Quando la signora N è venuto a Dr. John Hogan ufficio lo scorso agosto, era stato quasi tre mesi da quando si era sentita come se stessa. In precedenza completamente sana, la donna di 25 anni era stata afflitta da brividi, febbri e stanchezza incessante, a malapena in grado di trascinarsi nel suo lavoro in un ufficio contabilità di Boston. Più preoccupante, anche se, era il sottile liquido giallo drenante dalle cosce e la parte inferiore del suo seno., Non sapeva che questo era l’inizio di una saga che cambia la vita.
I sintomi della signora N erano iniziati poco più di due settimane dopo essere stata sottoposta a un’operazione nella Repubblica Dominicana lo scorso maggio. La chirurgia estetica – noto colloquialmente come un butt lift brasiliano – aveva comportato succhiare il grasso dalla pancia e parte bassa della schiena, poi iniettandolo nei glutei e cosce. Ha anche subito l’aumento del seno.
La clinica sembrava incontaminata, Ms. N successivamente trasmesso. Ha ricevuto un corso di una settimana di pillole antibiotiche dopo l’operazione e le ferite chirurgiche sembravano guarire bene., Come indicato dal medico, ha mantenuto le incisioni pulite, e non nuotare o utilizzare vasche idromassaggio.
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Solo pochi giorni dopo essere tornata nella sua casa vicino a Boston, ha iniziato a drenare il liquido dai suoi seni e cosce.
“Il mio primo giorno di ritorno al lavoro, ho notato che la mia camicia si sentiva bagnata”, ha detto la signora N in un’intervista a STAT. “Ho guardato nel mio reggiseno e ho visto questo liquido sottile.”Alcuni giorni, gli asciugamani che infilava nel reggiseno per assorbire il liquido si inzuppavano nel giro di un’ora o due.
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Intorno a questo stesso tempo, Ms., N notò grandi lividi sulle gambe; questi divennero rossi e dolorosamente dolorosi, a volte aprendosi di notte e rilasciando lo stesso fluido sottile.
” Pungeva come se qualcosa stesse cercando di spingere attraverso la mia pelle”, ha detto. “A volte mi svegliavo imbevuto di liquido.”
Era diventata estremamente affaticata — addormentandosi alle 5 del pomeriggio alcuni giorni — e stava alzando le febbri. Stava anche perdendo peso senza provare a farlo.
Preoccupato per questi sintomi, Ms., N è andato a vedere il suo medico di base, che ha preso campioni di questo fluido drenante e ha prescritto antibiotici, presumibilmente pensando che le piaghe drenanti derivassero da un’infezione postoperatoria standard. Nei prossimi mesi, i campioni mostrerebbero solo una spolverata dei tipi di batteri che normalmente vivono sulla pelle, come lo Staphylococcus aureus. I medici prescrivevano alla signora N vari tipi di pillole antibiotiche e, sebbene i suoi sintomi a volte migliorassero temporaneamente, tornavano sempre.,
In modo allarmante, le protesi mammarie al silicone anche eroso attraverso la sua pelle circa un mese dopo il suo intervento chirurgico; erano visibili attraverso l’incisione. Gli impianti sono stati rimossi in un ospedale nei sobborghi di Boston; il chirurgo ha detto la signora N pensava che potrebbero essere infettati. Sebbene le ferite siano state risciacquate con un antibiotico chiamato cefazolina, non sono stati inviati campioni per studi microbiologici.
La signora N sapeva di non sentirsi bene, ma i suoi medici non sembravano preoccupati.
“Mi dicevano tutti che era normale”, ha detto.
Mettere tutto insieme
Entro agosto 2016, Ms., N era stufo. Fu poi vista da Hogan, un collega in malattie infettive presso il Massachusetts General Hospital.
Nell’ufficio di Hogan, i suoi segni vitali erano normali; non aveva la febbre. All’esame, Hogan notò che l’apertura nella piega sotto il seno sinistro stava drenando qualcosa che era più sottile del pus, ma era comunque indicativo di infezione. Era allarmato dal modo in cui l’infezione aveva fori annoiati attraverso la carne della signora N.
” Aveva ulcere drenanti multiple separate dai siti chirurgici”, ha detto Hogan, che ha seguito da vicino la signora N da quel primo appuntamento., “Sembrava un’infezione profonda dall’interno dei tessuti molli” che si faceva strada verso la pelle, ha detto.
I laboratori hanno mostrato un numero di globuli bianchi e piastrine leggermente elevato, entrambi i quali possono essere elevati quando c’è un’infezione o un’infiammazione. I suoi esami ai reni e al fegato erano normali. Guardando l’imaging della signora N, Hogan notò quelle che sembravano aree di infezione nelle parti del suo seno viste in una scansione TC del suo torace-fatta poche settimane prima per cercare un coagulo nei vasi sanguigni del cuore e dei polmoni., Anche se non è stato notato nel rapporto di radiologia, Hogan pensato che potrebbe mostrare alcune macchie che indicano una raccolta di liquido infetto. Ha fatto una nota mentale per scavare più a fondo in questo più tardi.
Date le sue febbri in corso, i risultati di laboratorio e i risultati della pelle, Hogan si sentiva sicuro che la signora N fosse infetta. I tempi dei suoi sintomi hanno reso Hogan abbastanza sicuro che la sua infezione era correlata all’intervento. Ha escluso altre possibili fonti di infezione: la signora N non aveva animali domestici. Lei non era un consumatore di droga e non era mai stato. Non aveva viaggiato fuori dal paese a parte il suo recente viaggio per la chirurgia estetica.,
La domanda era quale microbo stava causando l’infezione e perché i trattamenti precedenti non lo avevano eliminato.
