Laura Roper, MD; Nicola Titelbaum, MD; Michael Simpson, MD; Katelynn Baska, Wesley Priddy, MD; Jonathan Prati, FARE
la Medicina di Emergenza Residents’ Association, Tossicologia Comitato Leadership Team
Figura 1. “Brugmansia arborea (Angel’s Trumpet)”
Figura 2: primo piano di fiore, da Dontworry è sotto licenza CC BY 2.0.,
Caso paziente
Un maschio di 16 anni presentato come trasferimento da una struttura esterna con stato mentale alterato. Sua madre lo trovò 7 ore prima dell’arrivo in bagno confuso. Ha una storia di depressione prescritta fluoxetina, ma sua madre afferma che la bottiglia della pillola era piena.
All’arrivo, il suo esame era notevole per la midriasi con reattività della pupilla intatta, pelle secca e tachicardica negli anni ‘ 100. Era sveglio e vigile ma disorientato, guardandosi intorno nella stanza e rispondendo alle allucinazioni visive., Stava guardando oggetti che ha riferito di aver visto nella stanza mentre aveva una conversazione. Ha anche fornito risposte inappropriate alle domande e il suo discorso è stato molto morbido. Era anche agitato, agendo in modo aggressivo nei confronti del personale ospedaliero e incapace di essere reindirizzato verbalmente. Non aveva febbre, clono, clono oculare o rigidità. Il suo ECG ha mostrato tachicardia sinusale con intervalli normali e nessun aumento del QRS., Suo padre è arrivato e ha contattato sua madre e gli amici, ed è stato rivelato che aveva assunto 150 mg di difenidramina 2 giorni prima della presentazione e 300 mg di difenidramina il giorno prima della presentazione. Sua madre ha anche riferito che molti bambini del quartiere avevano iniziato a mangiare un fiore chiamato tromba di Angelo.
Il team di assistenza medica era preoccupato per la tossicità anticolinergica. In consultazione con il controllo del veleno, gli è stato dato un totale di 5 mg di lorazepam, che lo ha reso più agitato., È stato ricoverato nell’unità di terapia intensiva pediatrica per l’osservazione ed è stato iniziato con emulsione lipidica endovenosa come parte della terapia antidotale generica. Il giorno seguente, il paziente è tornato al normale stato mentale basale e il suo toxidrome anticolinergico si è risolto. Paziente ammesso a prendere difenidramina e tromba di Angelo. Ha negato l’ideazione suicida ed è stato dimesso a casa.
Tromba d’angelo: La cultura
Il nome comune Tromba d’angelo è usato per le piante della famiglia delle Solanacee con grandi fiori bianchi a forma di tromba (Brugmansia)., La tromba d’angelo è ampiamente usata come pianta ornamentale da giardino, sia in climi privi di gelo che in ambienti chiusi, perché è facile da curare e ha fiori lussuosi (1). È originario del Sud America, ma ora è una pianta ampiamente coltivata in vari climi temperati e tropicali in tutto il mondo, tra cui gli Stati Uniti sudorientali, l’Europa occidentale, l’Australia e l’Asia. Oltre al bianco, i fiori si possono trovare anche nei colori crema, giallo, pesca, arancione, rosa o rosso (2, 3).
Nel 2018, il due per cento della popolazione degli Stati Uniti, circa 5.,6 milioni di persone di 12 anni e più, erano consumatori di allucinogeni dell’ultimo anno. Il più grande gruppo di utenti dell’anno passato di allucinogeni erano giovani adulti di età compresa tra 18 e 25, seguiti da adolescenti di età compresa tra 12 e 17 (4). Data l’ampia disponibilità di Angel’s trumpet nelle case, nei giardini e su Internet per l’acquisto, queste piante sono frequentemente utilizzate come allucinogeni legali e prontamente disponibili da adolescenti e giovani adulti. I consumatori di droghe ricreative, sedicenti “Psiconauti”, raccomandano di ingerire i fiori crudi, fumare le foglie secche o immergere i fiori, le foglie o i semi nell’acqua per preparare il tè (5).,
Il termine ‘psychonaut’ è stato coniato da uno scrittore tedesco nel 1970 e significa “marinai dell’anima.”Gli psiconauti inducono intenzionalmente stati alterati di coscienza per indagare la mente inconscia. Più comunemente raggiungono stati alterati di coscienza attraverso l’uso di droghe psichedeliche, ma altre tattiche includono il sogno, l’ipnosi, la preghiera, la privazione sensoriale e la meditazione (6).
Mentre l’auto-sperimentazione che altera la mente è stata presente in gran parte della storia umana documentata, l’era di Internet dei forum online ha accolto una comunità di “e-Psychonauts”., I forum online sono utilizzati per documentare e studiare esperienze con stati alterati di coscienza e organizzare eventi sociali (7). Gli e-Psychonauts new-age sono principalmente giovani, maschi, non sposati e caucasici (8).
