Lo streptococco è un batterio che significa che ha una membrana cellulare, un citoplasma, un DNA e può replicarsi in modo indipendente rendendolo suscettibile a una serie di antibiotici tra cui la penicillina. I virus, d’altra parte, privi di questi stessi attributi non rispondono agli antibiotici di routine. Ci sono molte varietà di streptococco tra cui S. pneumoniae, la causa più comune di polmonite, ma per il resto di questo post quando uso la parola streptococco, mi riferisco al gruppo A streptococco beta-emolitico, il bug che causa mal di gola.,
Tutti, in un momento o nell’altro, si sono svegliati con un orribile mal di gola, la sensazione che stai inghiottendo lame di rasoio, e la febbre e il dolore che lo accompagna–per usare un termine medico sofisticato, “Yecchh!”Il mal di gola è responsabile di oltre 15 milioni di visite mediche all’anno. Ma quanti di questi mal di gola sono causati da streptococco e quanti di loro hanno bisogno di antibiotici?
Lo streptococco è raro prima dei 3 anni e non comune dopo i 45 anni., Il picco di incidenza si verifica nei bambini di età compresa tra 5 e 15 con una prevalenza stagionale che picchi durante i mesi invernali, anche se casi sporadici si verificano tutto l’anno. E ‘ il bug che continua a dare, come si può ottenere strep più e più volte. L’infezione da streptococco ricorrente è l’indicazione principale per la tonsillectomia nei bambini. Il periodo di incubazione (cioè il momento in cui un paziente non è sintomatico esteriormente ma ha un’infezione attiva ed è contagioso per gli altri) dura da 2 a 5 giorni., Circa il 10% dei bambini in età scolare porto piogeni streptococco in gola durante i mesi invernali che falsamente innescare un test + streptococco.
Ma ecco il problema; la maggior parte dei mal di gola non sono causati da streptococco. Nei bambini in età scolare, lo streptococco è la fonte in appena il 30-40% del mal di gola, mentre negli adulti il numero scende solo al 5-15%. Allora, perché gli antibiotici sono ancora utilizzati in due terzi dei bambini e più della metà degli adulti che visitano il loro medico per il mal di gola?,
Quando si affrontano mal di gola ci sono 5 opzioni di trattamento: 1) trattare tutti, 2) trattare nessuno, 3) trattare solo quelli con sintomi clinici suggestivi di streptococco, 4) trattare solo quelli con + test streptococco, 5) utilizzare una combinazione di test streptococco selezionato e trattamento empirico., Ed ecco dove la controversia si riscalda come le raccomandazioni avanzate dalla Infectious Diseases Society of America, l’American Heart Association, e l’American Academy of Pediatrics non strambare con quelli del CDC, l’American College of Physicians, e l’American Association of Family Practice, le cui raccomandazioni differiscono notevolmente dalla maggior parte delle nazioni europee.
Ecco i miei pensieri:
Riguardo alla prima opzione di trattare tutti con mal di gola; questo non ha senso poiché sappiamo che la maggior parte dei pazienti con mal di gola non ha lo streptococco., Sebbene alcuni pazienti trarranno beneficio, nel complesso ci saranno più danni a causa di effetti collaterali antibiotici e resistenza agli antibiotici.
La seconda opzione di trattare nessuno con un semplice mal di gola in realtà ha senso poiché la stragrande maggioranza dei mal di gola è auto-limitata e si risolve da sola. Ma non riuscendo a trattare streptococco qui negli Stati Uniti non va oltre bene con i pazienti o genitori, nonostante il fatto che la penicillina riduce la durata totale dei sintomi mal di gola da meno di un giorno. Oltre il 90% dei pazienti trattati e non trattati sono asintomatici di una settimana., Il beneficio della penicillina nella riduzione dei sintomi è probabilmente lo stesso di fare cose semplici come prendere iprofene, bere molti liquidi e gargarismi con acqua salata.
