Abstract
L’intossicazione da acqua è una condizione rara caratterizzata da un consumo eccessivo di acqua. Può verificarsi in atleti impegnati in sport di resistenza, utenti di MDMA (ecstasy) e pazienti che ricevono nutrizione parenterale totale. Questo caso delinea l’intossicazione da acqua in un paziente con polidipsia psicogena. Quando viene superata la capacità del rene di compensare l’assunzione di acqua esagerata, i risultati dell’iperidratazione ipotonica., Le conseguenze possono comprendere mal di testa, cambiamenti comportamentali, debolezza muscolare, spasmi, vomito, confusione, irritabilità, sonnolenza e convulsioni. L’edema cerebrale può portare a danni cerebrali ed eventuale morte. In questo caso, la polidipsia psicogena ha portato a iponatremia significativa, edema cerebrale e convulsioni tonico-cloniche. Sono delineate diagnosi differenziali per l’iponatremia. L’eziologia della polidipsia psicogena è incerta, ma vengono esplorate ipotesi postulate., La polidipsia psicogena si verifica in un massimo del 20% dei pazienti psichiatrici e questo caso serve a ricordarci di essere consapevoli del consumo eccessivo di acqua.
1. Introduzione
L’intossicazione da acqua è una condizione rara caratterizzata da un consumo eccessivo di acqua. Nel caso descritto di seguito, è emerso come risultato di polidipsia psicogena. Altri scenari possono includere atleti impegnati in sport di resistenza, utenti di MDMA (ecstasy) e cause iatrogene, ad esempio pazienti che ricevono nutrizione parenterale totale., Questo caso descrive un paziente che, a seguito di polidipsia psicogena, ha sviluppato gravi conseguenze di iponatriemia. Con la polidipsia psicogena che si verifica fino al 20% dei pazienti psichiatrici, le conseguenze potenzialmente fatali non possono essere ignorate. Sebbene la polidipsia psicogena sia stata precedentemente descritta in letteratura, questo caso evidenzia il fatto che un sintomo comune può essere banalizzato se non evidenziato regolarmente. Crediamo che questo caso serva da promemoria di un’importante lezione clinica.
2., Presentazione del caso
Un uomo di 43 anni con una precedente diagnosi di disturbo bipolare e dipendenza da alcol è stato ammesso come paziente involontario. Era stato agitato ed era irritabile prima del ricovero, impegnandosi in comportamenti insoliti come soffiare fumo in faccia a suo figlio e prendere a calci l’animale domestico di famiglia. Ha ammesso di sentirsi paranoico che la gente stava parlando di lui e descritto scarso sonno, appetito, energia, e la concentrazione. Sembrava perplesso e disordinato di pensiero e mostrava scarsa perspicacia, esprimendo ripetutamente il desiderio di essere dimesso a casa., I farmaci al momento del ricovero includevano nortriptilina 30 mg nocte e zopiclone 7,5 mg nocte. Risperidone 3 mg nocte è stato iniziato.
Aveva avuto sei ricoveri in ospedale nei tre anni dalla sua diagnosi e aveva completato dodici sessioni di ECT per un episodio depressivo prolungato solo tre mesi prima di questa ammissione. Nel corso della sua ammissione, il suo comportamento è peggiorato in modo significativo. Si è rifiutato di prendersi cura di sé, ha esposto i suoi genitali in una serie di occasioni e ha tentato di masturbarsi di fronte a pazienti e personale., A causa del suo comportamento ingestibile, fu brevemente appartato in due occasioni. Risperidone è stato sostituito con olanzapina, nortriptilina è stata interrotta e valproato di sodio è stato iniziato.
È stato notato dal personale che il paziente stava consumando abbondanti quantità di acqua nel reparto. Egli è stato anche testimoniato di auto-indurre il vomito e, in discussione, ha dichiarato che stava bevendo eccessivamente al fine di indurre il vomito. Ha anche espresso preoccupazioni per la minzione frequente. I livelli di sodio sono stati controllati e sono risultati essere 128 mmol / L il giorno 40 del ricovero., Alla luce del suo crescente comportamento anomalo, è stata richiesta una TAC che è stata eseguita il giorno 53 del ricovero. Un rapporto verbale iniziale ha indicato che non sono state rilevate anomalie. Lo stesso giorno, il suo valproato di sodio è stato ridotto e successivamente interrotto il giorno 56, a causa della mancanza di risposta. Le note cliniche hanno indicato che il comportamento del paziente ha continuato a peggiorare. È diventato sempre più disinibito nei giorni successivi alla sua TAC, esponendosi al personale e agli altri pazienti., Il deterioramento del suo comportamento culminò nel suo urinare pubblicamente sul reparto e alla revisione legale della sua detenzione involontaria, riferì che Dio gli aveva ordinato di farlo.