Tromba di angelo: La chimica
La tromba di angelo contiene una grande quantità di alcaloidi della belladonna, noti anche come parasimpatolitici. Gli alcaloidi della belladonna includono atropina, iosciamina e scopolamina. Scopolamina è specificamente soprannominato “Respiro del diavolo” a causa del suo uso da parte dei ladri in Columbia per inabilitare le loro vittime (9).,
Le radici e i semi della tromba di Angel contengono le più alte concentrazioni di alcaloidi, mentre ogni fiore contiene circa 0,3 mg di atropina e 0,65 mg di scopolamina. Atropina e scopolamina sono alcaloidi tropanici (composti contenenti azoto biciclico) con una struttura amminica terziaria che attraversa facilmente la barriera emato-encefalica. L’atropina è un antagonista competitivo dei recettori muscarinici centrali e periferici. L’atropina viene assorbita rapidamente dalla maggior parte delle vie di somministrazione, comprese quelle inalatorie, orali e intramuscolari., L’ingestione di 1 mg di atropina produce effetti massimi in 1-3 ore. L ‘emivita di eliminazione dell’ atropina è di 2,5 ore e l ‘ emivita di eliminazione della scopolamina è considerevolmente più lunga a 8 ore. Rispetto all’atropina, la scopolamina provoca più sedazione, è 10 volte più potente e può essere erogata transdermicamente (10).
Gli alcaloidi della belladonna bloccano competitivamente i recettori muscarinici producendo i classici segni di tossicità anticolinergica. Questi includono ipertermia, tachicardia, midriasi, arrossamento, anidrosi, ritenzione urinaria e ileo., Gli effetti centrali includono irrequietezza, allucinazioni, agitazione, delirio, convulsioni e coma (10).
La gamma di tossicità atropina è altamente variabile e imprevedibile. I decessi sono riportati con dosi di 50-100 mg, ma il recupero si è verificato dopo la somministrazione di 1 g (11). Dosi di 10 mg o meno possono essere letali nei bambini (11). Anche la dose letale di scopolamina è sconosciuta, uno studio ha mostrato che la dose più bassa ingerita che ha prodotto sintomi potenzialmente letali è di 2-4 mg (12).
La psicosi prodotta dagli alcaloidi della belladonna può essere profonda (10)., I pazienti possono presentare allucinazioni, irrequietezza motoria, overtalktiveness, singhiozzi convulsi, eccitazione sessuale o comportamento aggressivo e autoaggressivo (13). Gravi casi di autolesionismo sono stati riportati in letteratura a causa degli effetti allucinogeni della Tromba di Angel, tra cui un paziente che è annegato in acque poco profonde e un giovane che ha amputato il pene e la lingua (13, 14).,
Angel’s Trumpet: Il trattamento
Per qualsiasi utente allucinogeno che si presenti all’ED, il trattamento iniziale deve iniziare con attenzione alle vie aeree, alla respirazione, alla circolazione, al livello di coscienza e ai segni vitali anormali. A causa del rapido assorbimento degli alcaloidi della belladonna, la decontaminazione GI con carbone attivo è di scarso valore dopo la comparsa dei sintomi clinici. I pilastri del trattamento sono la rianimazione fluida e le benzodiazepine., Le benzodiazepine rimangono la pietra angolare della terapia sia per l’instabilità autonomica che per la disforia perché il loro effetto sedativo diminuisce sia gli effetti simpatici endogeni che quelli esogeni. Il paziente con una reazione disforica deve essere posto in una posizione tranquilla con stimoli minimi. Le restrizioni fisiche dovrebbero essere evitate quando possibile per impedire l’ipertermia e la rabdomiolisi. Raramente, la depressione del SNC è abbastanza grave da richiedere intubazione endotracheale in un paziente con esposizione anticolinergica pura (15, 16).,
La fisostigmina è raccomandata come terapia antidotale nei casi di delirio secondario a tossicità anticolinergica, incluso l’avvelenamento da alcaloidi della belladonna. I segni di tossicità grave includono convulsioni, agitazione con o senza allucinazioni, ipertensione o ipotensione eccessiva, aritmia e coma (16). La fisostigmina è un inibitore della colinesterasi che attraversa la barriera emato-encefalica e inibisce il metabolismo dell’acetilcolina nella fessura sinaptica., Di conseguenza, aumenta la concentrazione di acetilcolina nella membrana post-sinaptica, spostando gli alcaloidi della belladonna dal sito recettoriale e invertendo la tossicità centrale e periferica (17). La dose di fisostigmina è di 0,02 mg / kg con una dose iniziale massima di 0,5 mg somministrata per via endovenosa in non meno di 5 minuti, titolata per effetto ogni 5-10 minuti, fino ad una dose totale massima di 2 mg per via endovenosa (15). La fisostigmina diminuisce la morbilità, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera rispetto alle benzodiazepine da sole (15, 18, 19)., Controindicazioni Relative alla somministrazione di fisostigmina includono ma non sono limitati a: bradicardia relativa, ritardo di conduzione intraventricolare, asma, malattia coronarica gangrena, co-ingestione di un pro-convulsivanti droga o farmaco, co-ingestione di un antidepressivo triciclico, salicilato di allergia, e ostruzione meccanica dell’apparato gastrointestinale e vie urinarie (15, 16).,lescents e giovani adulti
