Trattamento del carcinoma ovarico di stadio III

Recensito dal medico Dr. C. H. Weaver MD Medical Editor 10/2018

I pazienti con diagnosi di carcinoma ovarico di stadio III hanno un cancro che si è diffuso dalle ovaie e dagli organi pelvici nell’addome superiore o nei linfonodi. Attualmente, il trattamento standard per il carcinoma ovarico di stadio III consiste sia nella chirurgia che nella chemioterapia. Sfortunatamente, meno del 40% dei pazienti sperimenta la sopravvivenza a lungo termine dopo il trattamento standard., Questo perché il cancro ovarico allo stadio III è spesso difficile da rimuovere completamente con la chirurgia e la chemioterapia attualmente disponibile non è in grado di sradicare tutto il cancro rimanente.

Chirurgia citoriduttiva

Durante la chirurgia citoriduttiva (chiamata anche debulking), i medici tentano di rimuovere il più possibile il cancro ovarico. La chirurgia citoriduttiva è utile perché riduce il numero di cellule tumorali che alla fine devono essere distrutte dalla terapia sistemica e quindi diminuisce la probabilità che il cancro diventi resistente., La chirurgia cytoreductive iniziale nel cancro ovarico è attualmente considerata lo standard di cura perché gli studi clinici hanno dimostrato che i pazienti che hanno avuto un intervento chirurgico cytoreductive ottimale vivono più a lungo e hanno un tempo più prolungato per la recidiva del cancro rispetto ai pazienti che hanno avuto un intervento chirurgico cytoreductive subottimale.

A seguito di chirurgia citoriduttiva, a tutti i pazienti con carcinoma ovarico di stadio III viene offerto un trattamento sistemico aggiuntivo., Questo perché circa il 60-80% dei pazienti con cancro allo stadio III sperimenterà una recidiva del loro cancro, anche dopo la completa rimozione chirurgica del cancro. Quasi tutti i pazienti con malattia di stadio III hanno piccole quantità di cancro non rilevabile che si sono diffuse al di fuori dell’ovaio e non sono state rimosse chirurgicamente. Altri pazienti non possono raggiungere cytoreduction ottimale con la chirurgia iniziale. È necessario un trattamento efficace per eliminare il cancro rimanente al fine di migliorare il tasso di guarigione raggiunto con la rimozione chirurgica del cancro.,

La combinazione di chirurgia citoriduttiva e trattamento chemioterapico sistemico è lo standard di cura per il trattamento del carcinoma ovarico di stadio III. I ricercatori hanno anche esaminato l’inizio del trattamento con la chemioterapia neoadiuvante, al fine di ridurre il carico tumorale, quindi eseguendo un intervento chirurgico citoriduttivo, seguito da diversi altri cicli di chemioterapia adiuvante. Questo formato è stato confrontato con la sequenza più tradizionale di chirurgia seguita dalla chemioterapia adiuvante., La maggior parte delle ricerche non ha mostrato un beneficio per il formato chemio-chirurgia-chemio, anche se alcuni lavori stanno esaminando se questo formato potrebbe essere applicabile a pazienti che sono sospettati di avere una malattia potenzialmente non resecabile. In questo caso, le linee guida attuali raccomandano la chemioterapia per tre cicli, seguiti da un intervallo di chirurgia citoriduttiva, e poi gli ultimi tre cicli di chemioterapia. I ricercatori stanno anche continuando a valutare l’uso di un secondo o intervallo chirurgia cytoreductive da eseguire dopo la chemioterapia ha avuto la possibilità di diminuire ulteriormente la quantità di cancro.,(1)

Terapia sistemica adiuvante

La somministrazione del trattamento oncologico a seguito di un trattamento locale con chirurgia è definita terapia “adiuvante” e può includere chemioterapia, medicinali antitumorali di precisione, radioterapia e / o immunoterapia.

La chemioterapia adiuvante viene somministrata per ridurre il rischio di recidiva del cancro dopo il recupero da un intervento chirurgico perché il trattamento con chemioterapia combinata prolunga la durata della sopravvivenza e previene più recidive di cancro rispetto al trattamento con il solo.,(1)

La terapia adiuvante corrente consiste tipicamente di un regime di chemioterapia del platino e del taxano, tuttavia parecchi altri farmaci della medicina del cancro di precisione e della chemioterapia sono disponibili ed altri stanno sviluppandi nelle prove cliniche.

