Le distorsioni della caviglia alta possono essere impegnative con il loro tempo di recupero unico e le opzioni di trattamento. Di conseguenza, questi autori condividono le intuizioni della letteratura e la loro esperienza per discutere di valutazione, trattamento e sequele associate specifiche alle distorsioni della caviglia alta nei giocatori di calcio.
I giocatori di calcio possono sopportare una grande quantità di infortuni durante la loro carriera a causa delle elevate esigenze fisiche della pratica e della competizione., Le distorsioni della caviglia sono alcune delle lesioni più comuni, ma è importante distinguere la differenza tra distorsioni della caviglia laterali e distorsioni della caviglia alte a causa delle differenze nel tempo di trattamento e recupero.
Una distorsione alla caviglia alta è definita come lesione del legamento tibiofibolare inferiore anteriore (AITFL), dei legamenti tibiofibolari inferiori posteriori profondi e superficiali (PITFL) e del legamento interosseo tibiofibolare (IOL). Il meccanismo di lesione comporta la rotazione esterna e / o l’iperdorsiflessione della caviglia.,
Nel calcio, queste lesioni si verificano spesso durante il contatto diretto, come il blocco e il placcaggio, così come durante i movimenti di rotazione. Osbahr e colleghi hanno scoperto che lineman e linebackers avevano la più alta incidenza di distorsioni alla caviglia rispetto ad altre posizioni.1 Le distorsioni della caviglia alte sono rare, rappresentando circa il 24,6% delle lesioni alla caviglia negli atleti con un’incidenza di 2,09 su 100.000 persone nella popolazione generale.,2,3 Spesso queste distorsioni portano a tempi di recupero più lunghi, che è importante considerare quando si trattano atleti che hanno bisogno di tornare all’attività il prima possibile. Il tempo medio di recupero per le distorsioni della caviglia alte varia in media da 15 a 46 giorni, che è significativamente maggiore del tempo di recupero, in media 6,5 giorni, per le distorsioni laterali comuni della caviglia.4
Intuizioni diagnostiche essenziali
Si può diagnosticare distorsioni della caviglia alta attraverso una combinazione di risultati clinici e imaging avanzato., Clinicamente, i pazienti possono lamentare dolore lungo la caviglia anterolaterale distale con il dolore che si irradia prossimalmente. Il test clinico con la massima specificità (circa il 93,5%) per la diagnosi di lesioni sindesmotiche è il test di compressione. Il provider stringe la tibia e perone insieme al midportion della parte inferiore della gamba. Se uno provoca dolore lungo la sindesmosi, il test è positivo (vedi prima foto sopra). I medici possono eseguire un test di rotazione esterna ruotando esternamente il piede con l’anca e il ginocchio del paziente a 90 gradi., L’esame è positivo per una lesione sindesmotica se si provoca dolore alla sindesmosi (vedi seconda foto sopra).
La tenerezza alla palpazione dei legamenti sindesmotici ha la più alta sensibilità per la diagnosi di distorsioni della caviglia alte. I medici possono anche eseguire un esame di dorsiflessione forzata, che è positivo quando si provoca dolore lungo la sindesmosi con dorsiflessione forzata della caviglia, e c’è un parziale sollievo dal dolore con compressione della tibia e del perone.,5 Nel 2012, Miller e colleghi hanno riportato una correlazione tra l’altezza della zona di lesione e il tempo di recupero dopo l’infortunio.6 Hanno definito la zona di lesione come la distanza dal perone distale al punto più alto di tenerezza lungo la membrana interossea.6 L’incapacità di eseguire un salto a una gamba e il dolore sproporzionato rispetto alla lesione apparente possono anche essere risultati chiave nel processo diagnostico.
