L’incidenza della nefrolitiasi in tutto il mondo è di circa l ‘ 1%. Negli Stati Uniti, la prevalenza è aumentata dal 3,2% negli 1970 al 5,2% negli 1990.1 Uno studio recente suggerisce che la prevalenza della malattia della pietra continua ad aumentare, in particolare nelle donne, che si pensa sia dovuta a cambiamenti nella dieta e nello stile di vita.2 I costi associati alla valutazione e alla gestione della nefrolitiasi negli Stati Uniti sono stati stimati in $1.83 miliardi.3 I tassi di recidiva per la malattia di pietra sono alti., Dopo una pietra iniziale, c’è una probabilità da 30% a 50% di formare una seconda pietra entro 5 anni.
Dato l’alto tasso di recidiva dopo un primo episodio di calcoli, è necessaria una valutazione metabolica iniziale per cercare le cause sottostanti della nefrolitiasi. Nei pazienti che presentano un singolo episodio di pietra, deve essere effettuata una valutazione del rischio per determinare l’entità della valutazione (Figura 1). Ci sono una serie di fattori associati ad un aumentato rischio di formazione di calcoli ricorrenti (Tabella 1). Questi includono condizioni mediche come il diabete o una storia familiare di calcoli renali., Inoltre, alcuni farmaci, come il topiramato e la guaifenesina, possono anche contribuire alla formazione di calcoli. L’obesità è anche un importante fattore di rischio per la nefrolitiasi.4 I pazienti con uno qualsiasi di questi fattori di rischio devono essere considerati a rischio e devono essere sottoposti a una valutazione metabolica standard (SME) (Tabella 2). Inoltre, i formatori di pietre ricorrenti dovrebbero essere sottoposti a una PMI. Per i formatori di pietre per la prima volta senza fattori di rischio, deve essere eseguita una valutazione di screening che consiste in una storia approfondita, chimiche di base del siero e un’analisi delle urine. Anche le pietre raccolte dovrebbero essere inviate per l’analisi.,
Algoritmo per la valutazione diagnostica.,ic acido (UA) > 600 mg/giorno
la formazione di Pietra risultati da super saturazione delle urine con pietra formando sali., Ci sono anche alcuni inibitori urinari che aiutano a impedire ai sali di cristallizzare e formare pietre. Uno degli inibitori più potenti e importanti dell’ossalato di calcio e della formazione di calcoli di acido urico è il citrato. La PMI consiste in due raccolte di urina di 24 ore che vengono analizzate per anomalie urinarie che contribuiscono alla formazione di calcoli, come livelli elevati di sali formanti pietre o bassi livelli di inibitori della formazione di calcoli. Una causa fisiologica o ambientale sottostante per la nefrolitiasi può essere determinata nel 97% dei casi.,
Indipendentemente dall’anomalia metabolica sottostante, devono essere raccomandate alcune modifiche dietetiche. I pazienti devono essere incoraggiati ad aumentare l’assunzione di liquidi a più di 3 L/die per mantenere una produzione di urina di almeno 2,5 L/die.5 L’assunzione di sodio e ossalato nella dieta deve essere limitata. I pazienti devono anche essere istruiti a ridurre al minimo il consumo di proteine animali. In generale, l’assunzione di calcio non deve essere limitata anche in quelli con ipercalcuria., La raccomandazione per i pazienti con ipercalcuria dovrebbe essere un modesto apporto di calcio, circa 800 mg / die, o da 2 a 3 porzioni di latticini al giorno.