Purtroppo, molti pazienti ancora sperimentano la ricorrenza del loro cancro dopo la terapia adiuvante standard, i pazienti ed i loro medici dovrebbero discutere la partecipazione alle prove cliniche che valutano i nuovi approcci del trattamento come loro opzione iniziale.,

Chemioterapia intraperitoneale

La chemioterapia intraperitoneale (IP) trasporta la chemioterapia direttamente nella cavità addominale, dove c’è il maggior numero di cellule tumorali. La chemioterapia viene somministrata attraverso un grande catetere che viene inserito nell’addome durante l’intervento chirurgico per rimuovere il cancro. Questo trattamento sembra essere più efficace se la chirurgia o altra terapia ha già ridotto le dimensioni di eventuali depositi di cancro rimanenti a meno di 1 cm, o circa mezzo pollice (questo è a volte indicato come “ottimamente debulked”).,

Tra le donne con carcinoma ovarico di stadio III perfettamente debulkato, uno studio clinico di fase III ha confrontato il trattamento con la sola chemioterapia per via endovenosa (IV) con il trattamento con chemioterapia sia per via endovenosa che IP. Le donne che hanno ricevuto sia la chemioterapia IV che IP sono sopravvissute più di un anno in più rispetto alle donne che hanno ricevuto solo la chemioterapia IV, ma hanno anche avuto effetti collaterali più gravi come affaticamento, dolore e bassa conta ematica.(2)

Secondo una dichiarazione dell’American College of Obstetricians and Gynecologists, ” la decisione di utilizzare la chemioterapia IP deve essere individualizzata.,”(2) La combinazione di chemioterapia IV e IP sembra migliorare la sopravvivenza tra le donne con carcinoma ovarico allo stadio III in modo ottimale, ma a costo di un aumento degli effetti collaterali. I ricercatori continuano a cercare modi per ridurre gli effetti collaterali e i problemi del catetere tra le donne trattate con chemioterapia IP.

Prima di decidere di ricevere un trattamento di terapia sistemica adiuvante o di partecipare a uno studio clinico, le donne dovrebbero assicurarsi di comprendere la risposta a 3 domande:

• Qual è la mia prognosi (rischio di recidiva del cancro) senza trattamento di terapia adiuvante?,
• Come sarà migliorata la mia prognosi con il trattamento adiuvante?
• Quali sono i rischi del trattamento?

Strategie per migliorare il trattamento

Lo sviluppo di trattamenti oncologici più efficaci richiede la valutazione di terapie nuove e innovative con i pazienti oncologici. A causa della prognosi infausta con il trattamento attuale, tutti i pazienti con carcinoma ovarico di stadio III devono considerare la partecipazione a uno studio clinico. Gli studi clinici sono studi che valutano l’efficacia di nuovi farmaci o strategie di trattamento., Lo studio attivo volto a migliorare il trattamento del carcinoma ovarico include quanto segue:

Miglioramento della chemioterapia adiuvante: sono attualmente in corso studi clinici per sviluppare e confrontare regimi di trattamento chemioterapico adiuvante in donne con carcinoma ovarico di stadio II per migliorare i risultati.

Sviluppo di farmaci oncologici di precisione: la ricerca è in corso per sviluppare nuovi farmaci che mirano specificamente alle cellule tumorali negli studi clinici. Queste prove richiedono tipicamente un campione del cancro o della biopsia liquida per essere disponibili per valutare per i biomarcatori., I pazienti devono conoscere le opzioni per partecipare a questi studi prima dell’intervento chirurgico al fine di garantire che il tessuto tumorale sia ottenuto correttamente. Ulteriori informazioni sullo sviluppo di farmaci antitumorali di precisione per il trattamento del cancro ovarico.

Inibitori di PARP: L’enzima poly ADP-ribosio polimerasi (PARP) svolge un ruolo nella riparazione del DNA, inclusa la riparazione del danno al DNA derivante dalla chemioterapia. Una nuova classe di farmaci antitumorali di precisione che mirano e inibiscono questo enzima può contribuire alla morte delle cellule tumorali e ad una maggiore sensibilità alla chemioterapia e sono chiamati inibitori PARP., Bloccando questo enzima, il DNA all’interno delle cellule cancerose ha meno probabilità di essere riparato, portando alla morte cellulare e possibilmente a un rallentamento o arresto della crescita del tumore.

Gli inibitori di PARP hanno il più grande effetto in donne con le mutazioni dei geni di BRCA ma possono avvantaggiare i pazienti supplementari con i profili genetici differenti pure. I geni BRCA sono coinvolti nella riparazione del DNA danneggiato e normalmente funzionano per prevenire lo sviluppo del tumore., Il modo migliore per incorporare gli inibitori di PARP nella gestione complessiva del cancro ovarico è in fase di determinazione, tuttavia è stato già dimostrato che migliorano i risultati quando vengono utilizzati come terapia di mantenimento dopo il completamento della chemioterapia.(3-5)

Avastin® (bevacizumab: una terapia mirata che sta mostrando promesse nel trattamento del cancro ovarico è Avastin®.(6) Avastin rallenta o impedisce la crescita di nuovi vasi sanguigni inibendo una proteina nota come VEGF; questo priva il cancro di ossigeno e sostanze nutritive., Avastin può anche migliorare la somministrazione di chemioterapia alle cellule tumorali normalizzando l’afflusso di sangue.

