Discussione
La fibrillazione atriale è una delle aritmie comuni associate a condizioni cardiache reumatiche e non reumatiche. L’incidenza aumenta effettivamente dallo 0,2% intorno all’età di 30 anni al 2,3% intorno agli 80 anni con un rapporto maschio / femmina di 2:11,2 Lo studio mostra che l’età media era di circa 44,2 anni sebbene il 58% fosse al di sopra dell’età di 40 anni. Questa media è inferiore ai dati osservati in altri studi in cui la maggior parte dei casi era superiore a 60 anni.,2,3 Il rapporto maschio-femmina nello studio di 5: 1 è stato sorprendente anche se questo non indica l’effettiva incidenza della fibrillazione atriale nella comunità nel suo complesso. La fascia di età inferiore potrebbe essere dovuta a una politica di gestione aggressiva da parte dei cardiologi per prevenire complicazioni nei pazienti più giovani con fibrillazione atriale. Le due femmine nello studio erano anche giovani, rispettivamente di 35 e 42 anni., Come altri studi, l’ipertensione e la cardiopatia ischemica erano la causa più comune della fibrillazione atriale nel gruppo che aveva la cardioversione e questa costituiva il 75% delle cause nel presente studio. Nello studio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), il 70,2% era iperteso e il 38,2% aveva cardiopatia ischemica.11
Tutti i pazienti hanno avuto ecocardiografia transtoracica e questo ha rivelato trombi nell’atrio sinistro di 8 dei pazienti., Studi ecocardiografici hanno dimostrato che l’ampio atrio sinistro, i trombi nell’atrio sinistro e le ridotte velocità di picco nell’atrio sinistro sono alti rischi di tromboembolia.12,13
La scarsa funzionalità ventricolare sinistra nel 33% dei pazienti ha anche aumentato il rischio di tromboembolia. Tutti i pazienti sono stati completamente anticoagulati per un minimo di tre settimane, con INR terapeutico prima di essere indirizzati per cardioversione., Gli studi hanno dimostrato che l’ecocardiografo transesofageo può ridurre il periodo di anticoagulazione in quanto è più efficace nella diagnosi di trombi e quindi nei pazienti con un basso rischio di tromboemboli.12,13,14 Questi pazienti sono quindi cardiovertiti prima senza timore di tromboembolia. Nessuno dei pazienti aveva l’ecocardiografia transesofagea nel nostro studio e quindi aveva bisogno di una terapia prolungata con anticoagulanti prima che fossero ritenuti sicuri per la cardioversione. I pazienti dello studio in corso hanno avuto fibrillazione atriale per una durata media di 4,3 ± 1.,56 mesi prima che fossero indirizzati per cardioversione elettrica.
Tutti i pazienti erano in terapia antiaritmica senza un adeguato controllo del ritmo, sebbene la frequenza ventricolare fosse stata ridotta nella maggior parte dei casi. C’è una controversia sul fatto che i pazienti debbano avere il controllo della frequenza ventricolare o essere convertiti in ritmo sinusale. Il metodo di controllo del ritmo è costoso ed è più probabile che produca effetti collaterali con i farmaci utilizzati.,11,15,16 Questi studi non hanno trovato alcun vantaggio del controllo del ritmo sul controllo della velocità nel migliorare la funzione cardiovascolare specialmente in situazioni in cui la frequenza ventricolare è ben controllata. Tuttavia fenomeno tromboembolico sono ridotti con l’istituzione del ritmo sinusale.15,16 La sedazione cosciente viene utilizzata per fornire condizioni ottimali prima della cardioversione elettrica. Questo è di solito dato da anestesisti o cardiologi se sono stati addestrati in questa procedura., Midazolam, una benzodiazepina, è relativamente sicuro per la sedazione cosciente e può essere combinato con propofol se l’emodinamica è normale.17,18 La scelta di farmaci sedativi a breve durata d’azione consente ai pazienti di svegliarsi presto e in alcuni paesi i pazienti vengono dimessi lo stesso giorno dopo la cardioversione elettrica. Etomidate e midazolam sono stati utilizzati con successo dai cardiologi da soli durante la cardioversione senza la necessità dei servizi di un anestesista.Tuttavia la combinazione di sedativi con potenti oppiacei può causare grave depressione respiratoria e può essere pericolosa in mani inesperte.,
L’energia cumulativa media utilizzata durante la cardioversione elettrica è stata di 384,4 ±167,7 J. Questo è simile ad altri studi in cui sono stati utilizzati defibrillatori monofasici.17,18 Joglar et al d’altra parte hanno utilizzato un’energia cumulativa di 615 ± 385 J quando l’energia iniziale era 100J.19 Quando l’energia iniziale era 360 J l’energia cummlativa ridotta a 414 ± 176J. Il tasso di successo utilizzando un’energia iniziale di 100J del 75% nello studio attuale era simile allo studio di Figuiredo dove il tasso di successo era tra il 70-75%.,17 Joglar è stato comunque in grado di raggiungere un tasso di successo del 90% nel suo studio e questo è aumentato al 100% quando ha usato un’energia iniziale di 360J.19 Si raccomanda che l’energia iniziale dovrebbe essere intorno a 200J per ottenere tassi di successo più elevati con la cardioversione.17-19 Defibrillatori bifasici hanno dimostrato di fornire un migliore successo di oltre il 90% con molto meno fabbisogno energetico.,20 Con il monitoraggio utilizzato durante lo studio non ci sono state complicazioni durante la cardioversione elettrica sebbene siano state descritte bradicardia, tachicardia ventricolare, ustioni, oversedatiion e altre complicanze.21,22 L’evidenza mostra che post-cardioversione, il ritmo sinusale viene mantenuto con l’uso di amiodarone, sotalolo, propafenone e alcuni β-bloccanti.7,8 Sei dei pazienti continuano con amiodarone come principale antiaritmico e sono ancora in ritmo sinusale. Tutti i pazienti continuano ancora sul loro warfarin compresi quelli che sono in ritmo sinusale., Il dilemma di fronte ai cardiologi è quando o se fermare gli anticoagulanti. Gli studi hanno mostrato un po ‘ più di ictus trombotici in pazienti che vengono tolti anticoagulanti dopo il controllo del ritmo.11,15