I medici dovrebbero ottenere immagini radiografiche per valutare l’instabilità e altre lesioni associate., Si può utilizzare la proiezione antero-posteriore (AP) per identificare l’instabilità sindesmotica e della caviglia. La sovrapposizione tibiofibulare (TFO) è la distanza tra il bordo mediale del perone e il bordo laterale del tubercolo tibiale anteriore. È possibile misurare la sovrapposizione tibiofibulare su entrambe le viste AP e mortasa, un cm prossimale al plafond tibiale. Il valore normale nella sindesmosi intatta è una media di un mm sulla vista da infilare e di sei mm sulla vista AP. Il valore diminuirà nei pazienti con sindesmosi ferita.,
Un’altra misura che può aiutare nella diagnosi è lo spazio libero tibiofibulare (TFCS), la distanza tra il bordo mediale del perone e il bordo laterale dell’incisura peroneale della tibia un cm prossimale al plafond tibiale. Questa distanza ha un intervallo medio normale inferiore a sei mm. Si può anche utilizzare lo spazio libero mediale per valutare indirettamente la stabilità della sindesmosi. Questa è la distanza tra il bordo mediale dell’astragalo e il bordo laterale del malleolo mediale sulla vista della mortasa., Il valore medio di una caviglia non ferita è inferiore a quattro mm o inferiore a due o tre mm di differenza rispetto all’arto controlaterale. Se una diagnosi non è chiara, si possono ottenere radiografie da stress, ma un esame accurato può essere difficile in caso di lesioni acute a causa di dolore e gonfiore associati.
Se le radiografie sono normali e il clinico sospetta ancora instabilità, lui o lei dovrebbe prendere in considerazione l’ecografia diagnostica, la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica (MRI). La nostra preferenza per la diagnostica per immagini è la risonanza magnetica., Le lesioni accessorie possono essere un fattore che contribuisce a un corso di recupero prolungato, compresi i difetti osteocondrali della caviglia che spesso fungono da generatori di dolore. I medici devono anche considerare il tessuto cicatriziale secondario e la sindrome da impingement quando si tratta di un recupero prolungato dopo un infortunio alla caviglia. L’imaging avanzato può aiutare a diagnosticare la lesione sindesmotica e qualsiasi altra patologia associata che possa influenzare il trattamento e il recupero.
Gli ultrasuoni possono identificare lesioni alle strutture superficiali, come il legamento tibiofibulare inferiore anteriore, ed è utile per gli stress test dinamici., Tuttavia, l’ecografia non è così accurata nella diagnosi di distorsioni della caviglia alte rispetto alla TC o alla risonanza magnetica. Una TC può aiutare a identificare una diastasi di due mm o più tra la tibia e il perone ed è più accurata nella diagnosi delle lesioni sindesmotiche quando si confrontano gli arti feriti e controlaterali.
La risonanza magnetica è uno strumento importante per aiutare a identificare l’eziologia della lesione, confermare la diagnosi e valutare la gravità della lesione., I risultati della risonanza magnetica per le distorsioni acute della caviglia alta includerebbero il legamento tibiofibulare inferiore anteriore e / o la discontinuità del legamento tibiofibulare inferiore posteriore a livello del plafond tibiale, un contorno legamentoso ondulato o curvo o l’assenza totale del legamento sulle immagini T1 e T2 ponderate (vedere le terze immagini sopra)., Sull’immagine ponderata T2, si osserverà l’intensità del segnale che circonda un legamento tibiofibulare anteriore inferiore danneggiato e un legamento tibiofibulare inferiore posteriore sull’immagine trasversale e / o sul segnale fluido all’interno del legamento tibiofibulare distale, a significare un’interruzione della sindesmosi.7 Determinare la gravità della distorsione e la presenza di lesioni associate è importante quando si determina un piano di trattamento.8
Opzioni di trattamento pertinenti per distorsioni alla caviglia alta
Il trattamento conservativo si concentra sulla riduzione dell’infiammazione e sulla prevenzione di ulteriori danni., Si dovrebbe tentare una cura conservativa per lesioni meno gravi e stabili senza diastasi significativa. Il trattamento dovrebbe iniziare con riposo, ghiaccio, compressione, elevazione e nastratura. Molti medici permetteranno weightbearing come tollerato o immobilizzazione con progressione a weightbearing come tollerato in uno stivale ambulante. Non-weightbearing e immobilizzazione per tre a cinque giorni dopo la lesione può aiutare a risolvere l’infiammazione e l’edema.,