L’ipercalcuria è definita come calcio urinario superiore a 250 mg / die. La causa più comune di calcio urinario elevato è l’ipercalcuria assorbente. Nei pazienti con un elevato livello di calcio sierico e ipercalcuria, deve essere perseguito un work-up per l’iperparatiroidismo. Per i pazienti con un modesto aumento del calcio nelle urine e un aumento del sodio nelle urine, può essere offerto uno studio di restrizione del sodio come trattamento iniziale., Per i pazienti con sodio urinario normale o calcio urinario marcatamente elevato, così come quelli che falliscono la restrizione di sodio, la gestione farmacologica con un diuretico tiazidico è il trattamento di scelta. Gli agenti più comuni utilizzati sono indapamide da 1,25 a 2,5 mg / die o clortalidone da 25 a 50 mg/die. Quando si utilizzano questi agenti, la supplementazione di potassio deve essere fornita a causa della preoccupazione per l’ipopotassiemia. Il citrato di potassio (Urocit® – K 15, Mission Pharmacal, San Antonio, TX) è l’agente preferito in quanto aumenterà anche il citrato urinario., Tipicamente, una dose iniziale sarebbe Urocit-K 15 mEq con la colazione e 30 mEq con la cena. Per i pazienti con pH urinario elevato (> 6.5), il cloruro di potassio può essere sostituito dal citrato di potassio a causa di una preoccupazione di eccessiva alcalinizzazione.
Elevati livelli di acido urico nelle urine possono causare nefrolitiasi iperuricosurica di ossalato di calcio. L’iperuricosuria è definita come livelli di acido urico urinario superiori a 800 mg / die. I pazienti devono essere consigliati di limitare l’assunzione di proteine animali a 6-8 once al giorno., Se i livelli di acido urico non riescono a correggere con misure conservative, può essere prescritto allopurinolo 300 mg/die.6 Il citrato di potassio è un’alternativa all’allopurinolo.7 Urocit-K 15 mEq con colazione e cena può essere utile nei pazienti con iperuricosuria modesta, in particolare quelli con ipocitraturia.
Il citrato è un importante inibitore della formazione di calcoli. Inibisce la cristallizzazione del sale di calcio e aumenta il pH urinario agendo come tampone. L’ipocitraturia, definita come citrato urinario inferiore a 500 mg / die, è un fattore di rischio per la nefrolitiasi del calcio., È stato dimostrato che il citrato di potassio riduce i tassi di formazione di calcoli del 96% nei pazienti con ipocitraturia.8 La risposta al citrato di potassio ha anche dimostrato di essere durevole.9 Con una mediana di 41 mesi di follow-up, i livelli di pH urinario e citrato sono rimasti significativamente più alti nei pazienti trattati con citrato di potassio rispetto ai valori di pretrattamento. Il citrato di potassio ha anche ridotto significativamente il tasso di formazione di calcoli in questo studio clinico a lungo termine (Figura 2). Il dosaggio deve essere titolato con un obiettivo di un livello di citrato urinario superiore a 500 mg/die., Urocit-K è stato recentemente formulato in una compressa da 15 mEq, fornendo una maggiore flessibilità di dosaggio e il potenziale per ridurre il numero totale di compresse necessarie. Una dose iniziale ragionevole per ipocitraturia modesta sarebbe un Urocit-K 15 mEq con colazione e cena. Per i pazienti con ipocitraturia più significativa, la raccomandazione è per Urocit-K 15 mEq con colazione e 30 mEq con cena.
Tassi di formazione di calcoli pretrattamento e posttrattamento con citrato di potassio.,9
La nefrolitiasi idiopatica dell’acido urico è comunemente associata a diatesi gottosa o basso pH urinario. L’alcalinizzazione dell’urina non solo può impedire la formazione di futuri calcoli di acido urico, ma può potenzialmente dissolvere le pietre esistenti. L’obiettivo dell’alcalinizzazione dovrebbe essere un pH urinario compreso tra 6,0 e 6,5. Questo è meglio ottenuto con citrato di potassio. Urocit-K viene solitamente prescritto con una dose compresa tra 15 e 30 mEq a colazione e cena. La dose può essere titolata per ottenere il pH desiderato., Nei casi in cui i pazienti continuano a formare calcoli di acido urico nonostante un’adeguata alcalinizzazione, o se i livelli sierici di acido urico superano 8 mg/dL, allopurinolo 300 mg/die può essere aggiunto.
