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Discussione

La prognosi a lungo termine nei pazienti con STEMI richiede ancora un miglioramento in futuro. Sono già state create diverse scale e fattori che predicono i risultati ospedalieri e tardivi . La maggior parte delle scale utilizzate nella previsione della mortalità mancano di aspetti angiografici e procedurali ., Uno dei fattori che influenzano l’efficacia a lungo termine degli interventi percutanei è il tipo di stent utilizzato per la procedura. Nonostante le precedenti apprensioni riguardanti gli stent a rilascio di farmaci (DES), si sono rivelati sicuri ed efficienti, anche nel trattamento di pazienti con sindromi coronariche acute . I DES hanno una restenosi significativamente limitata, che potenzialmente può migliorare la prognosi dei pazienti; tuttavia, i dati riguardanti l’influenza della restenosi sulla mortalità sono equivoci ., Tuttavia, sembra che la presenza della malattia coronarica stessa e il suo avanzamento siano più importanti nella prognosi rispetto alla comparsa di restenosi, che può essere trattata efficacemente oggi . Non abbiamo valutato l’influenza del tipo di stent sulla mortalità nel nostro studio. Tuttavia, non vi sono state differenze per quanto riguarda la prevalenza di DES nei gruppi confrontati (Tabella 1).

Va tenuto presente che la malattia che colpisce diversi segmenti e arterie può portare a risultati diversi., La posizione di una lesione nel LAD potrebbe essere di fondamentale importanza nella prognosi dei pazienti con STEMI, a causa del fatto che l’occlusione del LAD prossimale è correlata a danni più estesi del muscolo cardiaco e quindi a esiti peggiori . Tuttavia, la posizione dell’occlusione del LAD non presentava differenze nella nostra analisi, che si riflette anche nella mancanza di differenziazione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro, un esponente diretto del livello di compromissione del ventricolo sinistro. L’arteria Cx è la nave colpevole meno frequente tra i pazienti trattati in modo invasivo per STEMI ., Inoltre, i pazienti con occlusione Cx hanno meno probabilità di presentare elevazione del segmento ST, quindi rimangono sottodiagnosticati. Tuttavia, non è stato stabilito se l’esito differisce a seconda che la stenosi sia nella Cx o RCA, nei pazienti con STEMI anteriore trattati in modo invasivo. Nello studio presentato, abbiamo scoperto che i pazienti con restringimento della Cx presentano risultati peggiori. La spiegazione di tale osservazione non è stata chiaramente definita. I pazienti con restringimento del LAD di solito hanno una circolazione collaterale dall’arteria RCA., Pertanto, il restringimento della RCA nei pazienti con STEMI anteriore dovrebbe portare a un peggiore riflusso compensativo al LAD occluso, influenzando l’esito più della stenosi Cx. Inoltre, alcuni studi hanno suggerito che lo STEMI correlato alla Cx è di solito più piccolo rispetto allo STEMI correlato alla RCA . Tale osservazione non deve essere riferita alla popolazione generale di pazienti con STEMI fino a quando non viene presa in considerazione la dominanza delle arterie coronarie. Veltman et al. ha riferito che la prognosi dei pazienti STEMI durante un follow-up di 30 giorni è peggiore nel caso di dominanza dell’arteria coronaria sinistra., Secondo l’osservazione citata, le discrepanze nella prognosi possono derivare dalla dominanza di un’arteria e non direttamente dal tipo di arteria—Cx o RCA. Nello studio presentato, la prevalenza della dominanza destra era simile nei due gruppi, quindi potrebbe non costituire una spiegazione per le differenze nella mortalità. D’altra parte, le differenze nella mortalità possono derivare dal fatto che la stenosi Cx in pazienti con STEMI anteriore può essere interpretata come un equivalente della malattia principale sinistra, portando a risultati peggiori., Tuttavia, tutti i pazienti nel nostro studio sono stati sottoposti a procedure PCI staged e sono stati completamente rivascolarizzati. Ciò è di fondamentale importanza tenendo conto del dibattito sulla giustificazione della rivascolarizzazione completa in STEMI. Le ultime pubblicazioni hanno dimostrato che i pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica completa nella fase acuta dello STEMI hanno una prognosi migliore rispetto agli altri . Questi studi sollevano controversie, principalmente a causa del fatto che i risultati sono incoerenti con i risultati di grandi studi e meta-analisi ., Gli studi recentemente presentati e ampiamente discussi sembrano sostenere solo la giustificazione della rivascolarizzazione completa nei pazienti con infarto miocardico per quanto riguarda l’aspetto del miglioramento della prognosi. Tuttavia, non riportano il tempo ottimale di rivascolarizzazione completa. Indubbiamente, ci saranno fornite ulteriori informazioni da grandi studi randomizzati in corso, ad esempio lo studio completo. Nello studio presentato, la rivascolarizzazione graduale è stata eseguita durante un periodo di 1 mese in tutti i soggetti. Di conseguenza, non dovrebbe influenzare le differenze di mortalità tra i gruppi., Indipendentemente da tale trattamento, la prognosi dei pazienti con stenosi Cx era peggiore. Scarsi risultati del gruppo Cx di pazienti possono infine derivare da cambiamenti ECG mancanti al momento della riocclusione Cx durante l’osservazione. Ciò suggerisce che l’ECG a 12 derivazioni da solo spesso non è sufficiente per la diagnosi di pazienti con sospetta occlusione o restringimento della Cx. Secondo gli autori, ciò potrebbe derivare dal fatto che la reocclusione della Cx elettrocardiograficamente asintomatica durante il follow-up potrebbe essere più comune che nel caso della RCA., Il problema si riferisce al follow-up a lungo termine e non solo al periodo anteriore correlato all’infarto. Ciò può derivare dalla progressione dell’aterosclerosi, dall’accelerazione del restringimento nei vasi già malati e infine dall’ischemia miocardica. Inoltre, può essere causato da occlusione acuta correlata alla rottura della placca aterosclerotica in quell’arteria. Tuttavia, queste sono solo ipotesi non confermate. Pertanto, dovremmo essere consapevoli delle caratteristiche dell’occlusione Cx diverse dall’elevazione del segmento ST, come la depressione isolata del segmento ST nei cavi precordiali (il più grande nei cavi V2 e V3) ., Secondo i nostri risultati, i pazienti con STEMI anteriore e stenosi Cx rappresentano un gruppo che richiede una valutazione approfondita durante il periodo di follow-up. CX è un’arteria coronaria che richiede particolare attenzione perché la sua stenosi nei pazienti con STEMI anteriore trattati con PCI del RAGAZZO porta ad una prognosi peggiore rispetto ai pazienti con restringimento RCA.

Questo studio ha alcune limitazioni. Il primo è il numero relativamente piccolo di pazienti. Tuttavia, per ottenere un gruppo omogeneo di pazienti, abbiamo studiato 3121 pazienti consecutivi con STEMI., La correlazione osservata potrebbe essere confermata in futuro con studi prospettici e più ampi sulla popolazione. Inoltre, abbiamo utilizzato la mortalità complessiva come endpoint, a causa del fatto che non è stato possibile definire la causa della morte in tutti i casi. Quindi, non siamo sicuri se tutti i decessi segnalati fossero cardiovascolari. Concludendo, un restringimento significativo della Cx porta a risultati peggiori rispetto al restringimento della RCA nei pazienti con STEMI trattati con PCI del LAD., Pertanto, i pazienti con restringimento del Cx devono essere trattati con maggiore cautela e richiedono un’attenzione speciale dopo lo STEMI anteriore trattato con PCI di LAD.