I medici possono utilizzare ulteriori modalità di terapia fisica, come massaggi, ultrasuoni, idromassaggio, stimolazione elettrica e stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS). I pazienti possono utilizzare un tutore alla caviglia con lacci e partecipare a un programma riabilitativo funzionale intensivo da quattro a sei settimane dopo l’infortunio.7,8,9 Con lesioni recalcitranti, possono essere indicate iniezioni diagnostiche e terapeutiche per aiutare a interrompere il ciclo di infiammazione e aiutare a riportare l’atleta all’attività.,
Per lesioni più gravi con diastasi franca, si dovrebbe considerare il trattamento chirurgico. Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono prevenire future recidive e ridurre i tempi di recupero per lesioni sindesmotiche instabili. La correzione chirurgica può includere la riparazione sindesmotica con fissaggio del dispositivo di ritenzione della vite o della sutura. Non ci sono stati dati definitivi che indicano quale tecnica produce risultati significativamente migliori.,
Quando si utilizza la fissazione a vite, si dovrebbe inserire una o due viti da 25 a 30 gradi sul piano coronale della caviglia, almeno un cm sopra l’articolazione della caviglia, ma preferibilmente due o tre cm prossimale all’articolazione della caviglia. Il chirurgo può utilizzare un morsetto osseo per ridurre e comprimere la sindesmosi, ma si dovrebbe fare attenzione ad evitare sovracompressione o malreduzione. La riduzione artroscopica-assistita può essere utile per assicurare la riduzione adeguata della sindesmosi e tenendo conto debridement del tessuto della cicatrice che può impedire la riduzione completa., Assicurarsi di attraversare un totale di almeno tre o quattro cortecce quando si utilizza il fissaggio a vite. Rimuovere le viti a otto a 12 settimane post-operatorio per evitare rigidità e guasti hardware. Si può anche impiegare artroscopia per valutare i legamenti e sindesmosi.
I chirurghi possono anche utilizzare la fissazione dinamica con un dispositivo di ritenzione della sutura per consentire la micromozione della sindesmosi, ridurre la necessità di una futura rimozione dell’hardware e potenzialmente consentire un peso precedente rispetto alla fissazione a vite., Nella loro meta-analisi che esamina i risultati della stabilizzazione dinamica, Grassi e colleghi hanno concluso che esiste un rischio ridotto di riduzione, recidiva e reintervento inadeguati a un follow-up finale di circa due anni.10 Come per il fissaggio a vite, il chirurgo può utilizzare con cura un morsetto osseo per comprimere la sindesmosi. Si dovrebbe posizionare il pulsante di sutura in una posizione e direzione simili a quelle descritte in precedenza con il fissaggio a vite. I chirurghi possono utilizzare la fissazione dinamica indipendentemente o in combinazione con una vite o un secondo dispositivo di fissazione dinamica.,
L’artroscopia è un metodo di trattamento aggiuntivo che si può eseguire per il trattamento di distorsioni della caviglia alta. Può consentire lo sbrigliamento del tessuto interposto all’interno della sindesmosi e contribuire a facilitare la riduzione. Per aiutare a rilevare la diastasi, inserire una sonda nella sindesmosi (vedere la quarta immagine sopra). Se si può passare una sonda di tre mm o superiore nella sindesmosi, vi è una forte indicazione che il legamento tibiofibolare inferiore anteriore, la sindesmosi e/o il legamento tibiofibolare inferiore posteriore sono feriti.,9 Il chirurgo può utilizzare l’artroscopia per valutare l’articolazione della caviglia e cercare qualsiasi altra patologia, come le lesioni osteocondrali, che possono modificare le opzioni di trattamento e il tempo di recupero previsto.
Oltre alle tecniche di cui sopra, si può imbricare o riparare il legamento tibiofibolare inferiore anteriore se i resti sono intatti. Il chirurgo può anche ricreare il legamento con l’utilizzo di altri tessuti se il legamento tibiofibulare inferiore anteriore è assente.11 Esempi potrebbero includere l’utilizzo di un autotrapianto o l’incorporazione del tendine allotrapianto., Si può eseguire la fusione sindesmotica come procedura di salvataggio se altre opzioni di trattamento falliscono.