Il citrato di potassio ha anche un ruolo nel trattamento delle pietre di cistina. I pazienti con calcoli di cistina devono essere istruiti ad aumentare l’assunzione di liquidi per mantenere un volume di urina superiore a 4 L/die. Inoltre, il citrato di potassio deve essere prescritto per mantenere il pH urinario tra 6,5 e 7,0. La dose abituale sarebbe Urocit-K 15 a 30 mEq con colazione e cena., La tiopronina (Thiola®, Mission Pharmacal) deve essere iniziata quando la concentrazione di cistina è superiore a 250 mg/L. La Tiola viene iniziata a 200 mg due volte al giorno. La dose viene aggiustata per mantenere concentrazioni di cistina urinaria inferiori a 200 mg/L.
I calcoli di infezione, o calcoli di struvite, sono associati a batteri che spaccano l’ureasi. I pazienti spesso presentano infezioni ricorrenti del tratto urinario e grandi pietre. I pazienti con un’analisi della pietra che rivela 100% struvite spesso non richiedono una PMI., Se sono presenti fattori di rischio o se c’è un componente della nefrolitiasi del calcio sull’analisi della pietra, dovrebbe essere considerata una PMI. Il trattamento delle pietre infette consiste nella rimozione completa della pietra. I pazienti devono anche essere posti su antibiotici profilattici. L’acido acetoidrossamico (Lithostat®, Mission Pharmacal) è un inibitore dell’ureasi utile nei pazienti in cui l’intera pietra non può essere rimossa o nei pazienti con infezione persistente. È prescritto alla dose di 250 mg due volte al giorno. Eventuali anomalie metaboliche associate riscontrate in una PMI devono essere trattate in modo appropriato.,
La nefrolitiasi è un problema comune associato a costi significativi per il sistema sanitario. La prevalenza della nefrolitiasi continua ad aumentare. Senza interventi, il rischio di recidiva è elevato. I formatori di pietre ricorrenti e i formatori di pietre per la prima volta con fattori di rischio per la ricorrenza dovrebbero essere sottoposti a una PMI. Un’eziologia sottostante per la formazione di calcoli può essere trovata nel 97% dei pazienti. Una volta rilevata un’anomalia metabolica, è possibile iniziare una terapia medica mirata (Figura 3).10 La maggior parte dei farmaci utilizzati per prevenire la recidiva di pietra sono ben tollerati e altamente efficaci., In particolare, il citrato di potassio può ridurre i tassi di formazione di calcoli fino al 96% e ha effetti a lungo termine durevoli. Una nuova formulazione di citrato di potassio, Urocit-K 15 MEQ compresse, aumenta la flessibilità di dosaggio che porta a una migliore conformità e tollerabilità.
Gestione medica della nefrolitiasi dall’ABC della gestione medica delle pietre.,10
Punti principali
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A causa degli alti tassi di recidiva dopo un episodio di pietra per la prima volta, si raccomanda una valutazione metabolica iniziale per cercare le cause alla base della nefrolitiasi. I fattori di rischio includono il diabete o una storia familiare di calcoli renali, l’uso di farmaci come il topiramato e la guaifenesina e l’obesità.
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Indipendentemente dall’anomalia metabolica, si raccomandano modifiche dietetiche e un aumento dell’assunzione di liquidi., I pazienti devono limitare l’assunzione di sodio e ossalato e ridurre al minimo il consumo di proteine animali. L’assunzione di calcio non deve essere limitata.
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Elevati livelli di acido urico nelle urine possono causare nefrolitiasi iperuricosurica di ossalato di calcio. I pazienti devono limitare l’assunzione di proteine animali a 6-8 once al giorno. Se i livelli di acido urico non riescono a correggere con misure conservative, allopurinolo 300 mg/die può essere prescritto. Il citrato di potassio è anche un’alternativa all’allopurinolo.
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La terapia medica mirata può essere iniziata una volta trovata un’anomalia metabolica., I farmaci usati per prevenire la ricorrenza della pietra sono ben tollerati e altamente efficaci. Il citrato di potassio può ridurre i tassi di formazione di calcoli fino al 96% e ha effetti a lungo termine durevoli. Urocit-K 15®, una nuova formulazione di citrato di potassio, aumenta la flessibilità di dosaggio portando a una migliore conformità e tollerabilità.