Il giorno 57 del ricovero, il paziente è stato assistito da personale infermieristico che ha avuto un attacco tonico-clonico. Il medico di turno era presente nel reparto e fu immediatamente chiamata un’ambulanza. Il sequestro è stato prolungato, non riuscendo a rispondere a due somministrazioni di Diazepam rettale prima dell’arrivo dell’ambulanza., Il paziente è stato trasportato all’ospedale generale locale dove è stato sottoposto a una seconda TAC, mostrando un significativo edema cerebrale questa volta. Al momento del ricovero il suo livello di sodio era 108 mmol/L. È stato trattato in terapia intensiva per 6 giorni ed è stato dimesso a casa dopo la valutazione psichiatrica nell’ospedale generale. La sua cura psichiatrica è stata rilevata dal team di trattamento domiciliare locale. È rimasto senza convulsioni e viene trattato con successo nella comunità da un punto di vista della salute mentale. Non gli è stato offerto un follow – up medico generale.
3., Discussione
l’Iponatremia è definito come un plasma di sodio al di sotto del livello 135 mmol/L, ma i sintomi quali letargia, agitazione, disorientamento, in genere si verifica solo una volta che i livelli plasmatici di drop a 115-120 mmol/L. Sintomi di iponatremia si verificano raramente, a meno che i pazienti continuano a bere quantità eccessive di acqua (>10 litri/giorno) dopo un massimo di urina di diluizione è raggiunto (100 mOsm/kg con un minimo di osmolarità dell’urina) e l’ormone antidiuretico dei pazienti è completamente soppressa ., Quando viene superata la capacità del rene di compensare l’assunzione di acqua esagerata, i risultati dell’iperidratazione ipotonica. Le conseguenze possono comprendere mal di testa, cambiamenti comportamentali, debolezza muscolare, spasmi, vomito, confusione, irritabilità, sonnolenza e convulsioni. L’edema cerebrale può portare a danni cerebrali ed eventuale morte . Come nel caso descritto sopra, le crisi tonico-cloniche sono il sintomo di presentazione più comunemente identificato, che si verificano fino all ‘ 80% delle presentazioni iniziali .,
Le diagnosi differenziali per l’iponatriemia includono SIADH, diabete insipido, ipertiroidismo e eccesso di cortisolo. Anche il consumo di acqua estremo, come nel caso descritto, è implicato . La polidipsia psicogena è un disturbo che può portare a una significativa morbilità e mortalità e si verifica nel 6% al 20% dei pazienti psichiatrici . Sebbene la polidipsia psicogena sia relativamente comune in questa popolazione, solo da un quinto a un terzo dei pazienti polidipsici sperimenterà iponatriemia sintomatica . Un certo numero di disturbi psichiatrici sono stati collegati con polidipsia psicogena., Il disturbo psichiatrico più comunemente riportato è la schizofrenia cronica, ma può verificarsi anche in anoressia nervosa e depressione psicotica e psicosi bipolare . È stato trovato un collegamento specifico al precedente abuso di alcol, una diagnosi che, insieme al disturbo bipolare con sintomi psicotici, si applica al paziente descritto in questo rapporto. Quest’ultimo studio ha rilevato tassi di abuso di alcol oltre tre volte superiori nei pazienti schizofrenici con polidipsia rispetto a quelli senza.
