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Discussione

L’approccio alle masse surrenali bilaterali differisce da quello delle masse unilaterali a causa di alcune differenze nelle eziologie sottostanti, maggiore ruolo della genetica nei tumori bilaterali e considerazione dell’IA nella gestione di questi pazienti (3). Tuttavia, la letteratura sulle masse surrenali bilaterali è limitata alle segnalazioni di casi e ad una singola serie di 18 pazienti (5). Quindi, l’approccio sistematico ai pazienti con masse surrenali bilaterali rimane da definire., La nostra serie è la più grande serie riportata di masse surrenali bilaterali al meglio delle nostre conoscenze e fornisce una panoramica della presentazione clinica, della valutazione e della gestione di questo disturbo non comune.

Abbiamo confrontato i nostri risultati con quelli descritti da Zhou e colleghi (5) (l’unica serie istopatologicamente confermata riportata) (Tabella 2). Nonostante la differenza nella dimensione del campione, le due coorti erano comparabili nelle caratteristiche basali. Simile ai nostri risultati, feocromocitoma era la diagnosi principale e linfomi presentati con la più grande dimensione del tumore nella loro coorte pure., Tuttavia, una differenza sorprendente è la minore incidenza di bilateralità nel sottoinsieme complessivo di pazienti con masse surrenali nella loro coorte (18/565, 3,2%) rispetto alla nostra coorte (70/560, 12,5%). La ragione di questa disparità rimane sconosciuta. Un’altra differenza è l’assenza di eziologie non neoplastiche come cisti e infezioni nella loro coorte che potrebbero essere attribuibili a piccole dimensioni del campione. Gli autori hanno attribuito l’assenza di tubercolosi surrenale alla sua incidenza in declino (5)., Abbiamo anche notato la diminuzione dell’incidenza della tubercolosi surrenalica, come la maggioranza (15/19) dei casi di tubercolosi surrenalica presentati prima dell’anno 2007. Tuttavia la tubercolosi surrenalica bilaterale continua ad essere una causa comune di AI nel mondo in via di sviluppo (12).

I feocromocitomi bilaterali, la diagnosi principale nella nostra coorte, sono noti per avere un’associazione familiare e / o sindromica. In uno studio su 314 pazienti, Amar e colleghi hanno riportato un’associazione familiare e/o sindromica significativamente maggiore (31/41, 75.,6%) nei pazienti con feocromocitomi bilaterali, rispetto a quelli con feocromocitomi unilaterali (49/223, 21.9%) (13). Allo stesso modo, due terzi (14/21) dei nostri pazienti con feocromocitomi bilaterali avevano un’associazione familiare/sindromica. La diagnosi di feocromocitoma potrebbe essere fatta biochimicamente in quanto tutti, tranne due, avevano evidenza di eccesso di catecolamina. Questi due pazienti con diagnosi istopatologicamente provata avevano VMA urinaria normale. Ciò esemplifica la sensibilità ben descritta della VMA urinaria rispetto a quella di PFMN e PFNMN (64% vs 100%) (14).,

La tubercolosi surrenalica era la seconda diagnosi principale nella nostra coorte. La dimensione surrenale media nella nostra coorte era di 2,1±0,7 cm (intervallo 1,0–4,0 cm) e 10 pazienti (52,6%) avevano evidenza di calcificazione della massa surrenale (unilaterale e/o bilaterale). I nostri risultati sono simili a quelli di Guo e colleghi che hanno riferito che il 90% della loro coorte di 42 pazienti con tubercolosi surrenalica ha ghiandole surrenali ingrossate bilateralmente con dimensioni medie di 2,0 ±1,0 cm (intervallo 0,9–4,5 cm) a destra, 2,1±1,2 cm (intervallo 1,0–6,2 cm) a sinistra e evidenza di calcificazione nel 50% dei pazienti (12). Tutti i nostri pazienti avevano prove di IA., Nei pazienti con masse surrenali bilaterali con AI, è stato suggerito che l’evidenza di tubercolosi extra-surrenale elimina la necessità di biopsia surrenalica (15). Seguendo un approccio conservativo simile, avevamo bisogno di una biopsia solo in un terzo dei nostri pazienti. Tuttavia, un paziente con istoplasmosi surrenalica è stato inizialmente maltrattato con farmaci anti-tubercolosi prima che fosse rivelata la vera diagnosi e quindi la biopsia surrenalica eseguita per la mancata risposta al trattamento anti-tubercolosi. Anche l’approccio conservativo che causa ritardi nella diagnosi e potenziali maltrattamenti è stato descritto in precedenza (5)., Questo caso sottolinea la cautela per questo approccio. Un’altra preoccupazione che rende importante la biopsia è il fatto che il 12% dei pazienti potrebbe non avere prove di tubercolosi extra-surrenale (16).