La nostra tecnica preferita è un costrutto ibrido che utilizza una vite da 4,5 mm attraverso quattro cortecce e l’implementazione di un dispositivo di ritenzione della sutura per fungere da forza stabilizzatrice dinamica quando rimuoviamo la vite a tre mesi. Mettiamo la fissazione sotto guida artroscopica con ulteriore debridement artroscopico se necessario (vedi quinta immagine sopra).,
Determinazione del ritorno appropriato allo sport per gli atleti con distorsioni della caviglia alte
Se la correzione chirurgica non è giustificata, il trattamento conservativo deve iniziare immediatamente. Si dovrebbe determinare i tempi per il ritorno allo sport in base al dolore e alla capacità funzionale del paziente. Non ci sono linee guida specifiche in letteratura. Nell’esperienza dell’autore senior, la maggior parte dei medici utilizzerà le opinioni e le raccomandazioni del fisioterapista. Inizia lentamente e se non c’è dolore, quindi fai avanzare l’attività del paziente., Se l’atleta ritorna all’attività troppo rapidamente, può sperimentare una diminuzione delle prestazioni e una maggiore probabilità di peggiorare la gravità della lesione o la reinjury.
Se si esegue la correzione chirurgica, il ritorno allo sport dipende dalle procedure eseguite e da eventuali lesioni coesistenti. Se il chirurgo utilizza le viti, il ritorno allo sport può essere ritardato fino alla rimozione della vite, che di solito si verifica due o tre mesi dopo il posizionamento per evitare guasti hardware., In una revisione sistematica che esamina il ritorno allo sport dopo lesioni sindesmotiche alla caviglia, Vancolen e il team hanno notato che il tempo medio per tornare allo sport è stato di 41,7 giorni per il trattamento non chirurgico e 55,2 giorni per il trattamento chirurgico.4
Cosa si deve sapere su possibili sequele con distorsioni della caviglia alta
Se si tenta di cure conservative, il paziente può continuare ad avere limitazioni funzionali a causa della continua instabilità, ossificazione eterotopica e dolore., Ciò può accadere se la sindesmosi è più gravemente danneggiata di quanto originariamente pensato, se ci sono altre lesioni concomitanti o se l’atleta tenta di tornare allo sport troppo rapidamente. Se ciò si verifica, il paziente dovrà probabilmente avere fissazione chirurgica e valutazione per determinare la presenza di altre lesioni come sinovite o lesioni osteocondrali.12
Il trattamento chirurgico può fallire o porre sfide pure. Le complicanze del trattamento chirurgico possono includere infezione, guasto hardware, malreduzione, ossificazione eterotopica e artrite., La malreduzione può causare rigidità o causare ulteriori danni come lesioni osteocondrali, sinovite e artrite. Una scansione TC può aiutare a valutare la malreduzione che, se presente, può richiedere al paziente di sottoporsi a più procedure chirurgiche per rimuovere l’hardware, correggere la malreduzione e affrontare altre lesioni. Se questo non viene corretto, possono verificarsi ulteriori danni con ridotta probabilità di ritorno allo sport.
Per lesioni sia conservativamente che chirurgicamente gestite, la recidiva è una possibile conseguenza di distorsioni della caviglia elevate. Circa 9.,l ‘ 8% delle distorsioni alla caviglia che si verificano sono lesioni ricorrenti.12 In caso di recidiva di lesioni nei giocatori di calcio, la gestione chirurgica sarà probabilmente necessaria con un corso di riabilitazione esteso prima del ritorno allo sport, a seconda del paziente, delle lesioni associate e del trattamento precedente.12
In conclusione
L’obiettivo generale del trattamento per i calciatori che subiscono una distorsione alla caviglia alta è il ritorno allo sport senza limitazioni. Si può raggiungere questo obiettivo attraverso la diagnosi tempestiva e la determinazione della gravità delle lesioni utilizzando valutazioni cliniche e di imaging., Sulla base della stabilità e della gravità della lesione, uno dovrebbe iniziare i metodi conservativi di cura presto in tutti i casi ed assicurare la considerazione chirurgica appropriata per quelli con lesione severa.
La corretta identificazione della lesione è fondamentale nell’atleta. Se si verifica una completa interruzione del legamento e non viene trattata, l’atleta sarà destinato all’artrosi degenerativa della caviglia. Il medico deve eseguire la stabilizzazione anatomica della sindesmosi quando ha identificato la diastasi attraverso la valutazione clinica e l’imaging., Il professionista deve essere consapevole del grado di lesione ed essere in grado di identificare se è necessario un intervento chirurgico.
Il Dr. Stack è residente al terzo anno presso il programma di residenza Highlands-Presbyterian/St. Luke a Denver, Co.
Dr. Ng è un Past President dell’American Board of Foot and Ankle Surgery e Fellowship Director della Rocky Mountain Foot and Ankle Reconstructive Fellowship.