Chemioterapia intraperitoneale (IP): Questo approccio terapeutico fornisce la chemioterapia direttamente nella cavità addominale, dove c’è il maggior numero di cellule tumorali. La chemioterapia viene somministrata attraverso un grande catetere che viene inserito nell’addome durante l’intervento chirurgico per rimuovere il cancro., Questo trattamento sembra essere più efficace se la chirurgia o altra terapia ha già ridotto le dimensioni di eventuali depositi di cancro rimanenti a meno di 1 cm, o circa mezzo pollice (questo è spesso indicato come “ottimamente debulked”).

Tra le donne con carcinoma ovarico di stadio III perfettamente debulkato, uno studio clinico di fase III ha confrontato il trattamento con la sola chemioterapia per via endovenosa (IV) con il trattamento con chemioterapia sia per via endovenosa che IP., Le donne che hanno ricevuto sia la chemioterapia IV che IP sono sopravvissute più di un anno in più rispetto alle donne che hanno ricevuto solo la chemioterapia IV, ma hanno anche avuto effetti collaterali più gravi.(7,8)

Terapia di mantenimento: la terapia di consolidamento, chiamata anche terapia di mantenimento, si riferisce alla terapia sistemica extra che viene somministrata dopo il completamento della chemioterapia adiuvante standard. La terapia di mantenimento con Taxol o l’inibitore PARP Zejula (Niraparib) ha dimostrato entrambi di migliorare i risultati in pazienti selezionati.,(3,9)

Chemioterapia neoadiuvante: la chemioterapia neoadiuvante si riferisce alla chemioterapia che viene somministrata prima dell’intervento chirurgico. Quando l’intervento chirurgico viene eseguito dopo il trattamento chemioterapico, viene indicato come intervallo cytoreduction. Alcuni medici ritengono che la chemioterapia neoadiuvante possa ridurre le dimensioni del cancro, consentendo così una rimozione chirurgica più facile e risultati più efficaci dalla chemioterapia successiva., Anche se il lavoro in corso è stato fatto per esplorare il formato chemioterapia neoadiuvante-chirurgia-chemioterapia adiuvante, i risultati attuali non suggeriscono che questo formato mostra un vantaggio rispetto al formato più convenzionale di chirurgia seguita da chemioterapia adiuvante. Ci sono studi clinici attuali che tentano di definire ulteriormente la risposta a questa domanda.

1. Armstrong DK, Bundy B, Lenzel L et al. Cisplatino intraperitoneale e paclitaxel nel carcinoma ovarico. New England Journal of Medicine. 2006;354:34-43.
2. Comitato ACOG sulla pratica ginecologica., Chemioterapia intraperitoneale per il cancro ovarico. Ostetricia e Ginecologia. 2008;111:249-251.
3. fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm427554.htm
4. Shapira-Frommer R, Oza AM, Domchek SM, et al. Uno studio multicentrico in aperto di fase II su rucaparib in monoterapia nel trattamento di pazienti con carcinoma ovarico recidivante e mutazione deleteria di BRCA. Rivista di Oncologia Clinica. 33, 2015 (supplemento; abstract 5513).
5. Tesaro Inc., comunicato., Il niraparib di Tesaro ha migliorato significativamente la sopravvivenza libera da progressione per i pazienti con carcinoma ovarico in entrambe le coorti dello studio NOVA di fase 3. Disponibile qui. Accesso al 6 luglio 2016.
6. FDA approva Avastin ® di Genetech (Bevacizumab) più la chemioterapia per un tipo specifico di cancro ovarico avanzato. Può essere recuperato da qui
7. Armstrong DK, Bundy B, Lenzel L et al. Cisplatino intraperitoneale e paclitaxel nel carcinoma ovarico. New England Journal of Medicine. 2006;354:34-43.
8. Comitato ACOG sulla pratica ginecologica. Chemioterapia intraperitoneale per il cancro ovarico., Ostetricia e Ginecologia. 2008;111:249-251.
9. Markman M, Liu PY, Wilczynski S et al. Studio randomizzato di fase III di 12 contro 3 mesi di mantenimento di paclitaxel in pazienti con carcinoma ovarico avanzato dopo risposta completa alla chemioterapia a base di platino e paclitaxel: uno studio Southwest Oncology Group e Gynecologic Oncology Group. Rivista di Oncologia Clinica. 2003;