Il PAL bilaterale ha costituito la terza diagnosi comune nella nostra coorte e quattro pazienti hanno fatto parte della coorte precedentemente pubblicata dal nostro centro (17). Le caratteristiche dei nostri pazienti con PAL erano simili a quelle descritte da Rashidi e colleghi nella loro revisione sistematica di 187 pazienti PAL (18)., Simile alla loro descrizione, abbiamo scoperto che il nostro PAL coorte era più vecchio, con prevalenza del sesso maschile (Maschio: Femmina 3.0 nella nostra serie vs 1.8 nella loro revisione), sintomatico di presentazione (dolore e AI), grandi masse (dimensione media di 5,5 cm nella nostra serie vs 8cm nella loro revisione), da lieve a moderato aumento del contrasto in TC, e la presenza di AI (71% nella nostra serie vs 61% nella loro revisione).

Le metastasi surrenali erano rare nella nostra serie (5%). L’incidenza delle metastasi surrenali è comprensibilmente più alta (30-70%) nelle serie oncologiche rispetto alle serie non oncologiche (0-20%) (19)., Nessuno dei pazienti della nostra coorte aveva una storia di malignità. Ciò potrebbe spiegare la minore incidenza nella nostra serie in quanto quei pazienti con masse surrenali e un tumore primario noto potrebbero non essere stati indirizzati a noi, specialmente in assenza di AI. Nella nostra serie, il tumore primario è rimasto occulto dopo la valutazione in un paziente. Tutti e quattro i pazienti con metastasi surrenali (dimensione media 4cm) sono stati rilevati incidentalmente, quando imaged per dolore addominale e nessuno aveva AI alla presentazione., La rarità di AI in pazienti con la metastasi adrenale bilaterale inoltre è riferita da Lam e dai colleghi nella loro grande coorte di 464 pazienti con la metastasi adrenale (bilaterale di 50%), in cui hanno trovato l’incidenza di AI per essere <2%. Tuttavia, la dimensione media delle lesioni nella loro coorte era di 2 cm (19). La differenziazione radiologica dagli adenomi è stata possibile in questi pazienti in quanto avevano scarso washout di contrasto all’imaging ritardato. Meno prevalenza di adenomi nella nostra coorte può essere spiegata dal pregiudizio di riferimento.,

