Pianificazione pre-procedura
La chirurgia ricostruttiva non deve essere eseguita fino a quando non sia stata effettuata una valutazione completa dell’infertilità della coppia.
Il gold standard per valutare la pervietà dei tubi è la laparoscopia diagnostica. Tuttavia, data la natura invasiva di una laparoscopia, un isterosalpingogramma (HSG) spesso serve una procedura iniziale utile per valutare le tube di Falloppio.,
Rispetto alla laparoscopia, l’HSG ha una sensibilità moderata (capacità di rilevare la pervietà quando i tubi sono aperti) ma una specificità relativamente elevata. In altre parole, quando un HSG suggerisce che entrambi i tubi sono occlusi prossimalmente, c’è una piccola probabilità che i tubi siano davvero aperti. Tuttavia, se l’HSG dimostra la pervietà, ci sono poche possibilità che i tubi siano bloccati. La diagnosi di occlusione tubarica distale è generalmente accurata, ma l’occlusione tubarica prossimale può essere il risultato di contrazioni uterine o posizionamento del catetere rispetto alla vera ostruzione patologica., Una recente revisione ha stimato che la sensibilità e la specificità dell’HSG nel rilevare qualsiasi patologia tubarica siano rispettivamente del 53% e dell ‘ 87%. Per la malattia tubarica bilaterale, la sensibilità e la specificità sono state notate rispettivamente del 46% e del 95%.
Attrezzature
L’apparecchiatura laparoscopica contemporanea consiste in un sistema di imaging composto da un telescopio (laparoscopio) e un sistema di videocamere, un sistema di insufflazione addominale e strumenti chirurgici specializzati. Laparoscopi variano in dimensioni da 1,8 mm a 12 mm di diametro con lenti disponibili in diversi angoli di visione., La maggior parte dei chirurghi ginecologici preferisce la lente a 0 gradi, in quanto fornisce una vista panoramica del bacino. Le lenti angolate aiutano a valutare la parete addominale anteriore o operano intorno alle masse. Simile agli isteroscopi, i laparoscopi operativi sono dotati di un canale centrale che consente di introdurre strumenti laser, elettrochirurgici o meccanici nell’addome. La cavità addominopelvica è illuminata con una fonte di luce inserita attraverso il laparoscopio con un cavo a fibre ottiche.
I sistemi di insufflazione espandono la cavità addominopelvica con il gas per ottimizzare la visualizzazione., L’insufflazione può essere ottenuta con un ago Veress o un trocar Hassan, tubi filtrati, un insufflatore e serbatoi di gas. Si raccomanda un tubo di insufflazione con un filtro da 0,3 µm per prevenire la contaminazione intraperitoneale con batteri, microparticelle e detriti dall’insufflatore e dal serbatoio del gas.
Un ago Veress, l’inserimento diretto del trocar e la laparoscopia aperta vengono utilizzati per creare un pneumoperitoneo. La maggior parte dei chirurghi ginecologici usa l’anidride carbonica perché viene rapidamente assorbita dal sangue., Poiché l’anidride carbonica provoca dolore dopo la conversione in acido carbonico, alcuni chirurghi preferiscono usare protossido di azoto o elio. Altri chirurghi usano gas riscaldato o idratato per evitare l’ipotermia durante la laparoscopia.
Trocar e manicotti sono importanti per forare la parete addominale per il posizionamento del laparoscopio e degli strumenti chirurgici. Le maniche Trocar variano da 2 a 15 mm di diametro e sono disponibili come sistemi riutilizzabili, monouso e riposizionabili. Manipolatori uterini o cannula modificano la posizione dell’utero per migliorare la visualizzazione e l’accesso alle strutture pelviche., L’uso di cannule uterine è controindicato nel caso in cui un paziente non abbia utero, abbia distorsioni anatomiche che impediscono la visualizzazione della cervice, sia una femmina prepubescente o abbia una sospetta gravidanza intrauterina. Un bastone di spugna o una mano esaminatrice possono essere posizionati nella vagina in assenza dell’utero o in caso di gravidanza.
