppone all’uso di stimolanti in pazienti con psicosi include la precipitazione di psicosi acuta in persone con e senza una storia di psicosi con dosi di anfetamine sovraterapeutiche e inversione con antipsicotici.8 A dosi di stimolanti terapeutici, diversi casi descrivono la psicosi come un evento avverso nei bambini, negli adulti e negli anziani;9 inoltre, i dati di revisione più vecchi dimostrano un peggioramento dei sintomi psicotici nel 40% delle persone con schizofrenia.,10
Al contrario, le case report11,12 e i dati di revisione sistematica13 mostrano un uso efficace dello stimolante senza peggiorare i sintomi positivi e persino migliorare i sintomi negativi. Una comprensione sfumata dell’azione antipsicotica e stimolante sulla segnalazione DA suggerisce come questi farmaci possano effettivamente funzionare sinergicamente.14,15 I sintomi positivi della schizofrenia sono correlati ad un aumento della segnalazione DA fasica nella via mesolimbica.15 Gli antipsicotici riducono questa segnalazione bloccando i recettori postsinaptici DA D2., A dosi terapeutiche, gli stimolanti riducono anche la segnalazione DA fasica stimolando autorecettori DA presinaptici. Tuttavia, a dosi sopra-terapeutiche, gli stimolanti aumentano la segnalazione DA fasica.15 Questo può spiegare perché gli stimolanti ad alte dosi possono peggiorare la psicosi, mentre le dosi terapeutiche non possono e possono anche rivelarsi utili.
Senza dati di rischio chiari, i medici dovrebbero procedere con attenzione ed empiricamente. Il fondamento del trattamento inizia con una diagnosi accurata di ADHD., La disattenzione è comune durante la fase prodromica della schizofrenia16 e, senza una valutazione completa, può essere erroneamente attribuita al più comune ADHD.17 La diagnosi di ADHD richiede sintomi che iniziano prima dell’età di 12 anni,18 quindi la disattenzione adolescenziale che precede la psicosi suggerisce un’eziologia prodromica. La storia dei sintomi dovrebbe essere supportata da informazioni collaterali provenienti da più operatori sanitari e impostazioni e idealmente supportata dai risultati della valutazione cognitiva o psicoeducativa.
Se viene stabilita la comorbidità, trattare prima la psicosi., Ciò chiarirà il contributo dei sintomi psicotici trattabili al deterioramento cognitivo e funzionale del paziente e stabilirà una linea di base da cui giudicare se i trattamenti ADHD possono esacerbare o migliorare i sintomi. Se la disattenzione clinicamente significativa persiste dopo il trattamento con psicosi, prendere in considerazione opzioni di trattamento non stimolanti,tra cui atomoxetine19 o buproprion, 7 e interventi non farmacologici, come la psicoeducazione e la terapia cognitivo-comportamentale.,20,21
Se i sintomi dell’ADHD persistono, prendere in considerazione uno studio stimolante supportato da psicoeducazione per il paziente e la famiglia su potenziali eventi avversi, inclusa la psicosi.22 Valutazioni pre-post paziente e caregiver dei sintomi di ADHD, o collaborando con un farmacista su uno studio placebo crossover in cieco, può valutare l’efficacia del trattamento. Se l’abuso o la diversione dello stimolante è una preoccupazione, la raccolta/consegna quotidiana del farmaco può attenuare questo rischio. Se la psicosi peggiora, interrompere lo stimolante.23,24 I sintomi si risolvono in genere entro 2-7 giorni.,24 Rechallenging può essere successful9 e considerato in quelli con i sintomi severi di ADHD.23
L’ADHD è una condizione comune e probabilmente una comorbidità comune con la schizofrenia. Le raccomandazioni di cui sopra si basano su prove disponibili limitate. Studi controllati che esaminano i rischi di trattare o non trattare l’ADHD in quelli con psicosi sono necessari per aiutare a navigare in questa sfida clinica.