L’eziologia della polidipsia psicogena è incerta ed è probabilmente multifattoriale ., L’escrezione di acqua alterata e l’intossicazione da acqua sono state notate nella letteratura psichiatrica del primo 20 ° secolo, prima dell’introduzione di farmaci antipsicotici. L’ormone antidiuretico, arginina vasopressina (AVP), è stato implicato. In circostanze normali, il cervello regola attentamente la concentrazione di soluto nei tessuti, mantenendolo in un intervallo molto ristretto controllando la secrezione di AVP dall’ipotalamo. Indipendentemente dall’assunzione di liquidi, questo sistema può regolare con precisione l’ambiente interno., L’evidenza suggerisce che il set point osmotico per la secrezione di AVP può essere inferiore nei pazienti con polidipsia e iponatriemia, portando a compromissione dell’escrezione di acqua. Lo stress psicologico e la psicosi acuta possono contribuire a questo ripristino transitorio dell’osmostato . Altre ipotesi postulate includono la stimolazione dei centri della sete con livelli elevati di dopamina, il bere per contrastare gli effetti collaterali anticolinergici dei farmaci psicotropi e i cambiamenti nella regolazione del feedback dell’asse ipotalamo-ipofisi indotti dalla polidipsia cronica .,
È stato riconosciuto che gli antipsicotici abbassano la soglia convulsiva , inclusa olanzapina, che è stata prescritta al paziente in questo studio . Questo potrebbe aver avuto un ruolo nel caso di cui sopra. Il paziente aveva avuto ECT tre mesi prima del ricovero, ma una ricerca in letteratura non è riuscita a indicare alcun legame tra ECT e iponatriemia. Nessun elettroencefalogramma era stato effettuato al basale. Il valproato di sodio, con le sue proprietà antiepilettiche, era stato interrotto il giorno prima che si verificasse la crisi., Interessante è anche l’osservazione che l’iponatremia può peggiorare i sintomi psicotici e i primi segni di carenza di sodio possono imitare la psicosi o il disturbo bipolare . Questo è stato più comunemente riconosciuto negli anziani, ma può applicarsi al paziente descritto, che era sufficientemente bene una volta che la sua iponatremia è stata corretta per essere trattata, anche se intensamente, nella comunità.
Questo caso evidenzia gli effetti potenzialmente catastrofici della polidipsia psicogena., Il fenomeno non è nuovo, ma questo caso evidenzia un punto di vista leggermente diverso che è che se l’iponatriemia è un risultato indipendente della polidipsia psicogena, o se effettivamente, di per sé, introduce un circolo vizioso, portando all’iponatriemia che causa molte delle sequele psichiatriche. Nel caso descritto, il comportamento del paziente si è significativamente deteriorato tra la data della sua normale TAC e il giorno della sua crisi., Il deterioramento è stato attribuito puramente alla sua psicosi, ma noi sosteniamo che si debba considerare la possibilità, in tali pazienti, che i sintomi siano generati da una causa fisica, l’iponatremia in questo caso, piuttosto che presumere che la malattia psichiatrica originale sia da biasimare.
Dato quanto sia comune la polidipsia psicogena, suggeriamo che l’indagine di routine dovrebbe essere fatta in un’eccessiva assunzione di acqua, sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale., Il personale infermieristico, che osserva i pazienti continuamente in un reparto, dovrebbe essere istruito sull’importanza del rilevamento e della gestione della condizione. Tenete a mente che la diagnosi differenziale dei sintomi di poliuria e polidipsia comprende diabete insipido e mellito, crisi addisoniana, sindrome di Conn e insufficienza renale cronica . In generale, i livelli di sodio tra 130 e 135 mmol / L sono asintomatici e le decisioni relative al rinvio o alla valutazione da parte di un team medico devono essere basate sulle condizioni generali del paziente., Il ricovero ospedaliero è generalmente necessario per molti pazienti con livelli di sodio inferiori a 130 mmol / L e per quasi tutti con sodio inferiore a 125 mmol/L. I segni neurologici in combinazione con iponatremia richiedono sempre un rinvio . Si deve prestare attenzione nella correzione dell’iponatremia poiché la mielinolisi pontina centrale può verificarsi se la correzione è eccessivamente rapida. Le linee guida suggeriscono un tasso di correzione inferiore a 10 mmol/L nel corso di 24 ore ., In termini di gestione della polidipsia psicogena persistente, le opzioni terapeutiche come la rigorosa restrizione dei liquidi e gli approcci comportamentali sono risultati efficaci nel ridurne la gravità .
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