Che ne dici della terza opzione di trattare solo quelli con sintomi fortemente suggestivi di streptococco? Il Dr. Robert Centor ha osservato che alcuni sintomi aumentano la probabilità che un mal di gola sia correlato allo streptococco. Includono: la presenza di febbre; essudato (roba bianca schifosa sulla gola o sulle tonsille); linfonodi gonfi e teneri nel collo; e l’assenza di tosse., Diversi grandi studi prospettici hanno esaminato l’accuratezza di questi predittori e hanno scoperto che se nessuno dei risultati è presente, la probabilità di streptococco è bassa, nell’ordine dell ‘ 1-2% mentre se tutti i criteri sono presenti quel numero aumenta tra il 51 e il 53%. Mentre la strategia di trattamento basata solo sui sintomi clinici riduce l’uso di antibiotici non necessari nei pazienti con mal di gola virale, garantisce anche che alcuni pazienti con streptococco non vengano trattati. E ‘ una cosa importante?
Lo era una volta., Nel 1940, durante un focolaio particolarmente orribile di streptococco alla Warren Air Force Base, più del 2% di quelli infetti ha finito per sviluppare la febbre reumatica, una complicanza particolarmente pericolosa che coinvolge il cuore e altri sistemi di organi, a volte portando alla distruzione della valvola mitrale. Trattare mal di gola con penicillina per 10 giorni riduce il rischio di questa complicazione di circa il 75%, e per decenni dopo questo ha fornito la logica per testare e trattare mal di gola. Ma lo streptococco run-of-the-mill che vediamo oggi non è lo streptococco dei nostri nonni., Nel corso del tempo il germe è diventato decisamente meno virulento (in cui la virulenza è definita come la capacità di un organismo di causare malattie). Mentre 120 anni fa, i focolai di scarlattina avevano un tasso di mortalità fino al 30% nei bambini, ora è solo mal di gola con un’eruzione cutanea. Allo stesso modo, l’incidenza di cardiopatia reumatica a seguito di un’infezione da streptococco di routine è ora inferiore a 1 per 100.000, un numero così basso che il CDC ha smesso di tracciare questa complicazione più di 20 anni fa., Mentre alcuni batteri, come lo stafilococco cutaneo noto come MRSA, sono diventati più virulenti, lo streptococco si è spostato nella direzione opposta. Per prevenire 1 caso di cardiopatia reumatica oggi richiede il trattamento di più di 133.000 bambini con penicillina, un numero dovrebbe provocare più di 13.000 casi di diarrea e 2 a 3 morti a causa di reazioni allergiche fatali. Né è stato dimostrato che il trattamento riduce l’incidenza di complicanze renali associate allo streptococco., Il trattamento in mia figlia non le ha impedito di sviluppare glomerulonefrite a 13 anni (una malattia da cui alla fine si è ripresa dopo essere esplosa come un rospo).
NEJM 2011; 364: 648-55.
Che dire della quarta opzione di trattare solo quelli con + strep test? I test rapidi più recenti sono piuttosto accurati ma falsamente positivi nei bambini colonizzati con streptococco e falsamente negativi nei bambini in cui non viene raccolto abbastanza streptococco sul tampone., Devo aggiungere che ai bambini non piace avere la gola tamponata, ed è difficile ottenere un colpo completo in un calcio, pianto, vomito, 3 anni. Sapendo questo, alcune linee guida raccomandano che tutti i test rapidi negativi siano seguiti da una cultura formale della gola, i cui risultati in genere tornano in 1 o 3 giorni.
Ne vale la pena? Le cliniche sanitarie di Walgreens fanno pagare 1 17 per un test rapido dello streptococco; le cliniche minute di CVS fanno pagare 3 30; mentre i centri di assistenza più urgenti fanno pagare tra 4 40 e 5 50. Il costo è ancora più alto nel pronto soccorso dove un rapido streptococco vi costerà back 130., Se il test rapido è negativo e il medico aggiunge una cultura gola formale alla lista (come da raccomandazioni della Infectious Diseases Society of America) quindi aggiungere un altro $140 al disegno di legge. Questo non include le spese medico o struttura. Secondo il sito web Wise Bread, i tipici centri di assistenza urgente addebitano $111 per trattare la gola da streptococco, mentre il conto medio ER arriva a $531. Wow!- questo è un sacco di pasta per decidere se assegnare o meno 4 4 per la penicillina per trattare una condizione auto-limitata che quasi sempre va via da sola.,
Quindi consideriamo l’ultima opzione; trattare empiricamente quelli con tutti e 4 i criteri Centor (febbre, essudato, linfonodi ingrossati e nessuna tosse), non trattare quelli con nessuno dei criteri e selettivamente usando il test dello streptococco nel resto. Questo ha più senso per me, anche se direi che le culture formali della gola che costano centinaia di dollari non sono mai indicate per il mal di gola di routine. In questo caso, non sono d’accordo con tutte le società mediche statunitensi e credo che gli inglesi abbiano ragione., Le loro linee guida raccomandano il trattamento in base alla storia, all’età del paziente e alla presenza di sintomi clinici da soli, senza test di streptococco di routine.