Qualcosa non andava bene
C’erano alcune opzioni, pensò Hogan. Il medico di base della signora N potrebbe averla trattata con gli antibiotici sbagliati, o per un tempo troppo breve, per una comune infezione batterica. Potrebbe anche esserci una raccolta di pus murata all’interno del suo corpo che gli antibiotici non sono riusciti a raggiungere., Eppure, se così fosse, i campioni raccolti dalle ferite avrebbero dovuto crescere molti più batteri; un mix di alcuni insetti che si trovano comunemente sulla pelle non era esattamente uno slam-dunk per un’infezione che non avrebbe smesso.
L’altra possibilità, pensava, era un’infezione diversa dalle solite dopo l’intervento chirurgico negli Stati Uniti. Al contrario di infezioni da stafilococco e streptococco in rapido movimento, ad esempio, i batteri della famiglia dei micobatteri potrebbero causare infezioni croniche e drenanti.,
In prima linea nella sua mente c’erano Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae e Mycobacterium abscessus, che possono causare infezioni della pelle e del tessuto sottostante e sono cugini di Mycobacterium tuberculosis, che causa la tubercolosi. M. abscessus può causare infezioni polmonari e più raramente meningite o infezioni nel cervello; per fortuna, Ms. N non ha avuto nessuno di questi. È necessario materiale speciale per coltivare specie micobatteriche, quindi non sarebbe sorprendente che precedenti test di laboratorio non avessero rivelato questi batteri.,
Un altro indizio che indicava un’infezione da micobatteri era dove la signora N aveva subito un intervento chirurgico. Le operazioni eseguite al di fuori degli Stati Uniti — noto come turismo medico — sono stati collegati alle infezioni Mycobacterium abscessus, in particolare dopo la chirurgia estetica, anche se l’infezione si è verificato anche a livello nazionale. In effetti, c’è stata una recente epidemia tra i pazienti di un importante ospedale degli Stati Uniti che ha subito un trapianto di polmone o un intervento chirurgico al cuore.,
Ma Hogan aveva bisogno di prove microbiologiche di ciò che stava causando l’infezione, così ha gettato una vasta rete, l’invio di campioni del liquido dalle gambe e dal torace per l’analisi per funghi, micobatteri, e nocardia, un’altra rara causa di infezioni batteriche croniche. Ha anche ordinato ecografia del seno e della coscia per cercare le sacche nascoste di infezione forse visto sulla TAC. Alla fine, ha cambiato l’antibiotico della signora N per trattare meglio lo stafilococco nella remota possibilità che questa fosse la causa dei suoi sintomi.
Alla fine, una diagnosi
Hogan e il Dott., Raj Gandhi, il suo collega più anziano sul caso, non sono stati sorpresi quando le culture hanno rivelato Mycobacterium abscessus. Le caratteristiche che definiscono il caso-dalla cronicità, ai siti e alla natura del drenaggio del fluido, all’intervento chirurgico precedente, alla recalcitranza dell’infezione a molti antibiotici — indicavano un’infezione da questo bug.
“Era davvero classico per la malattia micobatterica”, ha detto Hogan.
Il tempo dell’infezione — non scomparendo mai, ma mai dilagando nella misura in cui Ms. N ha sviluppato un’infezione sistemica pericolosa per la vita-era anche tipico., Se lo stafilococco isolato dalle sue ferite avesse causato l’infezione, per esempio, la signora N probabilmente sarebbe diventata molto più malata, molto più rapidamente — progredendo per giorni, invece di indugiare per mesi. I batteri dello stafilococco nei suoi campioni erano astanti innocenti, non la radice della sua infezione.
Un altro indizio che punta a M. abscessus era il modo in cui sempre più ferite continuavano a spuntare; le infezioni postoperatorie run-of-the-mill tendono a comportare esclusivamente l’area in cui è stato originariamente eseguito l’intervento.
“Questo era un tipo di cosa inside-out”, ha detto Gandhi., “Qualcosa che era dentro dalla procedura si esprimeva come drenaggio.”
Per Ms. N, ottenere una diagnosi dopo mesi di ricerca sembrava una svolta.
“Sono stato sollevato, perché almeno ho avuto una risposta”, ha detto.
La storia continua
Sebbene la signora N stia migliorando con potenti antibiotici, l’infezione non è ancora scomparsa; ha già subito sette interventi chirurgici sulle cosce e sui seni per combatterla e potrebbe essere necessario di più per eliminarla completamente. Sfortunatamente, gli antibiotici hanno gravi effetti collaterali, tra cui la perdita dell’udito irreversibile., E le sue cure mediche sono diventate così divoranti che ha dovuto lasciare il suo lavoro. Tuttavia, lei e i suoi medici sperano che finisca senza infezioni.
L’esperienza della signora N è un buon promemoria per i medici dell’importanza di riconoscere quando una diagnosi non si adatta perfettamente alla costellazione di sintomi di un paziente.
“Ai medici vengono insegnati determinati schemi”, ha detto Gandhi. “Quello che impari è allora ciò che vedi, e se lo vedi un paio di volte, si solidifica e quel riconoscimento diventa più facile.”
E per la signora N, la sua storia ha portato a casa quanto sia cruciale ascoltare gli spunti del corpo.,
“Fidati di te stesso e fidati del tuo corpo; sai quando qualcosa non va”, ha detto. “Sapevo fin dall’inizio che qualcosa non andava.”
Se avete affrontato un puzzle diagnostico, sia come un caregiver o un paziente, si prega di e-mail Allison a .