Le pinze da presa vengono utilizzate per manipolare i tessuti e sono disponibili in una varietà di tipi con diverse specializzazioni. Ci sono pinze larghe e piatte e pinze più fini utilizzate per gestire tessuti più delicati., La pinza dentata applica la trazione su tessuti come cisti ovariche o leiomiomi che devono essere rimossi. Le pinze con estremità appuntite sono utilizzate per la dissezione dei tessuti e lo sviluppo del piano chirurgico. Una pinza atraumatica monouso di tipo Babcock con impugnatura a forbice a cricchetto è utile nella gestione di strutture annessiali.
Sono stati creati molti dispositivi per facilitare la sutura laparoscopica e la pinzatura. La sutura laparoscopica utilizza la sutura di riserva, che di solito è 36-48 pollici di lunghezza., I driver dell’ago sono usati per guidare gli aghi attraverso il tessuto ed i nodi possono essere legati fuori del porto laparoscopico (nodo extracorporeo) o all’interno del corpo (nodo intracorporeo). Il ciclo prettied è la legatura laparoscopica più semplice da legare. Il ciclo di Roeder può anche essere applicato usando la sutura standard. Per semplificare la sutura laparoscopica, viene utilizzato lo strumento endoswitch, che utilizza un ago precaricato e passa la sutura attraverso il tessuto fino a 2 cm di spessore chiudendo una maniglia e un interruttore a levetta.
Sono stati progettati strumenti speciali per ottenere l’emostasi evitando danni termici., Le clip vascolari endoscopiche e il bisturi armonico, ad esempio, sono sicuri da usare vicino a strutture vitali. Il bisturi armonico utilizza vibrazioni al ritmo di 55.000 cicli al secondo come fonte di energia per rompere i legami idrogeno nei tessuti, con conseguente taglio o coagulazione dei vasi. Gli strumenti elettrochirurgici monopolari e bipolari possono anche essere utilizzati per ottenere l’emostasi.
L’aspirazione e l’irrigazione sono essenziali per tutti i tipi di chirurgia laparoscopica. L’irrigazione è importante per rimuovere i detriti, visualizzare una fonte di sanguinamento e sezionare e creare piani tissutali (idrodissezione)., Molti tipi di strumenti di aspirazione sono stati progettati che sono adeguati per la rimozione del fluido di irrigazione, o intraperitoneale aria e fumo. Un dispositivo a foro grande è il migliore per la rimozione dei coaguli di sangue quando si verifica un sanguinamento intenso e anche per il passaggio della fibra laser.
I morcellatori tissutali vengono utilizzati per ridurre grandi masse in frammenti più piccoli per facilitare la rimozione dei tessuti. Possono essere utilizzati morcellatori manuali e automatici. I morcellatori automatici sono più efficaci ed efficienti nel tempo nella rimozione di grandi quantità di tessuto, ma sono più costosi dei morcellatori manuali., Per facilitare la rimozione del tessuto, i dilatatori del tessuto vengono utilizzati per allungare una porta da 10 mm a una porta da 20 mm. Inoltre, un dispositivo cavatappi può essere avvitato in leiomiomi per rimuoverli attraverso un’incisione colpotomia o attraverso un’incisione mini-laparotomia.
Preparazione del paziente
Posizionamento
Il paziente viene posto in posizione supina o litotomia dorsale con le gambe del paziente poste in staffe Allen. Le ginocchia devono essere deflesse per evitare lo stiramento del nervo femorale.,
I glutei dovrebbero essere alcuni centimetri oltre il bordo del tavolo per consentire la manipolazione uterina. Viene inserito un catetere vescicale per prevenire la distensione della vescica, riducendo così il rischio di perforazione della vescica e facilitando la visualizzazione delle strutture pelviche.