Se il medico decide di trattarti, non ci sono prove che gli antibiotici fantasiosi, nuovi e più costosi funzionino meglio della penicillina. Strep è un bug stupido con un tasso di resistenza di circa il 10%, quasi lo stesso di 50 anni fa. Se sei allergico alla penicillina, la clindamicina o Keflex sono alternative adatte., Sebbene Zithromax sia spesso prescritto per mal di gola, non è un agente di prima linea, richiede una dose più elevata rispetto alle infezioni dell’orecchio e porta con sé un tasso di resistenza inaccettabilmente elevato.
Considerazioni finali: Se si dispone di un cattivo mal di gola, andare avanti e consultare il medico, anche ottenere un test rapido streptococco, se si desidera, ma sappiate che l’uso di penicillina (anche il colpo) si otterrà meglio solo marginalmente più veloce che semplicemente gargarismi con acqua salata, bere molti liquidi, e l’assunzione di farmaci febbre., Se la tua gola è così gonfia che non puoi deglutire, ci sono buone prove che una lumaca di steroidi ti aiuterà, quindi non dimenticare di chiederli. Nel frattempo, rimanere in buona salute i miei amici!
Per vedere come appare la gola di streptococco, visita quanto segue: www.youtube.com/watch?v=3ev_9UIHsA0
Ecco la ripartizione:
Ed ecco cosa succede quando vengono seguite le raccomandazioni di trattamento della Infectious Diseases Society of America:
1) 100 bambini con mal di gola.
2) 100 test strep rapidi: 37 saranno ( + ) e 63 saranno ( -).,
Trattamento in 37 bambini: 27 bambini trattati in modo appropriato, 10 bambini colonizzati con streptococco trattati in modo inappropriato (27% del totale). Spese iniziali di screening e trattamento: $5,148. 00**
3) Nessun trattamento iniziale in 63 bambini. Qui l’IDSA raccomanda di seguire le culture della gola per tutti i bambini con ( – ) test di screening rapidi.
4) 63 colture di gola: 3 saranno ( + ), 60 saranno ( -).
Trattamento appropriato in altri 3 bambini. Costi aggiuntivi: 8 8,832.,00 * *
5) Costi totali di screening e trattamento di 100 bambini con mal di gola per trattare correttamente 30 bambini con streptococco e per trattare in modo errato 10 bambini colonizzati con streptococco: $13,980.00. E ‘ pazzesco!!
**Assumendo una carica media di assistenza urgente di 5 50 per test rapido streptococco, culture 140 per coltura della gola e 4 4 per prescrizione di penicillina. Questo non include spese per il medico e la struttura di almeno $100 per paziente sottoposto a screening. Si noti che le spese ER saranno 2-3x di più alto.
Risorse:
- Michael Wessels, “Streptococcal Pharyngitis,” NEJM 2011; 364: 648-55.,
- Stanford Shulman et al., “Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Faryngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America,” Clinical Infectious Diseases 2012; 55: e86-e102.
- Beth Choby, ” Diagnosi e trattamento della faringite streptococcica”, Am Family Physician 2009; 79 (5): 383-90.
- Daan Van Brusselen et al., “Faringite streptococcica nei bambini: trattare o non trattare?”Eur Journal Pediatrics 2014; 173: 1275-83. (*miglior recensione singola*)
- Elena Chiappini et al.,, “Analisi di diverse raccomandazioni dalle linee guida internazionali per la gestione della faringite acuta negli adulti e nei bambini”, Clinical Therapeutics 2011; 33: 48-58.
- Jeremie Cohen et al., “Strategie di test selettivi per diagnosticare l’infezione da streptococco di gruppo A nei bambini con faringite: una revisione sistematica e uno studio di validazione esterna multicentrica prospettica”, Canadian Med Assoc Journal 2015; 187 (1): 23-32.
- Anneliese Spinks et al., “Antibiotici per mal di gola,” La collaborazione Cochrane 2014, John Wiley& Sons, Ltd
