Raccomandazioni
La profilassi antibiotica è raccomandata con alcune procedure dentali,3,4,6,8,18 ma questo dovrebbe essere diretto contro l’organismo che infetta più probabilmente. Quando le procedure coinvolgono tessuti infetti o vengono eseguite su un paziente con una risposta dell’ospite compromessa, possono essere necessarie dosi aggiuntive o un regime pre e postoperatorio prescritto di antibiotici., L’accento dovrebbe essere posto sulla prevenzione delle malattie, sulla creazione di buone abitudini di assistenza sanitaria orale e sulle valutazioni di routine della salute orale attraverso una casa dentale. Ciò può impedire la necessità frequente dell’uso della terapia antibiotica e, quindi, diminuire i rischi di resistenza e di eventi avversi relativi all’uso degli antibiotici.8,19,20
Pazienti con condizioni cardiache
L’endocardite infettiva è un esempio di una complicanza non comune ma pericolosa per la vita derivante da batteriemia. L’incidenza di ricoveri pediatrici a causa di endocardite infettiva era compresa tra 0,05 e 0.,12 casi per 1000 ricoveri in uno studio multicentrico di ospedali per bambini statunitensi da 2003-2010. 4 Solo un numero limitato di specie batteriche è stato implicato nelle infezioni postoperatorie risultanti; Gli streptococchi del gruppo Viridans, le specie di Staphylococcus aureus e Enterococcus sono i principali microrganismi implicati in IE.3,4 Enterococcal e altri organismi come specie Haemophilus, specie Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e specie Kingella sono meno comuni.,4 Le attività quotidiane di routine come lo spazzolino da denti, il filo interdentale e la masticazione contribuiscono maggiormente all’incidenza della batteriemia rispetto alle procedure dentali.4 Pertanto, l’attenzione si è spostata dalla profilassi antibiotica all’enfasi sull’igiene orale e sulla prevenzione delle malattie orali.4,8,13,14,18,20
Nel 2007, l’American Heart Association (AHA) ha rivisto le sue linee guida per la prevenzione di IE e ridurre il rischio di produrre ceppi di batteri resistenti.,3 Le ragioni significative per la revisione includono3:
• “IE è molto più probabile che derivi da una frequente esposizione a batteriemie casuali associate alle attività quotidiane che da batteriemia causata da una procedura dentale, del tratto gastrointestinale o del tratto GU.”3 Le attività quotidiane includerebbero lo spazzolino da denti, il filo interdentale, la masticazione, l’uso di stuzzicadenti, l’uso di dispositivi di irrigazione dell’acqua e altre attività.
• “La profilassi può prevenire un numero estremamente piccolo di casi di IE se presenti, in individui che subiscono una procedura dentale, del tratto gastrointestinale o del tratto GU.,
* Il rischio di eventi avversi associati agli antibiotici supera il beneficio, se presente, della terapia antibiotica profilattica.
• Il mantenimento di una salute e un’igiene orale ottimali può ridurre l’incidenza di batteriemia dalle attività quotidiane ed è più importante degli antibiotici profilattici per una procedura dentale per ridurre il rischio di IE.”3
Le linee guida AHA si concentrano sulla profilassi antibiotica prima di alcune procedure dentali per i pazienti nel gruppo a più alto rischio (vedi Tabella 1 in PDF).,3,4,6 A livello globale, c’è ancora una mancanza di consenso per quanto riguarda il beneficio della profilassi antibiotica per la prevenzione dell’endocardite infettiva. Dal momento che il cambiamento nelle raccomandazioni, il tasso e l’incidenza di IE sono stati bassi.4
I bambini con cianosi con problemi parodontali specifici possono avere un aumentato rischio di IE, il che rende molto importante l’igiene orale ottimale.3,4,22 Pazienti a rischio con scarsa igiene orale e sanguinamento gengivale dopo attività di routine (ad esempio, spazzolatura dei denti) hanno mostrato un aumento dell’incidenza di batteriemia come misura per il rischio di IE.,3,22,23 L’attenzione dovrebbe essere focalizzata sul mantenimento di una buona igiene orale, esami odontoiatrici di routine, controllo delle infezioni per ridurre la batteriemia e scoraggiare il tatuaggio o il piercing piuttosto che affidarsi alla profilassi antibiotica per i pazienti a rischio.13,14,18-20.23 Questi pazienti e i loro genitori devono essere educati e motivati a mantenere l’igiene orale personale attraverso la rimozione quotidiana della placca, incluso il filo interdentale.,3 C’è un cambiamento nell’enfasi sul miglioramento dell’accesso alle cure dentistiche e alla salute orale nei pazienti con condizioni cardiache sottostanti ad alto rischio per IE e meno attenzione a una procedura dentale e alla copertura antibiotica.4 Le strategie di prevenzione professionale dovrebbero essere basate sul rischio valutato dell’individuo per la carie e la malattia parodontale.