Essendo un centro endocrino terziario, i pazienti con grandi masse surrenali sintomatiche avrebbero potuto essere indirizzati preferenzialmente. In sub-analisi, abbiamo trovato alcune caratteristiche, vale a dire l’età, la presentazione sintomatica, la durata dei sintomi, la natura dei sintomi, lo stato biochimico del cortisolo e la dimensione della lesione tendono a segregare e suggerire una diagnosi specifica. I pazienti con feocromocitoma / tubercolosi erano significativamente più giovani di quelli con linfoma / metastasi (Fig. 2 BIS)., La presentazione sintomatica complessiva è stata più comune con la presentazione asintomatica accidentale osservata solo in pazienti con PBMAH, cisti e pazienti familiari con feocromocitoma che sono stati rilevati durante lo screening. I pazienti con feocromocitoma / tubercolosi avevano una durata dei sintomi più lunga (settimane o mesi) rispetto a quelli con linfoma / metastasi (mesi o anni) (Fig. 2 TER). La natura dei sintomi era variabile con la maggior parte dei pazienti con feocromocitoma (ad eccezione di quelli diagnosticati attraverso lo screening familiare) che avevano incantesimi iperadrenergici e/o dolore addominale., I sintomi dell’IA sono stati osservati in quasi tutti i pazienti con masse infettive (tubercolosi e istoplasmosi) e metà dei pazienti con linfomi. Il dolore addominale era il sintomo presentante in pazienti con metastasi, linfomi e pochi pazienti con feocromocitoma. L’ipercortisolismo biochimico è stato osservato solo nei pazienti con PBMAH, mentre l’ipocortisolismo è stato documentato in tutti i pazienti con masse infettive e in alcuni pazienti con linfoma. In particolare, nessuno dei pazienti con metastasi aveva AI. Minore dimensione della massa è stata osservata nella tubercolosi (2,1 cm) rispetto a quella osservata nel linfoma (5.,5 cm), feocromocitoma (4,8 cm) e metastasi (4 cm) (Fig. 2). Gli adenomi bilaterali sono stati rilevati incidentalmente e non secretori. Nonostante queste caratteristiche suggestive, nessun singolo o combinazione di parametri clinici potrebbe soddisfare il requisito statistico di ricavare un punteggio clinico per suggerire una diagnosi preoperatoria non invasiva. Quindi il nostro tentativo di suggerire un algoritmo clinico per l’approccio alle masse bilaterali è influenzato da quello per l’incidentaloma surrenale unilaterale., Poiché la natura secretoria e la malignità sono le due caratteristiche che richiedono l’intervento chirurgico, il primo passo nella valutazione dovrebbe essere una storia dettagliata, una storia familiare pertinente (per le sindromi genetiche associate ai feocromocitomi) e un esame fisico per cercare l’evidenza di sovrasecrezione ormonale, infezione o malignità. Le masse ipersecretorie devono essere gestite in base alla rispettiva diagnosi. Nei pazienti ipo – o normocortisolemici, le caratteristiche TC indicative di una diagnosi specifica devono guidare il trattamento., In assenza di questi, devono essere ricercate altre evidenze sistemiche per la tubercolosi extra-surrenale o la neoplasia maligna primaria. La biopsia surrenale dovrebbe fornire la diagnosi nei casi rimanenti. La figura 3 descrive l’algoritmo suggerito per avvicinarsi alle masse surrenali bilaterali.

Il nostro studio ha alcune limitazioni. La natura retrospettiva dello studio e il fatto che i pazienti inclusi sono stati osservati per un lungo periodo di tempo hanno portato a eterogeneità in alcuni parametri biochimici (catecolamine) e radiologici (assenza di protocollo surrenale CECT in molti pazienti)., Un’altra limitazione è stata l’assenza di studi CT di follow-up per dimostrare la risoluzione nella tubercolosi surrenalica. L’assenza di valutazione dell’asse dell’aldosterone (non eseguita in laboratorio interno) è un’altra limitazione. Tuttavia, tutti i pazienti ipertesi nella nostra coorte avevano feocromocitoma e nei restanti pazienti, la diagnosi specifica è stata raggiunta in tutti tranne tre pazienti con adenomi (normotesi) in cui la valutazione dell’asse aldosterone non avrebbe dovuto essere eseguita., L’aldosteronismo primario è una causa di incidentaloma surrenale in meno dell ‘ 1% dei pazienti e l’incidenza dovrebbe essere ulteriormente inferiore nella coorte di masse bilaterali. Tuttavia, la valutazione dell’asse dell’aldosterone dovrebbe essere una parte del workup dei pazienti ipertesi con masse surrenali (20).

In conclusione, l’eziologia delle masse surrenali bilaterali nel centro endocrino non oncologico è comunemente feocromocitoma seguito da tubercolosi, linfomi, metastasi e adenomi. Feocromocitomi presenti in età più giovane con incantesimi iperadrenergici., I feocromocitomi bilaterali puntano fortemente verso l’associazione familiare / sindromica. La tubercolosi surrenale ha prolungato la presentazione sintomatica con le caratteristiche prominenti di AI ed ha più piccole masse che possono essere calcificate. Il linfoma si presenta nei maschi più anziani con breve durata del dolore addominale con / senza AI e dimensioni maggiori sull’imaging. Presentazione sintomatica di breve durata e assenza di punto AI verso metastasi. La rilevazione accidentale, la natura non secretoria e le piccole dimensioni statiche sono una caratteristica degli adenomi., Nella valutazione della massa surrenale bilaterale, l’età alla presentazione, la presentazione dei sintomi, la dimensione della lesione e le caratteristiche biochimiche sono utili nel delineare varie eziologie sottostanti.