Oltre a quelle diagnosi elencate nelle linee guida AHA, i pazienti con una storia riportata di uso di droghe per iniezione possono essere considerati a rischio di sviluppare IE in assenza di anomalie cardiache.,22 Pazienti dovrebbero anche essere scoraggiati dal tatuaggio e dal piercing.13,14,24 La consultazione con il medico del paziente può essere necessaria per determinare la suscettibilità alle infezioni batteremieinduced.
Gli antibiotici sono raccomandati per tutte le procedure dentali che comportano la manipolazione del tessuto gengivale o della regione periapicale dei denti o la perforazione della mucosa orale per i pazienti cardiaci con il più alto rischio3 (vedere Tabelle 1 e 2 in PDF). Regimi antibiotici specifici possono essere trovati nella Tabella 3 (vedi PDF)., I professionisti e i pazienti / genitori possono rivedere le linee guida AHA complete negli archivi della circolazione AHA3 (disponibili su “http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/116/15/1736”) per ulteriori informazioni di base e per discutere di circostanze speciali (ad esempio, pazienti già sottoposti a terapia antibiotica, pazienti in terapia anticoagulante).
Pazienti con immunità compromessa
I pazienti non cardiaci con un sistema immunitario compromesso possono essere a rischio di complicanze di batteriemia e infezione del sito distante a seguito di procedure dentali invasive., Le prove esistenti non supportano l’uso estensivo della profilassi antibiotica; la profilassi dovrebbe essere limitata ai pazienti immunocompromessi e a quelli ad alto rischio.19 La consultazione con il medico del paziente è raccomandata per la gestione dei pazienti con un sistema immunitario compromesso. Sebbene non ci siano dati sufficienti per supportare il suo uso, i pazienti ad alto rischio che devono essere considerati per l’uso della profilassi includono, ma non sono limitati a, quelli con13,14,25:
1. Immunosoppressione * secondaria a:
a. virus dell’immunodeficienza umana (HIV);
b., immunodeficienza combinata grave (SCID);
c. neutropenia;
d. chemioterapia del cancro; o
e. trapianto di cellule staminali ematopoietiche o di organi solidi.
2. Storia della radioterapia della testa e del collo.
3. Malattia autoimmune (ad es. artrite giovanile, lupus eritematoso sistemico).
* La discussione sulla profilassi antibiotica per i pazienti che ricevono terapia immunosoppressiva e/o radioterapia appare in un documento AAPD separato.26
4. Anemia falciforme.27
5. Asplenismo o stato post splenectomia.
6. Uso cronico di steroidi ad alta dose.
7., Diabete mellito incontrollato.
8. Terapia con bifosfenato.28,29
9. Emodialisi.
i Pazienti con shunt, cateteri vascolari fissi, dispositivi medici
L’AHA raccomanda la profilassi antibiotica per nonvalvular dispositivi, compresa la presenza di cateteri vascolari (ad esempio, linee centrali) e cardiovascolari impiantabili dispositivi elettronici (CIED), è indicato solo al momento del collocamento di questi dispositivi, al fine di prevenire l’infezione del sito chirurgico.,23,25 L’AHA non ha trovato prove convincenti che i microrganismi associati alle procedure dentali causino l’infezione di dispositivi CIED e non valvolari in qualsiasi momento dopo l’impianto.23,25 Le infezioni che si verificano dopo l’impianto del dispositivo più spesso sono causate da Staphylococcus aureus e stafilococchi coagulasi negativi o altri microrganismi che non sono di origine orale, ma sono associati
con l’impianto chirurgico o altre infezioni attive.23,29,30 La consultazione con il medico del bambino è raccomandata per la gestione di pazienti con dispositivi non valvolari.,
Gli shunt ventricoloatriali (VA), ventricolocardici (VC) o ventricolovenus (VV) per idrocefalo sono a rischio di infezioni indotte da batteriemia a causa del loro accesso vascolare.25,31
Al contrario, gli shunt ventricoloperitoneali (VP) non coinvolgono alcuna struttura vascolare e, di conseguenza, non richiedono profilassi antibiotica.25,31 La consultazione con il medico del bambino
è raccomandata per la gestione di pazienti con shunt vascolari.,
Pazienti con articolazioni protesiche
Per i pazienti con una storia di artroplastica articolare totale, infezioni ematogene profonde possono portare a complicazioni pericolose per la vita come una perdita dell’articolazione protesica o addirittura un aumento della morbilità e della mortalità.32,33 Dato il crescente rischio di sviluppare resistenza agli antibiotici e reazioni avverse, la profilassi antibiotica prima delle procedure dentali non è raccomandata nella prevenzione delle infezioni articolari protesiche.,5 La consultazione con il medico del bambino può essere necessaria per la gestione dei pazienti a rischio così come dei pazienti con altri dispositivi impiantati (ad esempio, aste di Harrington, dispositivi di fissaggio esterni).25,32-35
